 |
 |
|
|
|
| Behandlingsöversikter |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Platsannonser |
|
|
|
| Tjänster |
|
|
|
| Kurser |
|
|
|
| Nyhetsbrev |
|
|
|
| Information |
|
|
|
| Länkar |
|
|
|
|
|
|
|
|
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.
Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.
Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.
| Kolecystit, akut |
|
Uppdaterad: 2010-05-03 |
|
|
|
|
|
|
Docent Eric Kullman, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Granskad av: Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [BAKGRUND] [SYMTOM] [DIFFERENTIALDIAGNOSER] [BEHANDLING] [PRIMÄR HANDLÄGGNING] |
|
|
|
BAKGRUND
|
Akut kolecystit är den vanligaste akuta komplikationen till gallstenssjukdom. Av alla cholecystektomier utförs 15-20 % p g a akut kolecystit. Drygt 30 % av alla patienter med akut kolecystit har ingen tidigare anamnes på gallstenssjukdom.
Orsaken är i över 90 % av fallen att en eller flera stenar täpper till gallblåsehalsen och hindrar gallans utflöde.
Andra orsaker:
|
- Akalkulös kolecystit
- Mindre än 10 % av alla cholecystiter.
- Högre komplikations- och mortalitetsfrekvens jämfört med gallstensrelaterad akut kolecystit p g a senare diagnos och att patientgruppen oftast är mer belastad av andra medicinska åkommor. Prevalensen gangrän av gallblåsevägg vid diagnos är ca 40%.
- Predisponerande faktorer är nyligen genomgången hjärt-, kärl- eller bukkirurgi, trauma, brännskador och långvarig parenteral nutrition.
- Akut emfysematös kolecystit
- Ovanlig
- Gasbildning i vävnaderna p g a förekomst av Clostridium welchii eller gasproducerande E. coli (kan ge fri gas på röntgen buköversikt).
- Överrepresenterad hos äldre diabetiker med perifer kärlsjukdom.
|
Akut kolecystit är framför allt en klinisk diagnos som skall verifieras med ultraljud.
|
Patogenes
|
Vid stenorsakad kolecystit täpper en eller flera stenar till gallblåsehalsen och hindrar gallans utflöde. En inflammatorisk process initieras med påföljande ödem av gallblåsans slemhinna, ökad slemhinnesekretion och i ett senare skede även bakterieinvasion. Det är sällsynt att bakterier primärt orsakar en akut kolecystit.
Ökat intraluminalt tryck ger upphov till smärta och skadad mukosa med ökad endogen prostataglandinfrisättning, vilket i sin tur aktiverar sekretionen från gallblåsemukosan. En ond cirkel uppkommer med accentuerad sekretion från mukosan och ytterligare ökat intraluminalt tryck.
Cirkeln kan delvis hämmas genom att ge prostaglandinsynteshämmare, t ex indometacin eller diclofenac.
Vid akalkulös kolecystit anses en kemisk retning/inflammation leda till ischemi av gallblåsemukosan. Utlösande faktorer till denna kemiska inflammation är t ex långvarig dehydrering, multipla blodtransfusioner eller gallstas sekundärt till fasta och parenteral nutrition.
|
SYMTOM
|
- Kontinuerlig smärta under höger arcus costalis, eventuellt med utstrålning till höger i ryggen.
- Lokal peritonealretning under höger arcus costalis vid bukpalpation
- Ont vid rörelse och djup inandning
- Feber/subfebril
|
DIFFERENTIALDIAGNOSER
|
- Basal pneumoni
- Hjärtinfarkt
- Högersvikt
- Leverabscess
- Appendicit
- Pyelonefrit
- Pankreatit
- Ulkussjukdom
- Hepatit
- Cholangit
|
BEHANDLING
|
Operation så tidigt som möjligt efter insjuknandet har ur såväl komplikations - som ur sjukvårdsekonomiska hänseende visat sig fördelaktigt.
Konservativ behandling med elektiv cholecystektomi i ett senare skede är ett sämre alternativ. Många insjuknar med nytt skov innan elektiv operation hinner utföras. En avsevärd andel konservativt behandlade patienter måste dessutom ändå opereras akut p g a icke framgångsrik konservativ behandling.
Cholecystektomi p g a akut kolecystit tolereras väl av äldre patienter jämfört med att ha en pågående inflammatorisk process i buken. Någon övre åldergräns för operation finns ej, den enskilde patientens aktuella tillstånd och tidigare sjukhistoria avgör.
|
ASA-klassifikation (American Society of Anesthesiologists)
|
|
Klass 1 | Helt frisk.
Ingen organisk, fysiologisk, biokemisk eller psykiatrisk sjukdom.
|
| Klass 2 | Mild till moderat systemsjukdom.
T ex välreglerad hypertoni, diabetes eller astma.
Även patient med lätt övervikt och/eller rökare.
Patient yngre än 1 år eller äldre än 70 år räknas också till ASA-klass 2.
|
| Klass 3 | Svår systemsjukdom.
