 |
 |
|
|
|
| Behandlingsöversikter |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Platsannonser |
|
|
|
| Tjänster |
|
|
|
| Kurser |
|
|
|
| Nyhetsbrev |
|
|
|
| Information |
|
|
|
| Länkar |
|
|
|
|
|
|
|
|
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.
Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.
Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.
| Enures, sängvätning |
|
Uppdaterad: 2005-10-29 |
|
|
|
|
|
|
Professor Göran Läckgren, Barnurologiska sektionen/Akademiska Barnsjukhuset Uppsala
Docent Tryggve Nevéus, Barnkliniken/Akademiska Barnsjukhuset Uppsala
Granskad av: Professor Otto Westphal, Barnkliniken/Drottning Silvias Barnsjukhus Göteborg
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [BAKGRUND] [ORSAKER] [SYMTOM] [KLINISKA FYND] [DIFFERENTIALDIAGNOSER] [BEHANDLING] |
|
BAKGRUND
|
I dag används termen enures enbart för att beteckna sängvätning (enuresis nocturna), dvs miktion i sängen under sömn hos barn över 5 års ålder.
Urinläckage hos barn dagtid, eller dag och natt, betecknas urininkontinens.
Sängvätning förekommer nästan lika ofta som astma hos skolbarn och hör därför till de vanligaste kroniska hälsoproblemen hos barn. Mellan 5 och 10% av svenska sjuåringar är sängvätare. Prevalensen sjunker sedan gradvis till 0,5%-2% hos i övrigt friska vuxna individer.
Obehandlad sängvätning försvinner spontant hos cirka 15% av patienterna per år. Av obehandlade patienter riskerar ändå 5-10% att behålla sin sängvätning upp i vuxen ålder.
Vid primär enures har barnet inte haft en period med torra nätter överstigande 6 månader. Om barnet varit torrt nattetid under mer än 6 månader och därefter börjat sängväta igen, talar man om sekundär enures.
De flesta sängvätare har monosymtomatisk enures, vilket innebär att sängvätningen är patientens enda symtom med anknytning till de nedre urinvägarna. Det förekommer då inte:
- täta miktioner (frequency, >7 per dag)
- glesa miktioner (3 eller färre per dag)
- häftiga trängningar till miktion (urgency)
- urinläckage dagtid (vilket alltså inte betecknas enures, utan kallas urininkontinens).
Den viktigaste delen i anamnesupptagandet är att fastställa om patienten har symtom från blåsan eller ej, eftersom behandlingen inte är densamma för de två grupperna.
|
ORSAKER
|
Sängvätning orsakas av att blåsan blir full eller kontraheras under sömnen och att detta sker utan att barnet vaknar upp.
|
Sömnen
Orsaken till att barnet inte vaknar är okänd. Sängvätningen kan ske i alla sömnstadier.
Om patienten vaknar av sitt miktionsbehov, går upp ur sängen och tömmer blåsan på toaletten, talar man om nocturi. Detta tillstånd är lika vanligt i skolåldern som enures, vilket talar för att minskningen av den nattliga urinproduktionen samt fullständig hämning av detrusormuskulaturen under sömn är mekanismer som utvecklas långsamt hos upp till 20% av barnpopulationen. Det som skiljer enures och nocturi är alltså om barnet vaknar av sitt miktionsbehov eller ej.
Många enuretiker får gradvis fler torra nätter, spontant eller under behandling, genom att enurestillfällena ersätts av nätter med nocturi.
|
Detrusorkontraktionen under sömnen sker pga någon eller båda av följande faktorer:
1. Nattlig polyuri
Den normalt förekommande sänkningen av urinproduktionen under sömn uteblir, ofta pga otillräcklig insöndring av antidiuretiskt hormon (ADH, vasopressin).
Oavsett vad polyurin beror på är den huvudorsak till enuresen hos knappt 2/3 av sängvätare.
2. Otillräcklig hämning av blåsmuskulaturen (detrusorn)
Eftersom blåsan är en muskelsäck måste dess nervkontroll dämpa muskelaktiviteten så att detrusorn är ordentligt avslappnad.
