| Peritonealdialys, handläggning på akutmottagningen |
 |
Uppdaterad: 2009-10-26 |
|
|
|
|
|
|
Docent Jarl Ahlmén, Njurmedicinska kliniken/Varbergs sjukhus
Granskad av: Docent Bengt R. Widgren, Akut och Olycksfallsmottagningen/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [BAKGRUND] [ORSAKER TILL AKUTBESÖK] [PROVTAGNING] [UPPFÖLJNING] |
|
BAKGRUND
|
Idag finns i Sverige ca 800 patienter med peritonealdialys, vilket är ca 25% av samtliga patienter i dialys.
Utbildning av patienter för peritonealdialys sker vid samtliga regionsjukhus och större länssjukhus.
Peritonealdialys utgör förstahandsalternativet hos cirka 30% av patienterna vid dialysstart. Denna siffra varierar över landet.
Patienter med peritonealdialys kan således infinna sig på en akutmottagning var som helst i landet. Vissa patienter i preuremiskt skede (utan pågående dialys) kan komma till akuten med peritonealdialyskateter inopererad subkutant eller liggande på bukväggen i förband.
|
Behandlingsregimer
|
I allmänhet har patienter med peritonealdialys en regim som innebär byte av två liter peritoneladialysvätska fyra gånger per dygn.
Antalet byten kan dock variera från tre till fem per dygn. Patienterna kan också ha en bytesvolym på 1,5 liter eller i enstaka fall 2,5 liter vid nattbytet.
Vid sviktande dialyseffektivitet övergår man ofta till APD, automatiserad peritonealdialys, nattetid. Denna behandling är oftast kombinerad med ett eller två dialysvätskebyten dagtid.
|
Diabetespatienter
|
Med hänsyn till den lindrigare kardiovaskulära påverkan som peritonealdialysbehandling ger jämfört med hemodialys, är diabetespatienter med olika komplikationer överrepresenterade bland peritonealdialyspatienterna. Antalet s k riskfaktorer är dock i allmänhet lika många hos hemodialys- som peritonealdialyspatienter.
En del av dessa har intraperitoneal insulintillförsel via peritonealdialysvätskan.
Ultrafiltrationen vid peritonealdialys sker med hjälp av olika starka glukoslösningar i dialysvätskan. Detta medför en sockerbelastning för patienten (i storleksordningen 200 g glukos per dygn). En konsekvens av detta är att vissa patienter med typ 2 diabetes kan bli insulinkrävande i samband med kontinuerlig peritonealdialysbehandling.
|
ORSAKER TILL AKUTBESÖK
|
De vanligaste orsakerna till att en patient med peritonealdialysbehandling söker akut är:
|
- Buksmärtor
- Feber
- Cirkulatorisk svikt
- Missfärgad peritonealdialysvätska
|
I allmänhet är patienten informerad om att söka sin egen klinik/läkare så snart komplikationer uppträder, men i enstaka fall kommer patienten till akutmottagningen vid närmaste sjukhus.
|
Buksmärtor
|
Den vanligaste orsaken till att en patient under peritonealdialys söker för buksmärtor är peritonit.
Anamnesen säger då ofta att patienten under de sista ett - två dygnen:
|
- ökat kraftigt i vikt
- blivit subfebril
- haft mycket ont i buken
|
I cirka 75% av fallen orsakas peritoniterna av Staph. Epidermidis. Dessa är relativt godartade vid snabb och adekvat behandling.
Differentialdiagnoser
|
- Pankreatit, oftast i början av behandlingen.
- Peritonealdialyskatetern kan åstadkomma en tarmperforation, varvid en mycket allvarlig peritonit utvecklas.
- Ventrikelulcus.
- I enstaka fall kan peritonealdialyskatetern skada urinblåsan, varvid peritonealdialysvätskan rinner ut den naturliga vägen. Patienten anger plötsligt kraftigt ökande urinmängder.
- Genomgångsperitonit från gastrointestinalkanalen. Colondivertiklar kan bidra till peritonitutveckling (perforation).
|
Behandling
|
Viktigast är att omedelbart kontakta närmaste peritoneadialysavdelning för konsultation.
Om sådan ej finns tillgänglig:
|
- Provtagning för att utesluta differentialdiagnos enligt ovan.
- Öppna peritonealdialyskatetern och släpp ut dialysvätskan. Diagnostiskt syfte: är vätskan missfärgad eller grumlig?
- Prov på peritonealvätskan sänds för bakterieodling, helst i blododlingsflaskor.
