Hepatit E

BAKGRUND
 

Hepatit E är en globalt utbredd virussjukdom. De flesta fall av endemisk hepatit E är subkliniska.

Årligen anmäls 7-15 fall av hepatit E till Smittskyddsinstitutet. De flesta fall orsakas av importsmitta, men endemiska svenska fall förekommer (oftast > 50 år). Så många som 7-9 % av den svenska befolkningen har antikroppar mot hepatit E. Att så få fall av svensk endemisk hepatit diagnostiseras kan bero på att patienter med transaminasstegring av okänd orsak sällan utreds med avseende på hepatit E om de inte varit utomlands.

 

Etiologi

Hepatit E orsakas av hepatit E-virus (HEV); ett icke-höljeförsett RNA-virus, c:a 27-34 nm stort som klassificerats till en egen virusfamilj, hepeviridae. Det finns fyra genotyper av HEV. Den kliniska bilden varierar något beroende på infekterande genotyp. Genotyp 1 och 2 kan endast infektera människa, typ 3 och 4 infekterar både människa och vissa djur (se nedan).

HEV förökas i levern och utsöndras via gallvägarna till tarmen. HEV utsöndras i feces från två veckor innan levertransaminaserna stiger och ikterus utvecklas, upp till tre veckor efter insjuknandet. Under denna tid är man smittsam. Den viremiska fasen pågår också upp till fem veckor, varav två till tre är belägna före ikterusdebuten.


Genotyp 1 och 2

Genotyp 1 och 2 infekterar endast människa och förekommer i Asien, Afrika och Mexiko. I Sverige ses infektion med typ 1 och 2 som importsmitta med resenärer, ofta från Indien eller Pakistan. Omkring två tredjedelar av de i Sverige diagnostiserade fallen av hepatit E är importfall av genotyp 1 från endemiska länder.

Spridning sker främst genom kontaminerat vatten och ger upphov till stora vattenburna utbrott. Bland gravida och barn < 2 år har smitta med genotyp 1 och 2 hög mortalitet, 25-30 %.


Genotyp 3 och 4

Genotyp 3 och 4 kan infektera både människa och djur, t ex gris, vildsvin, hjort, kanin och råtta. Zoonotisk spridning ses.

Genotyp 3 förekommer globalt, typ 4 finns främst i Sydostasien och Japan. Smitta med typ 3 och 4 har låg mortalitet.

 

Smittvägar

Den främsta smittvägen är fekal-oral, oftast från förorenade dricksvattentäkter, födoämnen som är förorenade av fekalier eller från otillräckligt tillagat kött från smittade djur. Person-till-person-smitta via nära kontakt förekommer sällan.

Infektion via smittat livsmedel har inte påvisats i Sverige (men i flera andra länder). Virusstammar från patienter som smittats i Sverige och virus från svenska griskultingar och vildsvin är dock båda av genotyp 3 och liknar varandra. C:a 20 % av de svenska gris- och vildsvinskultingarna och 5-7 % av de vuxna djuren utsöndrar hepatit E-virus.

Hepatit E har även visats smitta via blodtransfusion i bl a Frankrike och England. Denna smittväg har ännu inte undersökts i Sverige, men 1/8 000 svenska bloddonationer har visats vara positiva för HEV RNA.


 

KLINISK BILD
 

Inkubationstiden vid hepatit E är 2-6 veckor. Infektionen är vanligen asymtomatisk. Patienter med underliggande leversjukdom, såsom kronisk hepatit B/C eller alkoholcirrhos, utvecklar oftare klinisk hepatit E med risk för leversvikt.

Hepatit E liknar kliniskt hepatit A med lång tids bilirubinstegring. Levertransaminaserna (ASAT/ALAT) normaliseras oftast inom 4 månader efter ikterusdebut.

Hepatit E läker oftast ut, men har visats leda till kronisk sjukdom hos immunsupprimerade, vilka sällan utvecklar antikroppar mot HEV. Omkring 60 % av hepatit E-smittade organtransplanterade patienter i Frankrike och England har i studier utvecklat kronisk hepatit E, 10 % av dessa utvecklade cirrhos.

