 |
 |
|
|
|
| Behandlingsöversikter |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Platsannonser |
|
|
|
| Tjänster |
|
|
|
| Kurser |
|
|
|
| Nyhetsbrev |
|
|
|
| Information |
|
|
|
| Länkar |
|
|
|
|
|
|
|
|
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.
Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.
Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.
| Hyperkolesterolemi |
|
Uppdaterad: 2010-05-20 |
|
|
|
|
|
|
Professor Olov Wiklund, Avdelningen för Molekylär och Klinisk Medicin/Sahlgrenska Akademin vid Göteborgs Universitet
Granskad av: Chefsläkare Helen von Sydow, Primärvården/Göteborg
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [BAKGRUND] [ORSAKER] [SYMTOM OCH KLINISKA FYND] [DIFFERENTIALDIAGNOSER] [UTREDNING/PROVTAGNING] [BEHANDLING] [UPPFÖLJNING] |
|
|
|
BAKGRUND
|
Ateroskleros är en dominerande orsak till hjärt-kärlsjukdom. Höga nivåer av kolesterol i plasma utgör den bäst dokumenterade och kartlagda riskfaktorn för aterosklerosrelaterade sjukdomar.
Kolesterol transporteras i blodet i partiklar uppbyggda av lipider och protein, lipoproteiner. Huvuddelen av kolesterol i plasma transporteras i den klass av lipoproteiner som benämnes Low Density Lipoproteiner (LDL, ”det onda” kolesterolet). Proteindelen av LDL utgöres av apolipoprotein B (apoB). Höga nivåer av LDL (eller apoB) är associerat med ökad risk för ateroskleros, medan en hög nivå kolesterol som transporteras i High Density Liporoteiner (HDL, ”det goda” kolesterolet) är associerat med mindre risk.
Vid hyperkolesterolemi föreligger förhöjda nivåer av kolesterol i plasma, vilket nästan alltid är orsakat av höga nivåer av LDL. Kolesterolvärdena varierar med åldern. Nedan diskuteras förhållanden hos vuxna.
I 2005 års rekommendationer från Läkemedelsverket om behandling av hyperlipidemi, och i de Europesika rekommendationerna från 2007, definieras önskvärd kolesterolnivå som < 5,0 mmol/L och LDL < 3,0 mmol/L. Vid hög risk för död i kardiovaskulär sjukdom är önskvärd nivå < 4,5 mmol/L för serumkolesterol och < 2,5 för LDL. För yngre högriskpatienter rekommenderas ofta målvärde < 2,0 mmol/l.
Behandlingsindikationerna vid hyperkolesterolemi skiljer sig ej mellan män och kvinnor.
|
Orsaker
|
Orsaken till hyperkolesterolemi är komplex och omfattar såväl genetiska (t ex familjär hyperkolesterolemi) som omgivningsfaktorer.
Hyperkolesterolemi ses också vid andra sjukdomstillstånd såsom hypotyreos, leversjukdom och njursjukdom.
Metabola rubbningar är dock oftare förenade med en kombinerad hyperlipidemi med förhöjda nivåer av både kolesterol och triglycerider.
|
SYMTOM och KLINISKA FYND
|
Symtom
|
- Hyperkolesterolemin som sådan ger sällan några symtom.
- Vid uttalad hyperkolesterolemi sker inlagring av kolesterol i senor och hud vilket manifesterar sig som senxantom och xantelasma.
- I övrigt manifesterar sig hyperkolesterolemi framför allt i form av aterosklerosrelaterade sjukdomar såsom hjärtinfarkt, angina pectoris och claudicatio intermittens.
|
Kliniska fynd
|
Xantom förekommer framför allt på hälsenor och fingrarnas sträcksenor på handryggen.
Hyperkolesterolemi upptäcks vanligen vid ”hälsoundersökning” eller hos patienter som redan har kliniskt manifest ateroskleros. Sjukdomen kan också upptäckas vid undersökning av släktingar till patienter med tidigt debuterande kranskärlssjukdom.
|
DIFFERENTIALDIAGNOSER
|
Differentialdiagnostiken avser framför allt att utesluta annan bakomliggande sjukdom såsom hypotyreos, diabetes, leversjukdom eller njursjukdom.
|
UTREDNING/PROVTAGNING
|
- För att karakterisera hyperlipidemin bör följande prover analyseras fastande: S-kolesterol, S-triglycerider, S-HDL.