- Bedöm om blododling är nödvändig innan antibiotikaterapi påbörjas.
- Rådfråga dialysavdelningen om antibiotikaval (ofta god kännedom om resistensmönster etc).
- I annat fall bör 750 mg cefuroxim (Zinacef) tillföras intraperitonealt i exempelvis 100 ml 0,9% natriumkloridlösning. Dosen kan också ges intravenöst.
- Om patientens allmäntillstånd är kraftigt påverkat kan dessutom aminoglykosid (Netilmicin) ges. Dosering: 2 mg/kg kroppsvikt i engångsdos i.v.
|
Feber
|
Förutom feber i kombination med grumlig dialysvätska, viktuppgång och värk i buken enligt ovan förekommer feber hos dessa patienter av samma skäl som hos icke peritoneal-
dialyspatienter, exempelvis vid intercurrenta sjukdomar.
Specifika feberorsaker kan dock vara direkt relaterade till peritonealdialyskatetern, sk exit site infektioner:
|
- Vid kateterns utgångsöppning i huden kan finnas rodnad, eventuellt pus och i allvarliga situationer abscessbildning i huden runt peritonealdialyskatetern.
- I anslutning till den cuff av dacron som finns ett par centimeter innanför hudgenomgången i den subcutana vävnaden.
- Vid den cuff som finns fastsydd i anslutning till peritonealmembranen.
|
Utgångsöppningens utseende (exit site) avspeglar inte risken för peritonit (även om infektionen i sig kan vara utgångspunkten för peritonit).
|
Hög feber utan tecken till peritonit och buksmärtor, bör leda misstanken till sepsis:
|
- Tidigare recidiverande urinvägsinfektioner?
- Stenbildningar i urinvägarna?
- Patienter med polycystisk njursjukdom som grundorsak till uremiutvecklingen?
|
Restriktivitet med KAD är en god regel hos peritonealdialyspatienter.
|
Cirkulatorisk svikt
|
- Vid hög feber och lågt blodtryck bör i första hand peritonit misstänkas (Staph Aureus/gramnegativ bakterie?)
- Cirkulatoriskt svikt utan feber kan bero på dehydrering (felaktigt utnyttjande av glukosstyrkorna i peritonealdialysvätskan?)
- Kardiell orsak?
Efter kontakt med peritonealdialyskunnig person kan ett ev lungödem hävas genom att öka glukosstyrkan i peritonealdialysvätskan - täta byten med mindre volymer. Tillägg av sedvanlig parenteral terapi för bibehållande av adekvat blodtrycksnivå.
|
Behandling
|
Första åtgärd hos patient med hög feber, lågt blodtryck och peritonealdialys är att omedelbart tömma buken på vätska genom peritonealdialyskatetern.
Vid urtappning ser man också om vätskan är klar eller grumlig.
Hos patienter som kräver sänkt huvudända och ev respirationsstöd är denna åtgärd nödvändig för att förbättra andningsfunktionen. Andningen kan hämmas av den intraperitoneala vätskemängden.
Sedvanlig parenteral vätsketerapi i tillägg.
|
Missfärgad peritonealdialysvätska
|
I alla situationer är det diagnostiskt viktigt att bedöma peritonealvätskans utseende.
|
|
Utseende | Trolig orsak
|
| Kraftigt grumlig | Peritonit
|
| Opalescent vitaktig | Massivt lymfflöde från t ex ett penetrerande ulcus
|
Rödfärgning
(hos kvinnor) | Retrograd menstruation
(brukar inte utgöra någon komplikation i övrigt)
|
|
|
|
Rödfärgning av urinen kan, förutom vid hematuri, bero på antibiotikabehandling med imipenem eller meropenem, som ibland ges intraperitonealt i samband med peritonitbehandling.
|
PROVTAGNING
|
På samtliga patienter med peritonealdialys bör följande provtagning äga rum:
|
- CRP
- Hb
- LPK
- TPK
- S-Na
- S-K
- S-Amylas
- S-ALP
- S-ASAT
- S-ALAT
- S-Albumin
- B-Glukos
- Bakterieodling på peritonealdialysvätskan respektive blododling.
- Förekomst av vita blodkroppar i peritonealdialysvätskan: skall vara < 100 celler per mm3(< 0,1 celler x 109/l).
|
UPPFÖLJNING
|
Kontakt med peritonaldialyskunnig läkare så fort som möjligt.
För uppföljning och vidare terapi bör patienten överföras till avdelning med peritonealdialyskunskap.
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:401
|
|
 |