Den ofullständigt hämmade detrusorn rymmer en mindre volym än den normalt hämmade och därför måste miktion ske vid en mindre volym (än blåsans anatomiska kapacitet).
Bristen på detrusorhämning kan förekomma under hela dygnet och man finner då i anamnesen att barnet har täta miktioner och urgency dagtid.
Den ofullständiga hämningen kan också finnas endast under sömnen och med normal blåsfunktion dagtid. I detta fall kan patienten trots avsaknaden av polyuri ha en monosymtomatisk enures.
Otillräcklig detrusorhämning är huvudorsak till sängvätning hos mer än 1/3 av patienterna.
Notera att kombinationen störd blåsfunktion och förstoppning är mycket vanlig. Mekanismen är sannolikt att vid förstoppning lagras avföring i rectum (som normalt ska vara en "signalplats" - inte en "lagerplats"), som ju är belägen alldeles bakom urinblåsan. Det är därföär viktigt att fråga efter symtom på förstoppning (hård avföring, glesa tarmtömningar, enkopres) hos barn med enures eller inkontinens.
|
Ärftlighet
|
Sängvätning är i flertalet fall ärftligt betingad. Om båda föräldrarna varit sängvätare är risken 75% att barnen också får enures. Om endast den ena föräldern haft enures är risken 44%.
Det finns troligen en mångfald genetiska mekanismer som i varierande grad kan träffa nattlig urinproduktion, blåsfunktion respektive uppvaknande.
|
SYMTOM
|
Det påtagliga symtomet är miktion i sängen. Detta inträffar varje natt, ibland kanske mer än en gång per natt, eller mera sällan, kanske bara en gång per månad i genomsnitt.
Det ligger inte på läkaren att avgöra vilken frekvens av sängvätning som förtjänar att behandlas - patientens reaktion på sin enures är det avgörande.
|
KLINISKA FYND
|
Den sängvätande patienten har med få undantag ett normalt fysikaliskt och biokemiskt status.
Innan behandling startas bör enuresens frekvens kartläggas genom att familjen antecknar antalet våta nätter under en 4-veckorsperiod. Behandlingens effektivitet bedöms nämligen som procentuell reduktion av antalet våta nätter.
|
DIFFERENTIALDIAGNOSER
|
Man finner nytillkommen (således sekundär) enures hos 10% av de barn som insjuknar i diabetes mellitus i 3-7 års ålder.
I gruppen med sekundär enures finns också det fåtal fall som har psykologisk genes, t ex som en regressiv reaktion på en familjekatastrof.
Vid ADHD eller DAMP samt vid mental funktionsrubbning finns en ökad förekomst av sängvätning, vilken kan vara av antingen primär eller sekundär typ.
En annan synnerligen liten, men viktig grupp, är barn med hudtäckt ryggmärgsmissbildning (ockult spinal dysrafism) eller med medfödd obstruktion av uretra, typ uretravalvel hos pojkar. Det är därför viktigt att se på barnets rygg, ben och fötter för att utesluta hudförändringar i medellinjen lumbosacralt respektive asymmetri i muskulaturen, t ex olikstora klinkor. Vidare, att fråga om pojken synes ha en normal stråle när han kissar eller om den förefaller svag.
Båda dessa grupper kan undantagsvis debutera med enures som enda symtom.
|
BEHANDLING
|
Varför behandla?
Modern forskning har visat att självkänslan minskar signifikant hos många (men inte alla) barn med enures. Efter framgångsrik behandling sover barnen torrt och deras självkänsla normaliseras.
Vid vilken ålder är det lämpligt att starta behandlingen?
Svaret är enkelt: då barnet börjar uppleva sängvätningen som ett problem och själv vill bli behandlat, vilket vanligen sker mellan 6 och 7 års ålder.
Man kan inte alltid räkna med att barnet spontant förklarar att det vill bli av med sängvätningen. Föräldrarna – eller doktorn! - bör därför tala med sängvätaren senast då han/hon är mellan 6 och 7 år gammal, berätta att det finns behandling att få, och fråga om barnet vill börja behandlas.
|
Det första steget
|
- Behandlingen startar redan vid det anamnestiska samtalet, då sängvätaren (som ofta är frustrerad över sin enures och besviken på sig själv) måste få optimistiska besked av doktorn: - ”Du kommer att bli helt bra – men det kan ta tid så du måste ha lite tålamod”.
