| Osteoporos, primär |
 |
Uppdaterad: 2008-04-23 |
|
|
|
|
|
|
Professor Dan Mellström, Geriatriska Kliniken/SU/Östra Sjukhuset
Granskad av: Chefsläkare Helen von Sydow, Primärvården/Göteborg
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [BAKGRUND] [DIAGNOSTIK] [BEHANDLING] |
|
BAKGRUND
|
Osteoporos med fragilitetsfrakturer har blivit en av de stora folksjukdomarna i Sverige. Förekomsten av osteoporos hos kvinnor i Sverige är åldersberoende och ökar från 2-3% i 50-årsåldern till 50% i 80-årsåldern. Även frakturrisken är starkt åldersberoende.
Fragilitetsfrakturer i Sverige:
|
|
Lokal | Förekomst per år | Medianålder kvinnor
|
| Höft | 18 000 | 81
|
| Kotkropp | 15 000 | 77
|
| Underarm | 25 000 | 63
|
| Överarm | 10 000 | 78
|
|
|
|
Till skillnad från de flesta andra folksjukdomar, såsom hypertoni, är osteoporos gravt underdiagnostiserat och underbehandlat. Orsaken är sannolikt att definition, diagnostik och behandling av tillståndet inte funnits särskilt länge. Konsensus för diagnosen osteoporos kom först 1993 och WHO-diagnosen med bentäthetsmätningar kom 1994. Non-invasiv bentäthetsmätning med DEXA-teknik har funnits vid svenska sjukhus i 10 år. Läkemedelsbehandling kom 1993 (östrogen) och 1994 (bisfosfonater).
|
Orsaker
|
Orsakerna till osteoporosfrakturer är flera och inkluderar bl a fallolycka och skört skelett:
|
|
Förutom låg bentäthet finns det flera faktorer som, oberoende av bentähet, ökar risken för höftfraktur. Exempelvis:
|
- Hög ålder
- Tidigare fraktur
- Höftfraktur hos modern
- BMI < 20 eller viktnedgång > 10 kg sedan 25 års ålder
- Ökad kroppslängd
- Rökning
- Bensodiazepinbehandling
- Fysisk inaktivitet
- Peroral kortisonbehandling
- Påtaglig falltendens
|
De flesta av dessa faktorer ökar också risken för osteoporos. Undantag är ökad kroppslängd och påtaglig falltendens.
Osteoporos innebär ökad risk för upprepade frakturer. Varannan svensk kvinna och var fjärde man får någon gång i livet en osteoporosrelaterad fraktur.
Svårighetsgraden i frakturerna ökar med stigande ålder från handledsfraktur till höftfraktur. Genom att diagnostisera osteoporos hos patienter med kliniskt mindre allvarliga frakturer kan man med behandling minska risken för senare, allvarligare frakturer.
|
Patogenes
|
Under uppväxttiden sker en nettobildning av ben. Hos unga vuxna är det balans mellan bildning och resorption av ben. Därefter sker en årlig nedgång i bentäthet som accelererar till 1-2% efter menopaus. Efter 65-årsåldern sker en lika stor förlust i bentäthet hos både män och kvinnor. Minskningen är lika stor i trabekulär som kortikal benvävnad.
Östrogenbrist leder till osteoporos med minskad mängd trabekulär benvävnad. Mest framträdande är detta i ryggkotorna.
Postmenopausal och åldersberoende osteoporos brukar kallas primär osteoporos. Åldersosteoporos beror delvis på minskad bildning av D-vitamin, delvis på minskat upptag av kalcium, ledande till sekundär hyperparatyreoidism. Med stigande ålder minskar också koncentrationen av gonadhormoner, särskilt östradiol, och tillväxtfaktorer.
Osteoporos som orsakas av bakomliggande sjukdom, såsom hyperparatyreodism, myelom eller läkemedelsbehandling (t ex peroralt kortison eller långvarig heparinbehandling) kallas sekundär osteoporos.
