| UVI (cystit) hos kvinnor |
 |
Uppdaterad: 2010-04-20 |
|
|
|
|
|
|
Docent Torsten Sandberg, Infektionskliniken/SU/Östra Sjukhuset
Granskad av: Professor emeritus Ragnar Norrby, Infektion/Stockholm
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [BAKGRUND] [PATOGENES] [ETIOLOGI] [AKUT CYSTIT] [DIAGNOSTIK] [DIFFERENTIALDIAGNOSER] [BEHANDLING AV SPORADISK CYSTIT] [UPPFÖLJNING] [RECIDIVERANDE CYSTIT] [RISKFAKTORER] [DIAGNOSTIK] [BEHANDLING ] [UTREDNING] [PROFYLAX] [UPPFÖLJNING] [PYELONEFRIT] |
|
BAKGRUND
|
Traditionellt brukar urinvägsinfektioner (UVI) indelas i
- asymtomatisk bakteriuri (ABU)
- akut cystit
- akut pyelonefrit
För att optimera handläggningen i det enskilda fallet bör alltid en klassifikation av infektionstypen göras. Man bör beakta huruvida infektionen är
- recidiverande
- komplicerad
- vårdrelaterad
Recidiverande UVI definieras som minst 2 infektioner det senaste halvåret eller minst 3 det senaste året.
Vid komplicerad UVI finns strukturella och/eller funktionella avvikelser i urinvägarna som disponerar för bakteriuri. På grund av upprepade antibiotikakurer orsakas recidiverande, komplicerad eller vårdrelaterad UVI ofta av bakterier som är resistenta mot många urinvägsantibiotika.
|
Patogenes
|
Bakterier som orsakar UVI har sitt ursprung i tarmen och koloniserar ibland den vaginala och periuretrala mikrofloran. Via kvinnans korta urinrör kan de sedan lätt ta sig in i de nedre urinvägarna.
Upprepade antibiotikakurer påverkar både tarm- och vaginalfloran. Antibiotikaresistenta uropatogena bakterier selekteras i tarmen och förändringar i den vaginala mikromiljön underlättar för bakterierna att kolonisera det periuretrala området. Risken för negativa ekologiska effekter varierar för olika antibiotika.
|
Etiologi
|
E. coli och S. saprophyticus kallas för primärpatogener eftersom de kan orsaka infektion hos individer som har helt normala urinvägar. De dominerar som orsak till sporadisk okomplicerad cystit hos kvinnor och är i regel känsliga för vanliga urinvägsantibiotika.
Övriga urinvägspatogener kallas för sekundärpatogener. De orsakar ofta recidiverande, komplicerad eller vårdrelaterad UVI och uppvisar högre grad av antibiotikaresistens.
|
Akuta miktionsbesvär i form av sveda, täta urinträngningar och frekventa blåstömningar är en vanlig besöksorsak i primärvården.
Endast hälften av de drabbade söker sjukvård och ca 30% blir symtomfria efter en vecka utan antibiotikabehandling, vilket tyder på att symtomen ofta är spontant övergående.
Hälften av alla kvinnor insjuknar någon gång i akut cystit som kräver antibiotikabehandling och 30% får en ny infektion inom sex månader.
Ungefär 20% av dem som söker för akut cystit har en recidivinfektion.
|
Diagnostik
|
Sporadiska episoder med typiska cystitsymtom hos icke-gravida kvinnor kan behandlas empiriskt utan diagnostisk provtagning (testremsa eller odling på urinen). Vid samtidig förekomst av underlivsklåda eller fluor vaginalis rekommenderas provtagning avseende urogenital infektion (se Differentialdiagnoser) och urinodling.
Urinodling med art- och resistensbestämning görs när risk finns att infektionen orsakas av antibiotikaresistenta bakterier, som vid terapisvikt, vårdrelaterad eller recidiverande cystit eller nylig utlandsvistelse eller sjukhusvård.
Vid urinodling är diagnostisk gräns för primärpatogenerna E. coli och S. saprophyticus 103 per ml och för sekundärpatogener 104 per ml.
|
Differentialdiagnoser
|
- Uretrit orsakad av sexuellt överförbara mikrober (t ex klamydia, gonokocker, herpes simplex och trichomonas)
- Vulvo-vaginit
- Icke-infektiös orsak (t ex atrofiska slemhinnor pga östrogenbrist efter menopaus, lokal avkylning, överdriven underlivshygien)
|
Behandling av sporadisk cystit
|
Vid lindriga till måttliga besvär kan man i samråd med patienten avvakta antibiotikabehandling.
