 |
 |
|
|
|
| Behandlingsöversikter |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Platsannonser |
|
|
|
| Tjänster |
|
|
|
| Kurser |
|
|
|
| Nyhetsbrev |
|
|
|
| Information |
|
|
|
| Länkar |
|
|
|
|
|
|
|
|
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.
Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.
Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.
| Temporalisarterit |
|
Uppdaterad: 2010-04-14 |
|
|
|
|
|
|
Med dr Göran Lindahl, Reumatologisektionen/Danderyds Sjukhus
Granskad av: Docent Bengt R. Widgren, Akut och Olycksfallsmottagningen/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [BAKGRUND] [SYMTOM] [KLINISKA FYND] [DIFFERENTIALDIAGNOSER] [UTREDNING] [BEHANDLING] [UPPFÖLJNING] [ÖVRIGT] |
|
BAKGRUND
|
Temporalisarterit (TA) är en inflammatorisk sjukdom hos äldre, vilken ofta drabbar något segment av a. temporalis eller dess grenar med symtombild koncentrerad till tinningen som följd.
Inflammationen kan dock sitta i andra extracerebrala medelstora och stora artärer och ibland även i aortabågens avgående grenar. Symtomen får då en annan lokalisation, exempelvis i bakhuvudet vid engagemang av a. occipitalis eller i tungan om a. lingualis är drabbad. En bättre, mer heltäckande term är således kranialarterit. Utifrån den histopatologiska bilden kan sjukdomen även benämnas jättecellsarterit.
TA förekommer ej hos personer yngre än 50 år och incidensen stiger med ökande ålder.
Temporalisarterit och polymyalgia reumatika (PMR) förekommer ibland tillsammans och det är välkänt att sjukdomarna är associerade med varandra. I den totala TA/PMR-populationen har 38% endast TA-symtom, 45% PMR och 17% en blandad symtomatologi. Orsaken till kopplingen mellan de två sjukdomarna är inte klarlagd.
|
Visa behandlingsöversikt: Polymyalgia reumatika
|
SYMTOM
|
Symtom gemensamma med polymyalgia reumatika:
- Subakut debut av inflammationsbetingade allmänsymtom såsom:
- trötthet
- sjukdomskänsla
- matleda
- viktnedgång
- subfebrilitet
Ibland föregånget av insjuknande i influensaliknande symtom
Vid kranialarterit dessutom ischemibetingade symtom:
|
- Lokaliserad ytlig huvudvärk, av för patienten ”ny” typ. Utbredning beroende på vilket kärlsegment som är engagerat; vanligen tinning, men hjässa, bakhuvud, kind och kring örat kan också förekomma.
- Ömhet i hårbotten
- Tuggclaudicatio
- Ibland synpåverkan
- Aortabågssymtom i 10-15%
|
KLINISKA FYND
|
- Påtaglig ytlig ömhet i skalpen.
- Ibland svullen, knölig, öm a. temporalis eller någon av dess grenar (rr. frontalis s. parietalis), ofta med pulsbortfall i det aktuella kärlet.
- Tuggclaudicatio med eller utan käkläsa vid engagemang av cirkulationen i tuggmuskulaturen.
- Ischemiskt betingad synpåverkan:
- Amaurosis fugax eller dimsyn med synfältsbortfall (a. centralis retinae eller dess grenar).
- Ptos (artärförsörjningen till m. orbicularis oculi).
- Diplopi (artärförsörjningen till ögonmuskulaturen).
- Ofta normalt oftalmoskopifynd.
|
DIFFERENTIALDIAGNOSER
|
|
Diagnos | Utesluts med
|
| Rotsmärta eller referred pain från halsryggspondylos | Kontrollera neurologiskt status i övre extremiterena
|
| Migrän | Anamnes
|
| Artrit eller malocklusion i käkleden | Käkledsstatus, tändernas ocklusionsytor
|
| Spänningshuvudvärk | Anamnes, palpera skulder-nack-muskulaturen, tandimpressioner i tungkanten
|
| Trigeminusneuralgi | Kranialnervstatus
|
| Postherpetisk neuralgi | Herpes zoster i anamnesen
|
| Sjukdom i sinus eller öra | Status, ev röntgen
|
| Intraokulär hypertension/glaukom | Synfält, okulär tryckmätning, ögonbottenstatus
|
| Palpabel arterioskleros i a. temporalis med SR-stegring av annan orsak | Anamnes/status riktat mot alternativa förklaringar till SR-stegring, generell arterioskleros?
|
| Del i generell vaskulit | Anamnes, generellt status. Kutan vaskulit? Nefrit? Positiv ANCA?
|
|
|
|
UTREDNING
|
- Specifikt blodtest saknas
- Anamnes och status enligt ovan, palpera aa. temporales, radiales och auskultera karotiderna. Blodtryck i båda armarna.