Idiopatisk osteoporos kallas osteoporos där annan bakomliggande sjukdom uteslutits. Det är vanligt att dessa individer har hereditet för frakturer och att bentäthetsmätningar visar att också nära släktingar har låg bentäthet.
|
Definition
|
|
Diagnosen osteoporos definierades av WHO 1994. Denna diagnos utgår från bentäthetsmätning i höft, rygg och underarm och omfattar endast kvinnor (ej män eller barn).
|
|
Normal benmassa | Föreligger då bentätheten ligger över 1 SD under medelvärdet hos unga vuxna kvinnor i samma population.
|
| Minskad benmassa(osteopeni) | Föreligger då bentätheten ligger mellan 1 och 2,5 SD under medelvärdet för unga vuxna kvinnor i samma population.
|
| Osteoporos | Föreligger då bentätheten är mer än 2,5 SD under medelvärdet för unga vuxna kvinnor i samma population.
|
| Etablerad osteoporos | Föreligger då bentätheten är mer än 2,5 SD under medelvärdet för unga vuxna kvinnor i samma population, samt en eller flera osteoporosfrakturer inträffat.
|
|
|
|
|
DIAGNOSTIK
|
Diagnosen osteoporos ställs genom bentäthetsmätning i höft och ländrygg.
Undersökningen utförs med DEXA-teknik (Dual Energi X-ray Absorptiometri), vilken finns tillgänglig på de flesta sjukhus i Sverige. Undersökningen tar endast några minuter och patienten behöver ej klä av sig. Strålmängden är liten och motsvarar några dygns bakgrundsstrålning.
Med modernare former av helkropps-DEXA går det att utföra morfometri på ryggkotor, vilket skärper kotkompressionsdiagnostiken. DEXA-apparater för mätning i höft och ländrygg kan (med viss utrustning) även mäta den totala benmassan i helkropp, samt kroppssammansättning (mängden fett och lean mass). Detta kan vara intressant vid utredningar av t ex malabsorption och anorexi, samt inaktivitetsatrofi orsakat av hemipares, postpoliosyndrom eller långvarig gipsbehandling.
Bentäthet kan även med god säkerhet mätas med DEXA-teknik i handled och hälben. Med perifera bentäthetsmätningar kan man identifiera patienter med låg bentäthet och därmed hög risk för osteoporos och frakturer. Bäst uppskattning av risken för fraktur får man genom att mäta på lokal där fraktur tidigare inträffat. Relativrisken för någon form av fraktur är 1,5 per -1 SD oavsett mätlokal. Osteoporospatienter genomgår vanligen en uppföljande densitometri efter 2 år.
Ultraljudsmätning av hälben kan korreleras till bentäthet i höft och ge ett mått på risken för framtida fraktur. Ultraljud mäter ej bentäthet och metodvariansen är större än vid DEXA-mätning.
Röntgen av ryggraden är en viktig kompletterande utredning för diagnostik av kotkompressioner. Med hjälp av röntgen kan man också utesluta malign sjukdom, såsom myelom och sklerotiska metastaser vid bröst- eller prostatacancer.
Om kroppslängden minskat > 3 cm före 70 års ålder och > 5 cm efter 70 års ålder anses risken för kotkompression vara stor. Detsamma gäller vid klinisk iakttagbar kyfos eller långvarig svår ryggvärk efter 50-årsåldern.
|
Anamnes
|
|
Läkemedelsverket och Svenska osteoporossällskapet anser att de viktigaste riskfaktorerna för osteoporos är:
|
|
Starka riskfaktorer | Relativa riskfaktorer
|
| Bentäthet < -2,5 SD | Låg fysisk aktivitet/immobilisering
|
| Tidigare fraktur (handled, kota, höft eller överarm) | Tidig menopaus, < 45 år
|
| Planerad peroral kortisonbehandling > 3 månader | Fallbenägenhet
|
| Heriditet. Höftfraktur hos moder. | Rökning
|
| Hög ålder | BMI < 20 eller viktnedgång > 10 kg sedan 25-årsåldern eller 5 kg sista året
|
| Sekundär osteoporos
|
|
|
|
|
|
De patienter som i första hand skall utredas och behandlas är kvinnor med tidigare fraktur, peroral kortisonbehandling eller flera relativa riskfaktorer. Kvinnor med tidigare fraktur bör behandlas vid -2,0 SD i bentäthet. Vid planerad peroral kortisonbehandling längre än 3 månader bör behandling sättas in vid bentäthet –1,0 SD.
|
- Tidigare fraktur
Ålder och typ av fraktur. En handledsfraktur dubblar risken för höftfraktur inom en 10-årsperiod. Studier har visat att tidigare fraktur innebär en riskökning för höftfraktur med en relativrisk på 1,8 oberoende av bentäthet. I samband med frakturanamnes är det viktigt att penetrera falltendens.
- Ärftlighet
Frakturer hos föräldrarna. Om modern haft höftfraktur ökar risken (oberoende av bentäthet) för höftfraktur till en relativrisk på 2,0. Om båda föräldrarna haft någon form av fraktur är risken för frakturer hos patienten flerfaldigt förhöjd.
