 |
 |
|
|
|
| Behandlingsöversikter |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Platsannonser |
|
|
|
| Tjänster |
|
|
|
| Kurser |
|
|
|
| Nyhetsbrev |
|
|
|
| Information |
|
|
|
| Länkar |
|
|
|
|
|
|
|
|
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.
Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.
Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.
| Endokardit, infektiös |
|
Uppdaterad: 2008-11-03 |
|
|
|
|
|
|
Docent Lars Olaison, Infektionskliniken/SU/Östra Sjukhuset
Granskad av: Professor emeritus Ragnar Norrby, Infektion/Stockholm
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [BAKGRUND] [ORSAKER] [SYMTOM OCH KLINISKA FYND] [DIFFERENTIALDIAGNOSER] [UTREDNING/PROVTAGNING] [BEHANDLING] |
|
BAKGRUND
|
Infektiös endokardit är en infektion lokaliserad till hjärtklaffar eller i sällsynta fall enbart till hjärtats endokard.
Det krävs en endotelskada (oftast mikroskopisk) kombinerad med bakteremi för att en vegetation skall bildas. I denna för kroppens immunförsvar svåråtkomliga miljö kan infektionen fortleva i månader, med åtföljande emboliseringar till olika organ. Detta kan i sin tur ge upphov till en lång rad kliniska symtom.
I Sverige drabbas årligen cirka 500 personer av endokardit. Medianåldern är 65 år.
Predisponerande faktorer (Sverige):
Hjärtvitium 40%
Klaffprotes 15%
Tidigare endokarditepisod 10%
Intravenöst missbruk 13%
Predisponerande faktor saknas hos cirka 40% av patienterna.
|
ORSAKER
|
- Alfa-streptokocker – cirka 33%
- Staph. aureus – cirka 33%
- Enterokocker – cirka 10%
- Övriga:
Hemolytiska streptokocker grupp A, B, C, F, G
Pneumokocker
Koagulasnegativa stafylokocker
HACEK-gruppen (Haemophilus-arter, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp, Kingella kingae) – små, långsamt växande gramnegativa bakterier.
- Gramnegativa tarmbakterier och svampar påvisas sällan.
|
Staph. aureus, hemolytiska streptokocker och pneumokocker ger upphov till akut endokardit, medan övriga mikroorganismer vanligen orsakar subakut endokardit.
|
SYMTOM OCH KLINISKA FYND
|
- Feber
- Nytillkommet blåsljud – cirka 33% av alla fall. Lika vanligt är ett oförändrat blåsljud. Vid akut endokardit utvecklas inte blåsljud i 20% av fallen.
- Tecken på embolisering – 40% av alla fall. Symtom beroende på drabbat organ; hjärnan drabbas i 20% av alla fall
- Nytillkommen hjärtsvikt – 40% av samtliga fall
- Hudutslag – emboliska och immunologiska förändringar. Typiskt förekommande i nagelbädd, handflata, perifert på extremiteter
- Viktnedgång – vid långvarig subakut endokardit
|
DIFFERENTIALDIAGNOSER
|
- Sepsis
- Progressiv hjärtsvikt
- Cerebral infarkt
- SLE eller annan autoimmun sjukdom med fibrinös klaffvegetation
|
UTREDNING/PROVTAGNING
|
- Anamnes
Tidigare hjärtsjukdom, blåsljud, tandläkarbesök, kateterisering eller annat ingrepp?
Nyligen genomgångna infektioner i luftvägar, urinvägar, hud?
Intravenöst missbruk?
- Blododling
Skall göras på alla riskpatienter med feber > 1 vecka utan säker orsak. Vid endokarditmisstanke är förlängd odlingstid (2 veckor) önskvärd.
Om patienten redan har erhållit antibiotika, är opåverkad och ingen säker vegetation har påvisats, kan man sätta ut antibiotika ett par dagar och därefter ta nya blododlingar.
- Ultraljud hjärta
Transesofagealt ultraljud bör utföras om transthorakalt ultraljud ej ger fynd av vegetation, vid misstänkt protesendokardit samt vid abscessfrågeställning.
- Kemiska parametrar
CRP, Hb, LPK, kreatinin, urinsticka.
- Riktad undersökning mot misstänkt emboliskt nedslag.
|
BEHANDLING
|
Antibiotika
|
A. Innan blododlingsvar föreligger
1. Klinisk misstanke om nativ akut endokardit (Staph. aureus, hemolytiska streptokocker, pneumokocker)
Intravenöst cefuroxim (Zinacef, Cefuroxim) 6-6,75 g dagligen fördelat på 3-4 doser samt aminoglykosid (t ex Nebcina, Garamycin, Netilyn) 1,5 mg/kg x 3.