HEV-RNA har påvisats i likvor hos både kroniskt och akut infekterade med neurologiska symtombilder, såsom Guillain-Barré, ataxi, encefalit och meningoencefalit. Patienter med hepatit E med neurologiska symtom är sällan ikteriska.


 

DIAGNOSTIK
 

IgM-antikroppar mot HEV kan påvisas upp till 6 mån efter det akuta insjuknandet. IgG-antikroppar bildas någon vecka senare än IgM och kvarstår under flera år. Det är okänt om genomgången infektion resulterar i livslång immunitet mot nyinsjuknande.

HEV RNA kan påvisas i serum upp till 3v efter symtomdebut och i feces ytterligare 2-3v. Omkring 70 % av patienter som har påvisbart anti-HEV IgM och 5 % med endast anti-HEV IgG, har påvisbart HEV-RNA i serum.

Vissa patienter med HEV-infektion, främst kroniskt infekterade, utvecklar inte påvisbara anti-HEV IgM eller IgG. Infektionen kan hos dessa patienter endast diagnostiseras genom påvisande av HEV-RNA i serum eller feces.

Serologisk diagnostik för HEV och påvisande av HEV-RNA utförs på Viruslaboratoriet på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg.


 

BEHANDLING
 

De flesta fall av akut hepatit E självläker och behöver ingen behandling. Någon rekommendation för behandling av hepatit E har ännu inte fastställts. Patienter med fulminant hepatit E har behandlats med ribavirin med gott resultat.

För immunsupprimerade med kronisk hepatit E har i första hand reducering av immunsupprimerande medicinering, om sådan ges, övervägts. Immunsupprimerade patienter som behandlats med ribavirin under tre månader har blivit virusfria.


 

PROFYLAX
 

Det finns idag ett licensierat rekombinant hepatit E-vaccin, HEV239. Vaccinet är utvecklat i Kina och har visats säkert och skyddande. Det är osäkert om detta vaccin kommer att finnas tillgängligt i andra länder.

 

Smittskydd
 

Akuta hepatit E-fall ska enligt smittskyddslagen (SmL) anmälas av den läkare som sköter patienten till:

• SMI
  
• Smittskyddsläkaren

Det är viktigt att genomföra smittspårning runt det akuta fallet för att identifiera hittills okända smittvägar.


 

Referenser

Baylis SA, Gärtner T, Nick S, Ovemyr J, Blümel J. Occurrence of hepatitis E virus RNA in plasma donations from Sweden, Germany and the United States. Vox Sang. 2012 . doi: 10.1111/j.1423-0410.2011.01583.x.

Colson P, Borentai P n, Queyriaux B et al. Pig liver sausage as a source of hepatitis E virus transmission to humans J Infect Dis, 202 (2010), pp. 825–834

Kamar N, Rostaing L, Abravanel F et al. Ribavirin therapy inhibits viral eplication on patients with chronic hepatitis E virus infection Gastroenterology, 139 (2010), pp. 1612–1618

Kamar N, Selves J, Mansuy JM et al. Hepatitis E virus and chronic hepatitis in organ-transplant recipients. N Engl J Med, 358 (2008), pp. 811–817

Norder H, Sundqvist L, Magnusson L, Østergaard Breum S, Löfdahl M, Larsen LE, Hjulsager CK, Magnius L, Böttiger BE, Widén F. Endemic hepatitis E in two Nordic countries. Euro Surveill. 2009 14. pii: 19211.

Olsen B, Axelsson-Olsson D, Thelin A, Weiland O. Unexpected high prevalence of IgG-antibodies to hepatitis E virus in Swedish pig farmers and controls. Scand J Infect Dis. 2006; 38:55-8.

Tei S, Kitajima N, Takahashi K, Mishiro S. Zoonotic transmission of hepatitis E virus from deer to human beings Lancet, 362 (2003), pp. 371–373

Widén F, Sundqvist L, Matyi-Toth A, Metreveli G, Belák S, Hallgren G, Norder H. Molecular epidemiology of hepatitis E virus in humans, pigs and wild boars in Sweden. Epidemiol Infect. 2011 39:361-71.