- Vidare skall både barn och föräldrar informeras om att ”kroppen gillar regelbundna vanor”, dvs att man bör äta, dricka och kissa regelbundet under de vakna timmarna.
- Barnet får inte dricka alltför mycket under kvällen; tillräckligt för att kunna lägga sig otörstig, men inte stora mängder för att det är gott med läsk.
- Uttalad vätskerestriktion på eftermiddag-kvällstid är inte effektivt som enuresbehandling och rekommenderas därför inte. Däremot är det ofta bra att be barnet dricka extra vätska till frukost och lunch; då blir det inte så törstigt till kvällen.
- Att ta upp det sovande barnet för att kissa då föräldrarna själva lägger sig ger inte heller någon positiv effekt på enuresen. Det kan dock resultera i att barnet sover torrt resten av natten och därför kan glädja sig åt en torr säng på morgonen.
- Det är barnet själv, inte föräldrarna, som ska bestämma om blöja eller lakansskydd ska användas. De flesta sängvätande barn vill slippa blöja.
|
Det andra steget
|
- Innefattar behandling av ev förstoppning och ev överaktiv blåsa. Om inga tecken på något av detta föreligger går man direkt till steg tre.
- Sedan regelbunden tarmtömning kommit igång med hjälp av sedvanlig terapi, behandlas den överaktiva blåsan med ett enkelt men synnerligen effektivt uroterapeutiskt hjälpmedel, miktionslistan.
På ett vanligt papper antecknar man bestämda tidpunkter då miktion skall ske, med cirka 2 timmars mellanrum, oavsett om barnet känner miktionsbehov vid denna tidpunkt eller ej. Tidpunkterna bestäms med hänsyn till barnets och familjens vanliga tidsrutiner under dagen.
Normalt sett kan en 6-7-åring inte starta en miktion utan att känna miktionsbehov, men med lite träning och uppmuntran kan han eller hon lära sig detta.
- Då barnet en gång lyckats kissa utan att känna ett behov dessförinnan, upplever barnet ett påtagligt aha-fenomen: "Jag kan själv bestämma över min blåsa!"
- På ännu inte uppklarat sätt leder detta till att även den subcorticala, omedvetna blåskontrollen förstärks, vilket bl a medför en förbättrad dämpning av blåsmuskelaktiviteten.
|
Det tredje steget - specifik terapi mot enures
|
Den specifika enuresbehandlingen står på två starka ben:
alarmbehandling (hjälper barnet vakna, och ökar blåskapaciteten i en del fall) respektive antidiuretisk medikation (desmopressin, Minirin).
De båda behandlingsalternativen är inget antingen-eller, utan används i praktisk enuresbehandling ofta som både-och (antingen samtidigt eller den ena omväxlande med den andra).
Antidiuretika hjälper, av förklarliga skäl, bara de barn som har nattlig polyuri som orsak till sin nattväta, medan enureslarmet kan hjälpa både barn med nattlig polyuri och dem med nattlig detrusoröveraktivitet. Det som avgör om larmet ska hjälpa eller inte är snarare i första hand familjens motivation och i andra hand hur svårt det är för barnet att vakna. Vi rekommenderar att man presenterar de båda behandlingsalternativen för familjen och låter dem själva välja vad man vill börja med.
Vad gäller desmopressin (Minirin) ligger tonvikten vid att barnet inte får dricka något alls från en timma innan medicinen tas t o m 8 timmar efter intagandet (för att undvika den enda signifikanta biverkningen hos desmopressin - utspädning av ECV med hyponatremi, vilket kan leda till hjärnödem med kramper och medvetslöshet).
Cirka 2% av Minirin-behandlade barn får magvärk eller huvudvärk. Besvären försvinner då medicinen utsättes.
Vad gäller alarmbehandling poängteras att denna kräver aktiv medverkan från föräldrarna, särskilt under de första veckorna. Den ena föräldern kan behöva sova i barnets rum och hjälpa till att väcka barnet då alarmet ljuder.