- Innan beslut om behandling bör serumlipider kontrolleras minst en gång.
LDL kan beräknas med formeln: LDL-kolesterol = Totalkolesterol (mmol/L) – HDL-kolesterol (mmol/L) – 0,45 x S-triglycerider (mmol/L).
(Denna formel gäller ej om triglycerider > 4,5 mmol/L). Metoder finns också för direkt bestämning av LDL, vilket rekommenderas.
- Flera studier talar för att analys av proteinkomponenterna i LDL respektive HDL, apoB och apoAI kan tillföra information om risken att utveckla aterosklerotisk sjukdom. I synnerhet kvoten mellan apoB/apoAI har framhållits. Önskvärda nivåer för denna kvot är för män < 0,8, för kvinnor < 0,7. För att styra behandling kan apoB användas som ett alternativ till LDL (apoAI och apoB kräver ej fastande provtagning). Målnivå för apoB har i riktlinjer angivits till 0,9 mg/ml.
- För att utesluta annan bakomliggande sjukdom analyseras: S-kreatinin, ALAT, GT, B-glukos samt TSH.
- Övriga riskfaktorer bör kartläggas: tobaksrökning, högt blodtryck.
- Bedöm patientens globala risk, gärna med hjälp av tillgängliga riskalgoritmer (se referenser).
|
BEHANDLING
|
- Sekundärprevention
Patienter med kliniskt manifest ateroskleros bör behandlas aktivt. Behandling bör insättas vid kolesterol över 4,5 och LDL över 2,5. Behandlingsmålet bör vara att nå värden under dessa nivåer.
Många rekommenderar idag även lägre målvärden för högriskpatienter (kolesterol < 4,0 och LDL < 2,0 mmol/L).
Vid sekundärprevention krävs oftast behandling med läkemedel, i första hand statiner.
- Primärprevention
Patienter med stor risk för hjärt-kärlsjukdom bör behandlas aktivt vid samma kolesterolnivåer som vid sekundärprevention. Hit hör patienter med diabetes, flera andra riskfaktorer eller uttalad ärftlighet. För att bedöma indikationen för behandling bör en sammanvägning av den totala risken göras.
I de europeiska riktlinjerna rekommenderas behandling om risken för kardiovaskulär död överstiger 5% under de kommande tio åren. Dessutom rekommenderas primärpreventiv behandling vid kolesterol > 8 mmol/L (LDL över 6 mmol/L) och vid diabetes typ 2. Riktlinjer och tabeller för värdering av risk finns publicerade (Conroy et al 2003, De Backer et al 2003). Ett risknomogram anpassat för svenska förhållanden har också tagits fram (Wilhelmsen et al 2004).
|
Icke farmakologisk behandling
|
I första hand avses här kost. Dessutom bör andra riskfaktorer reduceras genom viktreduktion, motion och tobaksstopp samt behandling av högt blodtryck.
Riktlinjer för kostråden bör vara:
Mera: Grönsaker och rotfrukter, frukt och bär. Bröd (gärna fiberrikt), pasta, risgryn. Mjukt och flytande matfett. Fisk och magert kött.
Mindre: Fet ost, grädde, feta desserter. Hårda matfetter som smör och margarin. Feta kött- och charkuteriprodukter. Snacks, kaffebröd, socker, godis.
|
Farmakologisk behandling
|
Förstahandsmedel vid hyperkolesterolemi är statinerna. Övriga läkemedel som kan bli aktuella är fibrater, resiner, nikotinsyrapreparat och kolesterolabsorptionshämmare.
1. Statiner
Statinerna har en väldokumenterad effekt på risken för kardiovaskulär sjukdom i såväl primär- som sekundärprevention. I de flesta fall ligger den relativa riskreduktionen på omkring 30%. S-kolesterolnivån kan reduceras med 25-45% och S-LDL nivån med upp till 60%. Vid normala S-triglycerider reduceras nivån med 10-20%, men vid höga S-triglycerider kan reduktionen vara upp till 40%. S-HDL stiger vanligen 5-10%.