Dosen aminoglykosid justeras enligt beräknat kreatininclearance och efter serumkoncentration.
Observera att enterokockinfektion ej täcks med denna kombination.
2. Klinisk misstanke om nativ subakut endokardit
Intravenöst bensylpenicillin 12 g dagligen fördelat på 3-4 doser samt aminoglykosid (t ex Nebcina, Garamycin, Netilyn) 1 mg/kg x 3. Dosen aminoglykosid justeras enligt beräknat kreatininclearance och efter serumkoncentration.
3. Klinisk misstanke om protesendokardit
Intravenöst vankomycin (Vancocin, Vancomycin, Vancoscand) 1 g x 2 samt aminoglykosid (t ex Nebcina, Garamycin, Netilyn) 1,5 mg/kg x 3.
Dosen justeras enligt beräknat kreatininclearance och efter serumkoncentration.
|
B. Terapi efter blododlingssvar
Om normal känslighet föreligger mot testade antibiotika kan följande ges:
Alfa-streptokocker
Bensylpenicillin 12 g dagligen fördelat på 3-4 doser intravenöst i 4 veckor.
Under den första veckan tillägg av aminoglykosid (t ex Nebcina, Garamycin, Netilyn) 1 mg/kg x 3.
Avkortad behandlingstid (2 veckor) med bensylpenicillin och aminoglykosid kan övervägas om följande villkor är uppfyllda:
|
- MIC PcG < 0,1 mikrogram/ml.
- Nativ klaff
- Inga kardiovaskulära riskfaktorer (hjärtsvikt, svår aortainsufficiens, abscess, ledningshinder)
- Ingen större emboli med abscessbildning känd
- Vegetationer < 5 mm
- Ingen höggradig resistens mot aminoglykosid
- Bra kliniskt svar inom 1 vecka
|
OBS! Alfa-streptokocker och enterokocker besvaras regelmässigt med I eller R vid resistensbestämning mot aminoglykosider, men god synergistisk effekt vid behandling med bensylpenicillin eller cefalosporin föreligger vanligen. Detta gäller dock ej vid höggradig resistens mot aminoglykosid (MIC >500 mikrogram/ml för gentamicin, tobramycin, netilmicin).
Diskutera med bakteriologiskt laboratorium.
Ceftriaxon (Rocephalin) 2 g x 1 intravenöst kan insättas under senare delen av behandlingstiden istället för bensylpenicillin, för att möjliggöra poliklinisk behandling.
Vid protesinfektion ges alltid minst 4 veckors behandling med tillägg av aminoglykosid i 2 veckor.
Staph. aureus
Ekvacillin 12 g dagligen fördelat på 3-4 doser intravenöst i 4 veckor.
Under den första veckan tillägg av aminoglykosid (t ex Nebcina, Garamycin, Netilyn) 1,5 mg/kg x 3.
Vid protesinfektion ges alltid aminoglykosid i minst 2 veckor. Överväg även rifampicin (T Rimactan 300 mg x 2 i 4 veckor).
T Heracillin 1 g x 3 insättes efter den parenterala behandlingen om extrakardiellt fokus misstänkes.
Enterokocker
Ampicillin 12 g dagligen fördelat på 3-4 doser intravenöst i 4 veckor.
Under de första 2 veckorna tillägg av aminoglykosid (t ex Nebcina, Garamycin, Netilyn) 1 mg/kg x 3.
Vid protesinfektion kan behandlingstiden med aminoglykosid förlängas till 4 veckor.
Negativ odling
Sannolikhetsbedömning av etiologin måste göras. Kombinationsbehandling med två baktericida medel rekommenderas.
Vid penicillin-allergi (ej typ I): I första hand cefuroxim 6-6,75 g dagligen fördelat på 3-4 doser intravenöst istället för penicillin (dock ej effektivt mot enterokocker).
Högersidig endokardit
Isolerad trikuspidalisendokardit drabbar ofta intravenösa missbrukare och orsakas i >80% av fallen av Staph. aureus.
Infektionen kan ge upphov till multipla lungabscesser. Triaden intravenöst missbruk, positiv blododling Staph. aureus, samt multipla lungabscesser skall alltid inge misstanke om högersidig endokardit. Det kliniska förloppet är lindrigare och akut hjärtkirurgi är sällan indicerat.