Resistensen hos E. coli mot nitrofurantoin och mecillinam har under de senaste decennierna legat kring 1% medan resistensen mot trimetoprim uppgår till ca 20%. För empirisk behandling rekommenderas därför i första hand nitrofurantoin eller pivmecillinam. Deras andel av förskrivningen bör uppgå till 80%.Kinoloner skall inte användas för behandling av okomplicerad cystit.
Nitrofurantoin kan ges oavsett patientens ålder, men bör undvikas vid njursvikt (kreatinin clearance < 40 mL/min). Kort behandlingstid medför ingen risk för kronisk lungbiverkan.
Trimetoprim ger höga urinkoncentrationer i flera dygn efter sista dosen medan cefadroxil/cefalexin, mecillinam och nitrofurantoin endast utsöndras i urinen kort tid efter avslutad behandling. Trimetoprim kan därför ges under 3 dygn medan övriga preparat bör ges under 5 dygn.
Undvik att ge samma antibiotikum som vid närmast föregående UVI pga risk för resistens mot detta preparat. Denna tumregel gäller om mindre än 3 månader förflutit mellan infektionsepisoderna.
Behandlingstid: 3-5 dygn.
|
|
Antibiotikaalternativ
|
|
Kommentar:
|
- Selexid kan doseras 400 mg x 2 i 3 dygn till kvinnor < 50 år med sporadisk cystit.
|
Uppföljning
|
Efterkontroll är inte nödvändig om patienten blivit besvärsfri.
|
Somliga kvinnor drabbas ibland av tätt recidiverande cystitepisoder. Detta beror på en ökad kolonisering med uropatogena tarmbakterier i den vaginala mikromiljön. Koloniseringen underlättas av störningar i vaginalflorans sammansättning, framför allt genom reduktion av halten laktobaciller.
|
Riskfaktorer
|
- Användning av pessar eller spermiedödande medel reducerar halten laktobaciller i vaginalfloran.
- Ny sexpartner
- Sjunkande östriolnivåer efter menopaus
- Nyligen behandlad för UVI
|
Diagnostik
|
- Nitrit- och granulocytesterastest på urinen
- Urinodling för art- och resistensbestämning. Upprepade antibiotikakurer har en tendens att selektera fram resistenta bakterier.
|
Behandling
|
Som vid sporadisk cystit. Längre antibiotikakurer än 3-5 dygn medför inte bättre resultat och minskar inte heller risken för återfall. Undvik att ge samma preparat som vid närmast föregående UVI.
|
Antibiotikaalternativ
|
|
Utredning
|
- Rutinmässig utredning med urografi, ultraljud eller cystoskopi är inte nödvändig eftersom kvinnor med recidiverande cystit vanligen har normala urinvägar
- Vid upprepade odlingsfynd av stenbildande bakterier, som t ex Proteus, bör utredning alltid initieras på misstanke om infektionskonkrement i urinvägarna
- Gynekologisk undersökning avseende predisponerande orsaker som t ex slemhinneatrofi eller prolaps
- Noggrann miktionsanamnes. Vid tecken på blåsdysfunktion görs en registrering av urinflödesmönstret och mätning av residualurin med ultraljud
|
Profylax
|
- Informera patienten om hur infektionerna uppstår och försök att identifiera eventuella riskfaktorer som kan åtgärdas
- Råd om regelbunden och fullständig blåstömning
- Efter menopaus bör kvinnor erbjudas behandling med östriol (Oestriol Mylan, Oestriol IMI Pharma, Ovesterin) eller östradiol (Vagifem)
- Reinfektionsprofylax med antibiotika i låg dos under 4-6 månader:
- en tablett till natten efter blåstömning eller
- en tablett efter samlag (effekten kvarstår det närmaste dygnet)
- Nitrofurantoin (Furadantin) 50 mg eller trimetoprim (Idotrim, Trimetoprim) 100 mg är väl beprövade preparat. Nitrofurantoin kan ges till kvinnor som är eller planerar att bli gravida.
- Metenaminhippurat (Hiprex) 1 g x 2 rekommenderas inte pga otillräcklig vetenskaplig dokumentation.
- Tranbärsjuice rekommenderas inte pga otillräcklig vetenskaplig dokumentation.
- Tidigt påbörjad självbehandling med lämpligt antibiotikum under några dygn kan fungera bra för en del kvinnor
|
Uppföljning
|
Individuell. Patientkontakt efter avslutad antibiotikaprofylax för att kontrollera resultatet av vidtagna åtgärder.
|
Visa översikt: Pyelonefrit hos kvinnor, akut
|
ICD-10
Urinvägsinfektion, utan angiven lokalisation N39.0
Cystit, ospecificerad N30.9
Akut tubulo-interstitiell nefrit N10.9
|
Sjukskrivning
Länk till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
|
N10 Akut tubulo-interstitiell nefrit
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:451
|
|
 |