Vid osteoporosutredning hos yngre är det viktigt att ärftlighet för frakturer penetreras i flera generationer. En bentäthetsmätning hos moder eller ett syskon visar ofta god korrelation.
- Socialt och livsstil
- Civilstånd? Ensamstående har högre frakturrisk.
- Fysiskt belastande yrke? Motionsidrott?
- Antal glas mjölk och skivor ost är ett bra riktmärkte för nutrionellt kalciumintag.
- Äldre med daglig promenad motsvarande 30 minuter har i prospektiva studier 30% lägre risk för höftfraktur oavsett bentäthet.
- Rökning är en viktig riskfaktor både för osteoporos och frakturer. Rökare behöver ofta högre hormonsubstitution p g a enzyminduktion i levern. Rökande kvinnor har cirka 2 års tidigare menopaus. Både antalet år av rökning och mängden cigaretter är av betydelse.
- Alkoholmissbrukare har ökad risk för metabol skelettsjukdom och fallolyckor.
- Rubbning av gonadhormoner
Tidpunkt för menarche och menopaus. Menopaus < 45 års ålder anses vara tidig. Långvariga amenorréperioder och amning > 9 mån är riskfaktorer. Multiparitet är en skyddsfaktor.
Hos män är anamnes på nedsatt sexuell funktion och nedsatt skäggväxt kliniska tecken på hypogonadism.
Operationer: äggstockar hos kvinnor, ablatio vid behandling av prostatacancer hos män.
- Tidigare sjukdomar
- Svåra, tärande sjukdomar som leder till nedsatt fysisk funktion och förlust av kroppsmassa är en riskfaktor för osteoporos och fallolyckor.
- Operationer av magsår, struma eller bisköldkörtlar
- Resektion av tarm vid inflammatorisk tarmsjukdom
- Peroral kortisonbehandling
- Långvarig heparinbehandling
- Behandling med antiepileptika
|
Status
|
- Allmäntillstånd
- Gångförmåga
- Kyfos
- Dunkömhet över spinalutskott
- Ortostatism
|
Provtagning
|
- Hb
- SR
- S-kalcium
- S-kreatinin
- S-ALP
|
S-PTH tas vid högt S-kalcium, samt vid utredning av kalcium- och D-vitaminbrist hos äldre. Vid sekundär hyperparatyreoidism hos äldre är PTH högt och calcium lågt.
Vid klinisk misstanke om sekundär osteoporos tas kompletterande prover, t ex- hypertyreos - TSH
- prolaktinom - prolaktin
- myelom - proteinelfores
- celiaki - endomysieantikroppar
|
|
RISKBERÄKNING
|
Under februari 2007 har WHO publicerat en beräkningsmodell för 10-års absolutrisk för framtida frakturer med avseende på bentähet och riskfaktorer.
www.shef.ac.uk/FRAX/
|
BEHANDLING
|
Läkemedelsbehandlingen syftar till att minska risken för frakturer. Praktiskt sätts behandling ofta in först vid etablerad osteoporos.
Minskningen av den relativa risken för kotfraktur vid behandling med bisfosfonater och SERM (selektiv östrogenreceptormodulator) är ca 50%. Vid uttalad osteoporos minskar risken för ny kotfraktur med uppemot 90% vid behandling med bisfosfonater, SERM och PTH. Bisfosfonater minskar även risken att drabbas av andra frakturtyper som höftfraktur. Strontiumranelat minskar risken för både kotkompression och höftfraktur. Vid behandling av äldre med svår osteoporos och prevalenta frakturer förebyggs fler nya frakturer vid behandling med osteoporosläkemedel jämfört med yngre kvinnor.
Läkemedelsbehandling vid osteoporos kan indelas i bildningsstimulerare, resorptionshämmare och preparat som tillgodoser mineralisering:
|
- Stimulerar bildning
- Fluorider
- Parathormon intermittent
- Anabola steroider
- GH
- IGF-1
- Strontiumranelat
- Hämmar resorption
- Östrogen
- Bisfosfonat
- Calcitonin
- SERM
- Strontiumranelat
- Kalcitrol
- Tillgodoser mineralisering
- Kalcium
- Vitamin D
|
De resorptionshämmande läkemedel som idag är godkända för behandling av osteoporos är bisfosfonater, SERM och östrogen. Strontiumranelat har en bimodal effekt med samtidig påverkan på bildning och resorption.
Parathormon är idag det enda bildningsstimulerande preparat som är godkänt för osteoporosbehandling. Publicerade studier har visat en ökning av bentätheten med upp till 15% och en påtagligt minskad risk för frakturer.
