| Ketoacidos, diabetes |
 |
Uppdaterad: 2009-11-03 |
|
|
|
|
|
|
Docent Stig Attvall, Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskad av: Docent Bengt R. Widgren, Akut och Olycksfallsmottagningen/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [BAKGRUND] [ORSAKER] [SYMTOM] [BEHANDLINGSSCHEMA] |
|
Bakgrund
|
Ketoacidos föreligger definitionsmässigt vid högt B-glukos (>15 mmol/l), U-ketoner 2+ och pH < 7.3 (venöst eller arteriellt).
Beror på insulinbrist, absolut eller relativ.
Grav acidos med koma kan utvecklas redan vid B-Glukos 15-20 mmol/l om insulinpump trasslar eller hos patient med graviditet och diabetes.
25% av patienterna har ingen tidigare känd diabetes.
Mortalitet 0.5-10%. Ju äldre och ju gravare acidos, desto större risk.
|
Orsaker
|
Utlösande orsaker är
|
- Infektioner
- Hjärtinfarkt
- Cerebral insult
- Nydebuterad diabetes typ 1
- Insulinslarv
- Tekniska fel på insulinpumpar
|
Symtom
|
Symtomen utvecklas under timmar - dagar.
|
- Polyuri pga osmotisk diures
- Törst
- Intorkning
- Buksmärtor
- Metabolisk acidos
- Kussmaul-andning
- Omtöckning
- Koma
|
Patient kan ha svårt att kissa pga dehydrering. Vänta därför inte på urinprov för att få U-ketonsvar - tag blodgas!
|
BEHANDLINGSSCHEMA
|
Vid högt B-Glukos med illamående-kräkning skall blodgas tas för att värdera graden av ketoacidos.
Har patienten subkutan insulinpump skall denna tas bort.
I ena armen sätts en venväg med vätska (punkt 1 nedan) och kaliumdropp (punkt 4) och i den andra armen sätts insulindropp (punkt 2).
|
1. Vätska i.v
|
Första prioritet, sätts direkt på akutintaget.
|
- Under första timmen: NaCl 0.9%, 1 liter/tim
- Därefter under 2 timmar: Ringeracetat, 1 liter/tim
- Samt senare under 8 tim: Ringeracetat, 1 liter/4 tim
|
Överväg Macrodex (60 mg/ml med natriumklorid) 500 ml i.v. under 30 min, föregått av Promiten om systoliskt blodtryck < 100 mmHg.
|
2. Insulin
|
B-glukosfall på ca 4 mmol/tim eftersträvas.
|
- 10 E Actrapid ges i.v. som bolus på akutintaget
- Därefter ges infusion med Actrapid 6 E/tim, påbörjas på akuten genom att 100 E Actrapid tillsätts till 500 ml 0.9% NaCl. Pga insulin-plast-absorptionen: flusha ca 20 ml utanför patienten och ge sedan 42 ml/tim = 0.7 ml/min = 14 drp/min i.v
(För att ge 6 E/tim tillförs 8.4 E/tim då plast absorberar insulin. 100 E Actrapid i 500 ml NaCl med 42 ml/tim motsvarar då 6 E/tim även om egentligen 8.4 E/tim tillförs.)
|
B-Glukos med direktsvar tas varje timme och vid B-Glukos under 15 mmol/L sätts sedan istället ett glukosdropp, se under punkt 5.
|
3. Buffert
|
Behövs sällan.
|
- Endast vid acidos med pH< 7.0. Ge då 100 ml Tribonat i infusion under 60 min i.v.
|
S-Kalium sjunker med 0.6 mmol/l för varje pH-stegring 0.1. Ny blodgaskontroll 30 min efter att Tribonat givits.
|
4. Kalium
|
Hypokalemi skall förebyggas. Ge 10 mmol/tim med början direkt på avdelning tills svar finns på akut S-Kalium.
Vid känd njursvikt, ingen kaliumtillförsel!
|
- Sätt 50 mmol K till 500 ml 0.9% NaCl (nyttja räknare!). 10 mmol/tim = 100 ml/tim = 1.7 ml/min = 33 drp/min i.v
- Kontrollera S-Kalium var 1 - 2 tim
|
Gör uppehåll övergående om första S-K är över 6.0 mmol/l.
Om S-K < 4.0 mmol/L: ge under oscilloskopövervakning 30 mmol K/tim, nytt S-K efter 1 tim.
Om S-K < 3.0 mmol/L: fall för IVA och oscilloskopövervakning med infusion av 40 mmol K/tim via CVK.
|
5. Glukos
|
Ges då B-Glukos är under 15 mmol/L.
|
- Vid B-Glukos under 15 mmol/L tas insulin- och kaliumdroppet bort.
- Sätt istället 500 ml 10% glukos med 20 E Actrapid och 20 mmol K, ge 80 ml/tim = 27 drp/min i.v.
|
För att undvika hypoglykemi och snabba osmotiska förändringar (risk för hjärnödem) tas B-Glukos med direktsvar var 4:e tim. Sikta på B-Glukos 10 - 13 mmol/L så länge acidos föreligger.
När patienten kan äta avslutas droppet och snabbverkande insulin ges sc till måltider.
|
6. Övriga ordinationer
|
- Hb, LPK, CRP, elstatus, leverstatus, Redia/nitrit/urinodling, urinmätning
- KAD om ej urinproduktion på 3 tim
- Antibiotikum (låg tröskel för insättning), blododling
- Oscilloskop, BT/puls-kontroller
|
Tag hänsyn till vätskebalans, allmäntillstånd, orsak till feber, risk för övervätskning om äldre/hjärtsjuk patient.
Om komatös patient: sätt V-sond och ge heparin sc. IVA-vård vid svår cirkulationspåverkan, djup acidos, sepsis, elektrolytrubbning.
Analysera orsaken till ketoacidosen:
infektionsutredning, överväg kirurg-/gynekologkonsult (akut buk?).
|
TIPS
|
- Venös blodgas
pH, bikarbonat och Base Excess (BE) kan analyseras lika bra från en venös blodgas. Denna kan tas av sjuksköterskan med den hepariniserade sprutan, analyseras direkt akut. Ordinera "venös blodgas".
- Dehydrering/kaliumbrist
Tänk på att dessa patienter alltid är dehydrerade, och alltid har kaliumbrist, även om S-K är förhöjt, och att det oftast finns en utlösande orsak.
- Insulinresistens
Dessutom är dessa patienter alltid insulinresistenta pga ökad insöndring av stresshormonerna adrenalin, kortison, glukagon och tillväxthormon. Ibland kan därför i speciella fall större koncentration av insulin i droppet krävas för att få ner B-Glukos.
- Snabbsvar S-Kalium
Det går att få snabbsvar på S-Kalium samtidigt med blodgasen - säg bara till - och svar inom 5-10 min!
- "Urspårad" diabetes
"Urspårad" diabetes med högt B-Glukos utan acidos kan ur praktisk synpunkt behandlas som ketoacidos, dvs med insulindropp och vätska intravenöst. Behandlingen liksom kontroller, provtagning och övervakning behöver dock inte vara lika rigorös som vid diabetes med ketoacidos. Behandlingstidens längd kan också vara kortare än 6 timmar, men minst 2 B-Glukos bör vara under 10 mmol/L innan behandlingen avbrytes.
|
ICD-10
Diabetes mellitus typ 1 utan (uppgift om) komplikationer E10.9
|
Sjukskrivning
Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
E10 Insulinberoende diabetes
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:426
|
|
 |
