| Gallgångssten med ikterus/cholangit |
 |
Uppdaterad: 2010-04-28 |
|
|
|
|
|
|
Docent Eric Kullman, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Granskad av: Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
| Försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen: Rekommendation |
|
|
|
| [IKTERUS] [CHOLANGIT] [UPPFÖLJNING] |
|
IKTERUS
|
Ikterus är en vanlig komplikation till gallstenssjukdomen. Av samtliga patienter med ikterus orsakad av gallsten har ca 50 procent ingen tidigare anamnes på gallbesvär.
Ikterus förekommer med eller utan cholangit respektive pankreatit.
Ikterus beror på en ökning av mängden cirkulerande bilirubin vilket ger en gulfärgning av kroppens vävnader. Bilirubinet har särskilt uttalad affinitet till elastin, varför gulfärgningen blir mest tydlig i vävnader med riklig elastisk bindväv såsom ögonvitor och hud. Vid ikterus har patienten oftast en kittfärgad avföring som beror på att gallpigmenten inte kommer ut i tarmen. Eftersom gallpigmenten är vattenlösliga så utsöndras dessa i stället med urinen som därför blir porterfärgad.
Gulfärgningen börjar bli iakttagbar vid ett konjugerat bilirubinvärde på 40 - 50 mikromol/l eller ett okonjugerat bilirubinvärde på 60 - 70 mikromol/l.
|
Differentialdiagnostik
|
I första hand differentieras mellan:
|
- stasikterus ("kirurgisk ikterus")
- hepatocellulär ikterus ("medicinsk ikterus")
|
Stasikterus kan antingen vara intrahepatisk eller extraheptatisk. Om man bortser från den funktionella gallstasen där levercellernas transportmekanismer är skadade (t ex alkohol eller läkemedel), så är den extrahepatiska gallstasen vanligast och är alltid mekanisk. De vanligaste orsakerna är här gallsten följt av tumör (t ex pankreascancer) som engagerar gallvägarna. Gallsten eller tumör som mekaniskt engagerar de intrahepatiska gallvägarna förekommer men är mindre vanligt.
Med en noggrann anamnes och ett väl utfört status kan man som regel differentiera mellan kirurgisk och medicinsk ikterus hos över 50 % av fallen. En fingervisning om vilken typ av ikterus det är får man också av leverstatus och de inbördes relationerna mellan analysresultaten för:
|
- konj/okonj bilirubin
- ALP
- ASAT, ALAT
- PK-INR
- Albumin
- GT
|
Överväg följande differentialdiagnoser:
|
- gallgångssten
- hemolys
- malignitet (lever, pankreas, gallvägar, lymfom eller metastaser i ligamentum hepatoduodenale)
- massiv blodtransfusion
- kronisk pankreatit
- p-piller
- benign striktur (post cholecystektomi)
- primär scleroserande cholangit
- Gilberts syndrom
- hepatit
- hjärtsvikt (högersvikt)
- levercirrhos
- leverabscess
- toxisk leverskada, t ex läkemedel
- led i multipel organsvikt
- resorption av stora hematom
|
Även om leverstatus visar typiska "stasvärden" är det värdefullt med en ultraljudsundersökning av lever, gallvägar och pankreas innan någon mer invasiv åtgärd vidtas. Det ger en uppfattning om det föreligger intra- och/eller extrahepatisk gallstas (dilaterade gallvägar) men ger också värdefull information om gallblåsestatus.
|
Vägledande symtom:
|
- Leverförstoring (leversjukdom)
- Leverencefalopati (levercirros)
- Ascites (levercirros)
- Klåda (stasikterus)
- Feber (cholangit, alkoholhepatit)
- Smärtor (gallsten, akut hepatit, primär scleroserande cholangit)
- Trötthet, viktminskning, diarré (ospecifikt)
- Spiders, telangiektasier, palmarerytem, caput meduse (leversjukdom)
- Courvoisiers tecken (malignitet)
|
Handlägging
|
Om gallvägarna är vidgade vid ultraljudsundersökningen, och den övriga informationen talar för kirurgisk ikterus, är ERCP föstahandsåtgärd, oavsett om patienten tidigare är gallopererad eller ej. Överväg MRCP i tveksamma fall. ERCP bör i möjligaste utsträckning reserveras för terapeutiska åtgärder. Primär kirurgi vid stasikterus torde höra till medicinhistorien.
PK-INR bör vara ≤ 1,5 för att endoskopisk sfinkterotomi (EST) ska utföras säkert.
Ge inj. Konakion 20 mg x 1 i.v i 3 dagar så tidigt som möjligt till patienter med stasikterus där endoskopisk behandling planeras.
Om ERCP visar sten i de djupa gallvägarna blir ca 95 procent av patienterna primärt stenfria efter EST och stenextraktion.
Vid förekomst av intrahepatisk sten och/eller stenos distalt om stenarna kan endoskopisk dilatation, inläggning av nasobiliärt dränage samt ESWL (extracorporeal stötvågslithotripsi) behandling ibland krävas för att uppnå stenfrihet.
Nasobiliärt dränage och ESWL behandling kan ibland också vara ett hjälpmedel vid stora stenar (>15 mm) belägna i hepato-choledochus och där mekanisk lithotripsi ej lyckas, eller vid mindre stenar om det föreligger stor diskrepans mellan stenstorlek och diametern på distala ductus choledochus. Stenfragmentering med hjälp av laser eller elektrohydraulisk lithotripsi är också välfungerande alternativ.