Ekvacillin 12 g dagligen fördelat på 3-4 doser intravenöst i 4 veckor. Under den första veckan tillägg av aminoglykosid (t ex Nebcina, Garamycin, Netilyn) 1,5 mg/kg x 3. Avkortad behandlingstid i 2 veckor med Ekvacillin och aminoglykosid kan ges i okomplicerade fall.
|
|
Annan medicinsk behandling
|
|
- Diuretika, digitalis, betablockerare och vasodilaterare (hjärtsviktsbehandling) enligt behandlande läkare.
- Endokardit är ingen indikation för antikoagulantiaterapi.
För patient som före endokarditinsjuknande står på antikoagulantia (pga klaffprotes eller annan välmotiverad indikation) fortsätter behandlingen.
Observera att insatt rifampicinbehandling kan kräva ökning av antikoagulantiadosen.
|
Kirurgisk behandling
|
- Progredierande klaffinsufficiens, särskilt i aortaklaffen. Detta är särskilt viktigt att upptäcka i tid vid Staph- aureus-endokardit.
- Abscessbildning.
- Fortsatt feber och klinisk försämring trots 4-5 dagars behandling med antibiotika intravenöst.
- Lossning vid klaffprotes – ökande paravalvulär insufficiens.
- Lösa, stora vegetationer med eller utan manifest embolisering. Speciellt angeläget under de två första behandlingsveckorna.
|
Inför ställningstagande till klaffbyte bör beaktas att insatt mekanisk klaffprotes i regel kräver livslång behandling med antikoagulantia.
|
Kontroller under pågående behandling
|
- Dagligen under första veckan:
Hjärtauskultation, blodtryck x 4.
- Varje vecka:
Hb, CRP, LPK, cellmorfologi, TPK, kreatinin, EKG
- Varannan vecka:
Hjärt-lungröntgen
- Ultraljud hjärta:
Kontrollintervall bestäms i samråd med klinisk fysiolog, kardiolog och ansvarig kliniker.
Vissa patienter (främst vid stafylokockendokardit) kan kräva UCG-kontroll dagligen.
Alla patienter bör genomgå UCG före utskrivning.
Transesofagealt UCG bör göras vid något tillfälle i de flesta fall, och alltid vid protesinfektion och abscessmisstanke.
- Innan behandling avslutas:
Kardiologkonsult v b.
Eventuell tandbehandling.
Profylaxrådgivning.
|
|
Svenska endokarditregistret
|
Svenska endokarditregistret är ett nationellt kvalitetsregister (se Socialstyrelsens hemsida – MARS – Nationella kvalitetsregister //www.sos.se/mars/kvaflik.htm//). Alla fall med utskrivningsdiagnos endokardit (ICD 10 I33.0) bör inrapporteras till detta register. Blanketter och information kan erhållas från registeransvarig:
lars.olaison@medfak.gu.se
|
ICD-10
Akut och subakut infektiös endokardit I33.0
|
Referenser
Infective endocarditis: a diagnostic and therapeutic challenge for the new millenium.
Alestig K, Hogevik H, Olaison L. Scand J Infect Dis 2000; 32: 343-56
Antibiotic treatment of adults with infective endocarditis due to streptococci, enterococci, staphylococci, and HACEK microorganisms. Wilson WR et al. JAMA 1995; 274: 1706-13
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:467
|
|
 |
|
|
 | | | Läkare | | |  |  | | | | ST-läkare | | Öron-näsa-halskliniken, Centralsjukhuset Kristianstad | | | ...................... | | | | | |  | | | | Överläkare/ Specialistläkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare | | Kvinnokliniken, NU-sjukvården, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare i allmänmedicin | | Habo vårdcentral, Jönköping Vårdcentralerna Bra Liv | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Ekeby Vårdcentral Eskilstuna (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | Vi söker allmänspecialist till Österlen | | Carema Sjukvård | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Sala Norra Vårdcentral, Sala (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | | | | | | Verksamhetschef inom Psykiatrin | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | ...................... | | | | | |  | | | | Distriktsläkare | | Gamla Stans Vårdcentral, Stockholm | | | ...................... | | | | | | | | | | Endokrinolog/ diabetolog | | Diabetes/ endokrinsektionen, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare till Kvinnokliniken, Smärtenheten, Ögonmottagningen | | Flera tjänster, Lindesbergs lasarett | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialister i Allmänmedicin | | Mycket gott om hyrläkaruppdrag i hela Sverige, Vårdassistans Läkarbemanning | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läs mer om Capio | | Capio, flera orter | | | ...................... | | | | | | | | | | ST-läkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Överläkare | | Öron-näs-halskliniken, Ängelholms sjukhus | | | | | Sjuksköterskor | | | | | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | | | Övrigt | | | | | | | | Psykolog | | Psykosvård, Falköping | | | |
| | | | | |
|
| |
|
|
|
 |