När barnet och föräldrarna väljer behandlingsmetod, bör de samtycka till att byta till den andra metoden (t ex från alarm till Minirin) efter viss tid om den valda behandlingen inte har givit tillfredställande effekt.
Familjen väljer att starta med alarm
Den fuktkänsliga sensorn kan vara en större matta i barnets säng, eller en mindre sensor att bära i pyjamasbyxorna eller trosorna. Metoderna ger likartade resultat, men tendensen är att man alltmer går över till de kroppsburna alarmen.
När det rör sig om en pojke som kissar i sängen liggande på rygg, ger det kroppsburna alarmet signal betydligt tidigare än med enuresmatta.
Särskilt bekvämt för barnet är det trådlösa kroppsburna alarmet (Enurad).
Alarmet bör initialt användas i minst 6 veckor. Om antalet våta nätter reducerats med minst 50% bör alarmbehandlingen fortsätta. Den kan avslutas då man registrerat 14 torra nätter i följd. Man kan räkna med återfall i cirka 30% som då oftast svarar bra en på förnyad period med alarm.
Om antalet våta nätter inte reduceras med minst 50% under de första 6 - 16 veckorna - byt till desmopressin (Minirin).
Familjen väljer att starta med desmopressin (Minirin)
Medicinen kan ges antingen i en initialt hög dos (40 µg nässpray alternativt 0,4 mg peroralt) som successivt trappas ner, eller omvänt i en initialt låg dos (10 µg spray eller 0,1 mg peroralt) som därefter ökas stegvis till kliniskt svar (reduktion med minst 50% av antalet våta nätter). Dock högst till 40 µg resp 0,4 mg enligt ovan.
Det är lämpligt att starta med en provförpackning. Om det inte har blivit någon som helst effekt på ca 14 dagars behandling med full dos är det ingen idé att fortsätta med medicinen. Om den fungerar bra och familjen är nöjd kan behandlingen fortsätta under lång tid.
Behandlingsfritt intervall på 1-2 veckor bör skjutas in var tredje månad för att undvika fortsatt medicinering av ett barn som blivit torrt.
En del familjer väljer att bara ge medicinen inför "viktiga nätter" i stället för kontinuerligt. Detta är förstås inte fel, så länge det är acceptabelt för barnet.
Om behandlingen inte fungerar rekommenderas byte till alarm.
I de fall singelbehandling med alarm och medicin inte ger tillfredställande resultat kan man överväga att ge medicin och alarm samtidigt under minst 6 veckor, gärna längre.
I de fall där inte heller kombinationsbehandlingen ger tillfredställande effekt adderas detrusordämpande medicin. Tidigare har man vanligen använt oxibutynin (Ditropan) i dosen 5 mg på kvällen, ev 5 mg 2 ggr dagligen p.o. Man bör nu föredra den nyare medicinen tolterodin (Detrusitol) som har samma effekt på blåsan men en gynnsammare biverkningsprofil med färre anticholinerga biverkningar. Doseringen här är 2 mg på kvällen, alternativt 1 mg 2 ggr dagligen p.o (eller till barn över 10 års ålder 2 mg 2 ggr dagligen p.o). Observera dock följande:
1) antikolinergika är (ännu) inte en evidensbaserad behandling vid enures
2) risken för utvecklande av förstoppning (och därmed försämrad behandlingseffekt) under behandlingen är inte obefintlig
3) vid behandling morgon och kväll måste först residualurin uteslutas/behandlas eftersom det annars finns risk för urinvägsinfektioner
4) Tolterodin är ännu inte godkänt för barn
Av detta följer att antikolinergikabehandling tills vidare bör handhas av läkare med ett specialintresse för barns blåsfunktionsrubbningar. Barn som har en partiell effekt av behandling med antikolinergika kan ofta bli helt torra om desmopressin i normal dosering adderas.