Fem olika statiner finns registrerade i Sverige. Alla har i princip samma verkningsmekanism, men skiljer sig åt vad gäller dokumentation i kliniska studier. Graden kolesterolreduktion varierar vid de rekommenderade doserna för de olika preparaten. Pravastatin (Pravachol), simvastatin (Zocord), rosuvastatin (Crestor) och atorvastatin (Lipitor) har alla god dokumentation på morbiditet och mortalitet. Med rekommenderad högsta dos har rosuvastatin den mest uttalade LDL-kolesterolsänkande effekten, följd av atorvastatin.
Doseringen bör ske med successivt stigande doser och anpassas efter S-kolesterolnivån. Full effekt efter dosjustering ses efter 2 veckor. Vanliga biverkningar innefattar gastrointestinala besvär, såsom förstoppning och buksmärtor, samt dosberoende transaminasstegring, vilket förekommer hos någon procent. I regel skall transaminaser kontrolleras i samband med lipidkontroll. Uttalad transaminasstegring skall föranleda utsättning av preparatet, medan marginell ökning bör följas med en ny provtagning. Exempel på ovanligare biverkningar är muskelsmärta och muskelsvaghet, ibland med S-CK stegring. Enstaka fall av rabdomyolys har rapporterats.
|
|
Kontrollera ASAT och ALAT efter tre månader, därefter vid högre dos av statin var 6:e månad. Tag S-CK vid muskelvärk eller muskelsvaghet.
|
2. Resiner
Resiner, gallsyrabindare, används idag sällan som monoterapi. Dessa preparat blir framför allt aktuella i fall av svår hyperkolesterolemi där statiner har otillräcklig effekt.
Resiner sänker totalkolesterol med upp till 20% och har additiv effekt vid kombination med statin.
Aktuella preparat är kolestyramin (Questran, omfattas ej av läkemedelsförmånen), colestipol (Lestid) och kolesevelam (Cholestagel, omfattas av läkemedelsförmånen för patienter med familjer hyperkolesterolemi, med viss begränsning).
Framför allt ses gastrointestinala biverkningar med förstoppning och illamående.
|
3. Fibrater
Fibrater har en viss dokumenterad effekt på risk för kardiovaskulär sjuklighet, men ej lika dokumenterad effekt på totalmortalitet som statiner.
Fibrater har fr a effekt på S-triglycerider, där nivån reduceras 40-50%. Fibrater har också den bästa effekten av tillgängliga läkemedel på S-HDL nivån, som kan höjas med 10-25%. Effekten på LDL-kolesterol är liten i jämförelse med statiner.
Biverkningar är likartade mellan olika fibrater. Vanligast är huvudvärk och gastrointestinala besvär såsom illamående, buksmärtor och diarré. Dessutom föreligger ökad risk för gallstenssjukdom. Förhöjda transaminaser kan förekomma, liksom i sällsynta fall muskelsmärtor. Dosökningen bör ske successivt för att i första hand minska risken för gastrointestinala besvär. I många fall är dessa besvär övergående.
|
|
Följ ASAT, ALAT i samband med lipidkontroll och tag S-CK vid muskelvärk eller svaghet.
OBS! Ökad risk för muskelbiverkningar föreligger vid kombination av fibrat och statin.
|
4. Nikotinsyrapreparat
Dessa preparat sänker S-triglyceriderna med upp till 80%. LDL-kolesterolet sjunker med 20-30% och HDL striger med upp till 20%. Nikotinsyra har också visats begränsa risken för kardiovaskulär sjukdom.
Användningen har begränsats av biverkningar. Särskilt flush är besvärande och ofta intolerabel. Andra biverkningar utgörs av hudsymtom (klåda, hyperkeratos), nedsatt glukostolerans, gikt och leverpåverkan. Transaminaser bör följas. Viss ökad risk för muskelbiverkan finns vid kombination med statin.
Besväret med flush har minskats betydligt med en slow-release beredning (Niaspan). Indikationen för Niaspan anges som tillägg till statin i första hand vid kombinerad hyperlipidemi och i synnerhet vid lågt HDL. Dokumentation avseende effekt på mortalitet och morbiditet saknas dock för denna kombinationsbehandling.