Med hjälp av dessa metoder kan stenfrihet uppnås i upp till 98 procent av fallen.
|
CHOLANGIT
|
Bakgrund
|
Akut cholangit innebär att en infektion i de djupa gallgångarna orsakar en sepsisliknande bild.
Cholangit kan uppstå p g a avflödeshinder vid t ex
|
- gallgångssten
- tumör
- scleroserande cholangit
- papillstenos
- benign stenos/striktur (t ex post-op eller kronisk pankreatit)
|
Symtom
|
Kardinalsymtom vid akut cholangit (Charcot's triad):
|
- slängande feber
- buksmärtor
- ikterus
|
Medikamentell behandling
|
Cirka 90 procent av patienterna svarar, åtminstone i inledningsskedet, på antibiotikabehandling:
Inf. Tazocin 4 g x 3 i.v. (täcker de vanligaste gallvägspatogenerna inkl. enterococcer)
Resterande 10 procent är av den s k suppurativa formen som har ett mer stormigt förlopp.
I det klassiska fallet av suppurativ cholangit förekommer, förutom Charcot's triad, även mental konfusion och septisk chock. Bilden är dock oftast förvillande och endast ett fåtal av fallen uppvisar en komplett symtombild. Obehandlat leder tillståndet i princip alltid till döden.
|
Kirurgisk behandling
|
Kirurgisk behandling av akut cholangit orsakad av gallsten görs med supraduodenal choledocholitektomi samt dränage med T-rör. Om gallblåsan finns kvar utförs samtidigt cholecystektomi.
Vid inkilad sten i ampullområdet kan samtidig duodenotomi och sfinkteroplastik vara nödvändigt för att få gallvägarna stenfria och säkra gallflödet.
Finns multipla konkrement, gallvägsstenos och/eller om stenarna bedöms vara primära gallgångsstenar, kan en biliodigestiv anastomos med choledochoduodenostomi eller hepaticojejunostomi vara indicerad.
Total mortalitet vid kirurgisk behandling av akut cholangit är mellan 10-22 procent.
Vid den suppurativa formen är mortaliteten ca 15 procent vid kirurgi inom 24 timmar efter symtomdebut och ca 50 procent vid kirurgi 24-72 timmar efter symtomdebut.
|
Endoskopisk behandling
|
ERCP med sfinkterotomi och stenextraktion är tveklöst förstahandsmetod. Vid endoskopisk behandling blir ca 95 procent av patienterna primärt stenfria.
Om stenen/stenarna ej går att avlägsna kan man istället temporärt avlasta gallvägarna genom inläggning av en endoprotes eller ett nasobiliärt drän. Det akuta tillståndet kan därmed hävas och man har tid att planera ev. ytterligare åtgärder (se flödesschema nedan). Om endoskopisk avlastning ej är möjlig är temporär avlastning med PTC ett andrahandsalternativ.
Vid tillgång till erfaren ERCP-ist finns det ingen nedre eller övre åldersgräns för terapeutisk ERCP.
|
Uppföljning
|
I regel krävs ingen vidare åtgärd eller uppföljning efter framgångsrik endoskopisk behandling av patientens ikterus och/eller kolangit, även om det finns en kvarvarande gallblåsa innehållande sten. Har en adekvat sfinkterotomi utförts så skall denna tillåta eventuell framtida stenpassage från en stenförande gallblåsa. Endast 10-15 procent av dessa patienter behöver i framtiden cholecystektomeras pga återkommande gallbesvär eller akut cholecystit.
Rutinmässig cholecystektomi rekommenderas ej, men en riskbedömning bör göras och patientens egna preferenser efterfrågas.
Patienten bör informeras om att söka på nytt vid fortsatta besvär.
|
När endoskopisk stenextraktion ej lyckas vid akut cholangit
|
Vid gallgångssten större än 15 mm i diameter, eller då stenens diameter väsentligt överstiger diametern på distala ductus choledochus, kan mekanisk lithotripsi ibland vara nödvändig för att uppnå stenfrihet.
Om detta ej lyckas bör istället ett nasobiliärt drän inläggas för att senare möjliggöra lithotripsi med hjälp av stötvågor (ESWL). Detta kräver att patienten kan acceptera ett nasobiliärt drän samt medverka vid ESWL behandlingen. Andra metoder för stenfragmentering, t ex laser eller elektrohyraulisk lithotripsi, kan användas som alternativ till ESWL om tillgång till detta finns.
Vid hög ålder och om patienten har svårt att medverka, t ex vid demens, kan inläggning av en endoskopisk endoprotes vara ett fullvärdigt alternativ. Även om endoprotesen med tiden "clottar igen" så förhindrar den att stenen "kilar in". Endoprotesens funktion på sikt är således att hålla stenen "på plats", samtidigt som gallan dräneras genom att rinna förbi stenen i kanaler runt själva endoprotesen. Endoprotesen behöver ej bytas rutinmässigt utan endast om patienten på nytt blir ikterisk eller får cholangit. Detta inträffar i mindre än 25 procent av fallen.
|
|
|
ICD-10
Koledokussten med kolangit K80.3
Koledokussten med kolecystit K80.4
Koledokussten utan kolangit eller kolecystit K80.5
Kolangit K83.0
|
Sjukskrivning
Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
|
K80 Gallstenssjukdom
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:486
|
|
 |