T ex angina pectoris, tidigare hjärtinfarkt, dåligt reglerad hypertoni, symtomatisk lungsjukdom eller uttalad övervikt.
|
| Klass 4 | Livshotande systemsjukdom.
T ex instabil angina, lever- o/e njursvikt etc.
|
| Klass 5 | Moribund pat med liten chans till överlevnad.
|
|
|
|
ASA-klass 4-5 utgör en stor operationsrisk och patienterna är i de flesta fall betjänta av konservativ behandling (se nedan).
Om konservativ behandling väljes p g a hög operationsrisk så bör det väljas som enda behandling. Det är således i regel inkonsekvent att för dessa patienter planera för en framtida elektiv galloperation. Gäller dock inte om det finns skäl att förvänta sig att en patients ASA-klass kan komma att förbättras, t ex patient med pågående eller nyligen genomgången hjärtinfarkt (< 3 månader).
Förutom svält och medikamentell behandling bör dessa patienter även i hög utsträckning behandlas med avlastning i form av perkutan transhepatisk eller transabdominell kolecystostomi (se nedan).
Den höga prevalensen av gallblåsegangrän (40 %) vid akalkulös kolecystit talar för en låg tröskel till kolecystektomi. Om konservativ behandling med perkutant dränage initialt föredras bör patienten kolecystektomeras om dennes tillstånd efter detta inte förbättras inom 24-48 timmar. Om man tidigt i sjukdomsförloppet av en akalkulös cholecystit kommer in med perkutant dränage (innan gangrän uppstår) så behöver de flesta ej cholecystektomeras i framtiden.
|
Merparten av alla fall kan framgångsrikt opereras laparoskopiskt. Det förutsätter att operation utförs så tidigt som möjligt efter insjuknandet. Inom 48 timmar efter insjuknandet är chansen störst att man skall möta den "ödematösa fasen" i kolecystitförloppet, vilket i regel betydligt underlättar en laparoskopisk operation. Dessutom har man kunnat påvisa en signifikant ökat komplikationsfrekvens, ff a kardio-pulmonella komplikationer, om operationen utförs mer än 48 timmar efter insjuknandet.
|
PRIMÄR HANDLÄGGNING
|
- Operation helst inom ett dygn efter inkomsten. Diagnosen skall verifieras med ultraljud. I flertalet fall också lungröntgen för att utesluta pneumoni.
- Adekvat uppvätskning och annan preoperativ förberedelse initieras i samband med att patienten läggs in på avdelningen (vid behov i samråd med anestesiläkare).
- Riktlinjer för provtagning inkl blodgruppering, EKG etc gäller som vid elektiv galloperation (se vidare behandlingsöversikt Gallsten).
Vid akut kolecystit bör dock även s-amylas och CRP kontrolleras.
- Trombosprofylax med ett lågmolekylärt anti X-a heparin, t ex inj. Fragmin 2500-5000 E x 1 s.c.
- Flertalet fall behöver ej opereras nattetid. Akut kolecystit skall dock ha en hög prioritet dagtid samt lördagar och helgdagar. Fördröjd operation ökar risken för postoperativa komplikationer samt försämrar möjligheten till ett framgångsrikt laparoskopiskt ingrepp.
- På grund av den höga konverteringsfrekvensen vid fördröjd operation bör patienter som opereras senare än 48 timmar efter insjuknandet i första hand opereras med öppen kolecystektomi. Beroende på kompetensen/vanan hos laparoskopisten är denna gräns förstås tänjbar.
- Om laparoskopisk operatör ej är tillgänglig inom 48 timmar skall patienten opereras med öppen kolecystektomi.
- Tröskeln att konvertera ett laparoskopisk ingrepp skall av samma skäl som vid elektiv operation hållas låg.
- Preoperativ förberedelse innebär, förutom fasta och parenteral vätska, att en prostataglandinhämmare (diklofenak eller indometacin) ges för att dämpa inflammation och smärta, t ex supp. Voltaren, supp. Confortid eller supp. Indomee 50 mg x 3 (Obs! kontraindikationer). Om kontraindikation föreligger (t ex svår hjärt- lever- eller njursvikt) kan opiater övervägas då dessa också har en antisekretorisk inverkan på gallblåsan, t ex supp. Ketogan 1 x 4 eller inj. Ketogan Novum 5 mg x 3-4 i.v/i.m/s.c.
- Antibiotikabehandling bör inledas om temp >38°C. Även om > 90% av de akuta kolecystiterna inte primärt orsakas av bakterier så brukar gallan vara kontaminerad hos de flesta inom loppet av ca 48 timmar.
Alla patienter med akut kolecystit, med eller utan feber, skall dock ges en dos antibiotikaprofylax 1/2 timme före operation (såväl laparoskopisk som öppen), t ex Tazocin 4 g i.v. (täcker de vanligaste gallvägspatogener samt Enterokocker).