Imipramin (Tofranil) har tidigare använts mycket för behandling av enures, och är en av de tre evidensbaserade behandlingarna (de andra är larmet och desmopressin), men man är idag överens att reservera drogen endast för extremt terapiresistenta fall pga att den är kardiotoxisk vid överdosering eller om den ges till barn med långt QT-syndrom. EKG bör på vida indikationer göras innan man startar imipramin-behandling och behandlingen bör självfallet skötas av specialister på området.
|
UPPFÖLJNING/FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE
|
Generellt om enuresbehandling
Behandla till dess barnet kan sova torrt varje natt (fast sällsynta våta nätter kan behöva accepteras utan att räknas som äkta recidiv; t ex om barnet är febrigt eller har lagt sig ovanligt sent en kväll).
Inte förrän barnet sovit torrt 2 år i sträck (dock med sällsynta våta nätter, se ovan) kan man tala om permanent bot av sängvätningen.
Rätt behandling är ofta att omväxla mellan den ena och den andra metoden. Naturligtvis blir barnen ibland trötta på behandling och kan behöva en ”time out” på någon-några månader.
Låt dock alltid barnet möta en optimistisk attityd: ”Du kommer att bli torr!”
|
Terapiresistens
Undantagsvis beror sängvätning på:
|
- Missbildning (i centrala nervsystemet eller urinvägarna)
- Sjukdom (t ex central eller nefrogen diabetes insipidus, diabetes mellitus)
- Psykisk eller psykosocial problematik
|
Om därför behandling enligt ovan i mer än 1 år inte alls ger bestående effekt, bör barnet remitteras till specialist. Oftast har dock inte heller de terapiresistenta barnen annan bakomliggande patogenes än övriga nattvätare. Ett års behandling utan framgång är ändå ett gott skäl att koppla in en specialist för behandlingsförsök med tredje- och fjärdehandsterapier.
Enuresintresserad allmänpediatriker, barnurolog eller barnneurolog kan vara lämpliga remissadressater.
Om barnet under behandlingens gång förefaller bli mer oroligt, kanske deprimerat, kan en kontakt med BUP vara motiverad.
|
ICD-10
Icke organisk enures F98.0
Enures, primär, icke organisk F98.0A
Enures, sekundär, icke organisk F98.0B
Enures, psykogen F98.0C
Annan specificerad icke organisk enures F98.0W
|
REFERENSER
|
Wille, Hjälmås (red.): Sängvätning och annan urininkontinens hos barn. Studentlitteratur 1997.
Nevéus T, Läckgren G, Tuvemo T, Hetta J, Hjälmås K, Stenberg A. Enuresis – background and treatment. Scand J Urol Nephrol (2000): 202 (Suppl 206); 1-44.
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:436
|
|
 |
|
|
 | | | Läkare | | |  |  | | | | Överläkare/ Specialistläkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Sala Norra Vårdcentral, Sala (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | Överläkare | | Öron-näs-halskliniken, Ängelholms sjukhus | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare till Kvinnokliniken, Smärtenheten, Ögonmottagningen | | Flera tjänster, Lindesbergs lasarett | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialister i Allmänmedicin | | Mycket gott om hyrläkaruppdrag i hela Sverige, Vårdassistans Läkarbemanning | | | ...................... | | | | | |  | | | | Distriktsläkare | | Gamla Stans Vårdcentral, Stockholm | | | ...................... | | | | | |  | | | | Vi söker allmänspecialist till Österlen | | Carema Sjukvård | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Ekeby Vårdcentral Eskilstuna (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | ST-läkare | | Öron-näsa-halskliniken, Centralsjukhuset Kristianstad | | | ...................... | | | | | | | | | | Endokrinolog/ diabetolog | | Diabetes/ endokrinsektionen, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan | | | ...................... | | | | | | | | | | Verksamhetschef inom Psykiatrin | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | | | | | | ST-läkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läs mer om Capio | | Capio, flera orter | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare | | Kvinnokliniken, NU-sjukvården, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare i allmänmedicin | | Habo vårdcentral, Jönköping Vårdcentralerna Bra Liv | | | | | Sjuksköterskor | | | | | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | | | Övrigt | | | | | | | | Psykolog | | Psykosvård, Falköping | | | |
| | | | | |
|
| |
|
|
|
 |