- SR (eller CRP). Observera att SR kan vara normal vid debuten för att stiga inom några veckor. 10% av TA-patienterna anges ha normal SR. Vid ett kliniskt återfall har upp till 50% normal SR.
- Biopsi av a. temporalis: preparatet bör vara minst 3½ cm långt och tas från ömmande parti av kärlet, eller där kärlet är pulslöst. Ju kortare biopsi, desto lägre diagnostiskt värde har ett negativt utfall av biopsin.
- B-glukos eller P-glukos för att utesluta diabetes före steroidterapin.
- Lungröntgen med tanke på eventuell genomgången tbc (måste beaktas inför långvarig steroidterapi).
|
I övrigt styrs utredningen av anamnesen.
Analys av autoantikroppar har inget värde om det inte finns klinisk misstanke om SLE eller systemisk vaskulitsjukdom.
Risk för blindhet är störst initialt i förloppet, varför en biopsi ej får fördröja fortsatt handläggning. Eftersträva biopsi samma dag eller senast dagen efter beslut om ingreppet.
|
|
Klinik | Åtgärd
|
| Typiska symtom utan synpåverkan | Snar elektiv biopsi, helst före steroidterapi
|
| Synpåverkan, typiska symtom | Behandla omedelbart, ev elektiv biopsi senare
|
| Vag misstanke inom större SR-utredning | Elektiv biopsi
|
| Atypisk synpåverkan o/e klinik | Akut biopsi
|
|
|
|
Man har diskuterat huruvida steroidterapi påbörjad före biopsi påverkar resultatet. Litteraturen är motsägelsefull på detta område.
Vid typiska symtom och fynd kan patienterna skötas i primärvården. Vid minsta misstanke på synsymtom förorsakade av TA bör patienten remitteras akut till sjukhus.
|
BEHANDLING
|
Glukokortikoider är enda terapi initialt.
Behandlingstraditionen vad gäller doseringen av prednisolon varierar inom landet och vetenskapligt stöd finns för flera olika synsätt. Följ i första hand traditionen på lokal reumatologklinik.
Följande schema kan tjäna som riktmärke:
|
- Med synsymtom
Pulsinfusion Solu-Medrol 500 eller 1000 mg/dygn i.v. i tre dygn, därefter Prednisolon p.o. 60 mg/dag tills symtomfrihet eller i minst en vecka, varefter dygnsdosen successivt sänks i samma takt som nedan under rubriken uttrappning.
Pulsinfusionen ges som endos med 30-60 min infusionstid. Ordinerad mängd Solu-Medrol sättes till 100 ml natriumklorid 9 mg/ml. Puls och blodtryck kontrolleras före, efter halva infusionsmängden och efter avslutad infusion, samt efter ytterligare 1-2 timmar.
- Utan synsymtom
Prednisolon p.o. 30-40 mg/dag i en-dos tills 2 veckor efter symtomfrihet, varefter dygnsdosen successivt sänks i samma takt som nedan under rubriken uttrappning.
|
Om en påtaglig förbättring, men ej symtomfrihet uppnås med initial-dosen, efterhör med patienten om symtomfrihet råder från middagstid över kväll och natt. Öka i så fall inte dygnsdosen, utan omfördela till 2-dos med dosövervikt på morgonen, ungefärlig fördelning 60%+0+40%.
Uttrappning
|
- Minska dygnsdosen med 5 mg varannan - var tredje vecka till 20 mg/dag.
- Minska dygnsdosen med 2,5 mg varannan - var tredje vecka till 10 mg/dag.
- Minska dygnsdosen med 1,25 mg varje månad till 0.
- Förbered patienten på att kliniska återfall kan förekomma - höj då dosen ett steg över den senaste dosen som gav symtomfrihet, och följ därefter utsättningsschemat igen. Vid synsymtom pulsinfusion enligt ovan.
|
Räkna med en behandlingsduration på 1½ - 2½ år innan en framgångsrik avslutning av terapin kan ske.
|
- Under hela behandlingstiden skall dosen hållas minimal och patienten symtomfri.
- Varannandagsdosering av prednisolon är ej lämpligt vid TA.
- Steroidterapi medför alltid risk för agitation, insomnia, nattsvettingar, ”sendrag” och på sikt framför allt osteoporos. Steroidterapi leder även till induktion av diabetes, progress av katarakt och kaputnekros i höften.
- Alla patienter skall erhålla osteoporosprofylax genom rökstopp, uppmuntring till fysisk aktivitet utomhus (solljus). Profylaktisk effekt av tillskott av kalcium och D-vitamin har nyligen ifrågasatts. Osteoporosprofylax med bisfosfonat bör ordineras till alla om kontraindikation ej föreligger.
- Det finns ingen lägsta ofarlig steroiddos för osteoporosutveckling och risk för kotkompression.