- Incidensen koledokussten är något högre vid kirurgi p g a akut kolecystit än vid elektiv kolecystektomi. Förutom vikten av att radiologiskt kartlägga gallgångsanatomin, så är det därför viktigt att med peroperativ kolangiografi utesluta gallgångssten.
- Påvisade gallgångsstenar behandlas enligt samma riktlinjer som stenar upptäckta vid elektiv kolecystektomi (se vidare behandlingsöversikt Gallsten).
|
Visa behandlingsöversikt "Antibiotikaprofylax vid kirurgi"
|
Visa behandlingsöversikt Gallsten
|
KONSERVATIV BEHANDLING, när operation ej planeras
|
- Konservativ behandling som ett alternativ till operation skall i princip endast tillgripas på patienter som bedöms som inoperabla (ASA-klass 4 - 5), eller där patienten p g a demens eller psykisk sjukdom ej förstår eller kan ta ställning till föreslagen kirurgisk behandling, och därmed ej heller kan förväntas medverka till sin egen rehabilitering.
- Fasta och parenteral vätsketillförsel. Behov av fasta mer än 5 dagar är ovanligt, därför räcker det ofta med nutrition och vätska via perifer nål med tillsats av elektrolyter och spårämnen. Kliniskt status avgör när man kan gå över till peroral tillförsel.
- Kontroll av CRP bör ske dagligen, eftersom detta i regel väl avspeglar den inflammatoriska aktiviteten.
- Prostaglandinhämmare (diklofenak eller indometacin), t ex supp. Voltaren, supp. Confortid eller supp. Indomee 50 mg x 3. Obs! kontraindikationer!
Opiater bör i möjligaste mån undvikas pga dess spasmliknande inverkan på gallvägarna. Opiater har dock också en antisekretorisk inverkan på gallblåsan, varför t ex supp. Ketogan 1 x 4 eller inj. Ketogan Novum 5 mg x 3-4 i.v/i.m/s.c kan ges om kontraindikation mot prostaglandinhämmare föreligger.
- Såväl prostaglandinhämmare som morfinanalgetica kan tillfälligt maskera en aggravering av tillståndet, t ex gallperitonit pga gallblåseperforation Därför viktigt med regelbunden kontroll av bukstatus och CRP.
- Antibiotika, t ex inf. Tazocin 4 g x 3 i.v, då gallan brukar "koloniseras" inom loppet av ett par dygn.
- Trombosprofylax ges i form av ett lågmolekylärt anti X-a heparin, t ex inj. Fragmin 2500-5000 E x 1 s.c.
- Vid kraftigt utspänd, eventuellt palpabel gallblåsa, bör en ultraljudsledd perkutan transhepatisk eller transabdominell kolecystostomi anläggas. Denna kan i normalfallet avlägsnas inom 5 dagar. Aspiration och spolning med 20 ml isoton NaCl bör ske 3 ggr per dygn för att förebygga att dränaget "slaggar" igen.
Innan kolecystostomikatetern avlägsnas rekommenderas att man utför en sekundär kolangiografi via denna kateter.
|
FLÖDESSCHEMA VID AKUT KOLECYSTIT
|
|
|
ICD-10
Gallsten med akut kolecystit K80.0
Akut kolecystit K81.0
Annan specificerad kolecystit K81.8
Kolecystit, ospecificerad K81.9
|
Sjukskrivning
Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
K80 Gallstenssjukdom
K81 Gallblåseinflammation
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:485
|
|
 |
|
|
 | | | Läkare | | |  |  | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | ...................... | | | | | |  | | | | Överläkare/ Specialistläkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | | | | | | ST-läkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare till Kvinnokliniken, Smärtenheten, Ögonmottagningen | | Flera tjänster, Lindesbergs lasarett | | | ...................... | | | | | |  | | | | ST-läkare | | Öron-näsa-halskliniken, Centralsjukhuset Kristianstad | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialister i Allmänmedicin | | Mycket gott om hyrläkaruppdrag i hela Sverige, Vårdassistans Läkarbemanning | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Sala Norra Vårdcentral, Sala (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | Överläkare | | Öron-näs-halskliniken, Ängelholms sjukhus | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare i allmänmedicin | | Habo vårdcentral, Jönköping Vårdcentralerna Bra Liv | | | ...................... | | | | | | | | | | Verksamhetschef inom Psykiatrin | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | | | | | | Endokrinolog/ diabetolog | | Diabetes/ endokrinsektionen, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Ekeby Vårdcentral Eskilstuna (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare | | Kvinnokliniken, NU-sjukvården, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läs mer om Capio | | Capio, flera orter | | | ...................... | | | | | |  | | | | Distriktsläkare | | Gamla Stans Vårdcentral, Stockholm | | | ...................... | | | | | |  | | | | Vi söker allmänspecialist till Österlen | | Carema Sjukvård | | | | | Sjuksköterskor | | | | | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | | | Övrigt | | | | | | | | Psykolog | | Psykosvård, Falköping | | | |
| | | | | |
|
| |
|
|
|
 |