För att minska besvären med flush har nikotinsyra kombinerats med en prostaglandin-D2-receptorhämmare (laropripant) i läkemedlet Tredaptive. Besvären av flush reduceras men elimineras ej. Kliniska erfarenheten av medlet är fortfarande begränsad. Både Niaspan och Tredaptive är avsett som tillägg till statin när otillräcklig effekt erhålles.
Aktuella preparat är Niaspan och Tredaptive. Båda ges i stigande dos enligt doseringsschema (se FASS).
5. Kolesterolabsorptionshämmare
En kolesterolabsorptionshämmare, ezetimib (Ezetrol), är registrerat för behandling av hyperkolesterolemi.
Medlet hämmar selektivt upptaget av kolesterol i tarmen och har som enda behandling en måttlig LDL-sänkande effekt (15-20%).
Som tillägg potentierar det kraftigt statineffekten, så att man med en låg dos statin tillsammans med ezetimib når samma effekt som med en hög statindos. Ezetimib har också en additiv effekt till en hög dos statin. Preparatets huvudsakliga användingsområde är som tillägg till statin om man vill undvika högre dos av statin eller om effekten av statin är otillräcklig, samt vid överkänslighet mot statin.
Aktuellt preparat är ezetimib (Ezetrol) tabletter, 10 mg. Dosering: 10 mg dagligen.
6. Fiskoljor
Dessa är ej registrerade läkemedel. Oljorna har en dosberoende effekt på triglyceridnivån.
|
UPPFÖLJNING
|
Behandlingen av hyperkolesterolemi är oftast livslång. När behandlingen skall avbrytas, bör förstås ställas i relation till patientens totala livssituation avseende t ex andra sjukdomar och andra läkemedel.
|
ICD-10
Isolerad hyperkolesterolemi E78.0
|
Referenser
|
Prevention av aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom med lipidreglerande läkemedel – Behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 1:2005
Conroy RM et al.: Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europé: the SCORE project. European Heart Journal. 24:987-1003, 2003.
De Backer G et al: European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal. 24:1601-1610, 2003.
Wilhelmsen L, Wedel H, Conroy R, Fitzgerald T: Det svenska SCORE-diagrammet för kardiovaskulär risk. Öppnar för bättre möjligheter att förebygga hjärt-kärlsjukdom. Läkartidningen 101:1798-1801, 2004.
Förebyggande av aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom. Information från Läkemedelsverket 3:2006
Graham I et al.: European guidelines on cardiovascular disease in clinical practice: executive summary. European Heart Journal 28:2375-2414, 2007
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:434
|
|
 |
|
|
 | | | Läkare | | |  |  | | | | Överläkare/ Specialistläkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | ST-läkare | | Öron-näsa-halskliniken, Centralsjukhuset Kristianstad | | | ...................... | | | | | | | | | | Endokrinolog/ diabetolog | | Diabetes/ endokrinsektionen, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare | | Kvinnokliniken, NU-sjukvården, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Ekeby Vårdcentral Eskilstuna (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare i allmänmedicin | | Habo vårdcentral, Jönköping Vårdcentralerna Bra Liv | | | ...................... | | | | | | | | | | Verksamhetschef inom Psykiatrin | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Vi söker allmänspecialist till Österlen | | Carema Sjukvård | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läs mer om Capio | | Capio, flera orter | | | ...................... | | | | | |  | | | | Överläkare | | Öron-näs-halskliniken, Ängelholms sjukhus | | | ...................... | | | | | |  | | | | Distriktsläkare | | Gamla Stans Vårdcentral, Stockholm | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Sala Norra Vårdcentral, Sala (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialister i Allmänmedicin | | Mycket gott om hyrläkaruppdrag i hela Sverige, Vårdassistans Läkarbemanning | | | ...................... | | | | | | | | | | ST-läkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare till Kvinnokliniken, Smärtenheten, Ögonmottagningen | | Flera tjänster, Lindesbergs lasarett | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | | | Sjuksköterskor | | | | | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | | | Övrigt | | | | | | | | Psykolog | | Psykosvård, Falköping | | | |
| | | | | |
|
| |
|
|
|
 |