- Tveka aldrig att ge mycket höga steroiddoser vid synpåverkan. Visserligen är det tveksamt om synbortfall är reversibelt, men man skyddar förmodligen det andra ögat från ischemiska skador.
|
UPPFÖLJNING
|
Patientens symtom styr kortisondosen. Det är därför viktigt att samma läkare har den kontinuerliga kontakten med patienten för att kunna värdera nyanser i patientens symtombeskrivning. Sträva efter symtomfrihet och minimera steroiddosen successivt. Vid varje dosförändring:
|
- Anamnes avseende recidivsymtom
- Status med radialispulsar bilateralt, blodtryck i båda armarna och auskultation av karotiskärlen
- SR, B-glukos eller P-glukos
|
ÖVRIGT
|
- Om patienten återfår typiska symtom med normal SR, öka steroiddosen. Kortisonmedicinering medför ofta SR under 10 mm. Glöm inte att den aktuella åldersgruppen har normalvärde för SR upp till 30-35 mm. Tillåt alltså SR att nå dessa värden om patienten är symtomfri.
- Om SR stiger över referensnivån hos symtomfri patient, överväg och utred andra orelaterade orsaker till SR-stegring eller ompröva diagnosen.
- Vid för stora dosförändringar uppträder ”steroidutsättnings-pseudoreumatism”, vilket ger PMR-identiska symtom utan att vara tecken på recidiv. Har dosminskningen varit stor, avvakta utan åtgärd någon vecka.
- Steroider har ingen kurativ effekt utan håller inflammationen undertryckt under spontan utläkning, vilket i obehandlade fall sker efter 1,5 - 3 år. Förväntad behandlingstid ligger alltså i detta intervall.
- Ifrågasätt terapin eller diagnosen om steroider krävs mer än 3 år. Remittera dessa fall till reumatolog för bedömning.
- TA har ett fluktuerande naturalförlopp, vilket innebär att recidiv med symtomgenombrott är vanligt om steroiddosen hålls på låg nivå. I denna situaton är SR av ringa nytta, då SR är normal i upp till 50% av fallen med recidiv. Justera dosen till ett steg över den senaste dos som gav symtomfrihet.
- Vanligaste orsakerna till behandlingssvikt är för tidigt försök till avslut av terapin eller för snabb dossänkning.
|
ICD-10
Annan jättecellsarterit M31.6
Jättecellsarterit med polymyalgia rheumatica M31.5
|
Referenser
Salvarani C, Cantini F, Boiardi L, Hunder GG. Polymyalgia rheumatica and giant-cell arteritis. N Engl J Med. 2002 Jul 25;347(4):261-71.
Spiera RF, Spiera H. Therapy for giant cell arteritis: can we do better? Arthritis Rheum. 2006 Oct;54(10):3071-4.
Salvarani C, Cantini F, Hunder GG. Polymyalgia rheumatica and giant-cell arteritis. Lancet. 2008 Jul 19;372(9634):234-45.
Gonzalez-Gay MA, Vazquez-Rodriguez TR, Lopez-Diaz MJ, Miranda-Filloy JA, Gonzalez-Juanatey C, Martin J, Llorca J. Epidemiology of giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica. Arthritis Rheum. 2009 Oct 15;61(10):1454-61.
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:480
|
|
 |
|
|
 | | | Läkare | | |  |  | | | | Överläkare/ Specialistläkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare till Kvinnokliniken, Smärtenheten, Ögonmottagningen | | Flera tjänster, Lindesbergs lasarett | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare | | Kvinnokliniken, NU-sjukvården, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Ekeby Vårdcentral Eskilstuna (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | ...................... | | | | | | | | | | ST-läkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialister i Allmänmedicin | | Mycket gott om hyrläkaruppdrag i hela Sverige, Vårdassistans Läkarbemanning | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läs mer om Capio | | Capio, flera orter | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare i allmänmedicin | | Habo vårdcentral, Jönköping Vårdcentralerna Bra Liv | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Sala Norra Vårdcentral, Sala (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | ST-läkare | | Öron-näsa-halskliniken, Centralsjukhuset Kristianstad | | | ...................... | | | | | |  | | | | Vi söker allmänspecialist till Österlen | | Carema Sjukvård | | | ...................... | | | | | | | | | | Endokrinolog/ diabetolog | | Diabetes/ endokrinsektionen, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Distriktsläkare | | Gamla Stans Vårdcentral, Stockholm | | | ...................... | | | | | | | | | | Verksamhetschef inom Psykiatrin | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Överläkare | | Öron-näs-halskliniken, Ängelholms sjukhus | | | | | Sjuksköterskor | | | | | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | | | Övrigt | | | | | | | | Psykolog | | Psykosvård, Falköping | | | |
| | | | | |
|
| |
|
|
|
 |