Läkemedelsverket kom 2007 ut med nya rekommendationer för utredning och behandling av osteoporos:- Vid osteoporos hos kvinnor med hög frakturrisk är bisfosfonater förstahandsmedel.
- SERM och HRT (hormone replacement therapy) - östrogen + gestagen - är andrahandsval.
- Alla patienter som behandlas med bisfosfonater, SERM, HRT och strontiumranelat bör substitueras med kalcium och D-vitamin. Lämplig substitutionsdos är för de flesta 1 g calcium och 800 IE D vitamin dagligen.
|
Bisfosfonater
|
Förstahandsval vid behandling av osteoporos hos postmenopausala kvinnor och hos kvinnor med hög frakturrisk.
Det finns fyra godkända och rabatterade bisfosfonatpreparat i Sverige för osteoporosbehandling:
Alendronat (Fosamax)
Risedronat (Optinate)
(Etidronat (Didronate))
Zoledronsyra (Aclasta)
Generika för alendronat – Alenat – är godkänt sedan 2005. Preparatet är utbytbart på Apotek.
Läkemedelsverket anser, på basen av evidence based medicine, att alendronat och risedronat är väl dokumenterade läkemedel med gradering 1A. Etidronat har gradering 2B. Zoledronsyra är ett nytt bisfosfonat som ges i i.v. infusion 1 gång per år och som har god dokumentation.
Bisfosfonaterna metaboliseras inte och har hög affinitet till skelettet. Absorptionen i tarm är mycket låg (omkring 1%), varför bisfosfonat ska tas på fastande mage till ett glas vatten.
Alendronat (Fosamax) och risedronat (Optinate) finns numera i veckodos 70 mg (Fosamax Veckotablett), respektive 35 mg (Optinate Septimum), 1 tablett per vecka. Med denna dos minskas biverkningsrisken för slemhinneretning på matstrupe och magsäck.
Zoledronsyra(Aclasta) 5 mg ges i årlig i.v. infusion. Mindre än 10% får övergående influensaliknande besvär vilket motverkas med behandling med paracetamol.
Samtliga bisfosfonater har visat god bensparande effekt vid peroral kortisonbehandling.
|
Östrogen
|
Behandling med östrogen kan förebygga minskningen i bentäthet hos postmenopausala kvinnor. I motsats till bisfosfonaterna ökar HRT och SERM bentätheten även hos kvinnor med relativt normal bentäthet.
En samtidig positiv effekt med HRT är minskning av klimakteriebesvär och slemhinneatrofi.
Långtidsbehandling leder till ökad risk för bröstcancer. Senare års studier visar att östrogenbehandling även ökar risken för stroke och hjärtinfarkt. HRT bör därför endast användas som andrahandsval och i korta perioder (3-5 år) som osteoporosbehandling.
|
SERM
|
Det finns idag ett godkänt SERM-preparat (selektiv östrogenreceptormodulator) för behandling av postmenopausal osteoporos. Raloxifen (Evista) ökar inte risken för uterusblödningar och minskar risken för invasiv bröstcancer med 72% efter 4 års behandling av kvinnor med osteoporos.
Viktiga biverkningar är framför allt underbenstrombos, vilket förekommer i samma utsträckning som vid östrogenbehandling av postmenopausala kvinnor.
|
Parathormon (PTH)
|
Intermittent parathormonbehandling (Forsteo) verkar anabolt genom att stimulera osteoblaster till ökad bennybildning. Rekommenderad behandlingstid är maximalt 18 månader. Behandlingen ges som dagliga subkutana injektioner.
Erfarenheten av parathormonbehandling är ringa och preparatet bör förskrivas av specialkunniga läkare med stor erfarenhet av osteoporos.
Forsteo är endast rabatterat för kvinnor som haft två kliniska kotkompressioner tidigare och har ett bentäthetsvärde < –3,0 SD i ländrygg eller höft. Kvinnor som ej tolererat bisfosfonatbehandling eller annan behandling kan också övervägas för parathormonbehandling. Även kvinnor med utebliven effekt vid bisfosfonatbehandling kan övervägas för parathormonbehandling.
Läkemedelsförmånsnämnden och Läkemedelsverket rekommenderar att patienter som förskrivs Forsteo deltar i en uppföljningsstudie.
|
Strontiumranelat
|
Strontiumranelat (Protelos) som dagligt dospulver har visat minskad risk för frakturer i kota och höft efter 3 års behandling. Effekten är något lägre jämfört med bisfosfonater.
Protelos rekommenderas som andrahandsval. En biverkan är ökad risk för perifer trombos. Orsaken till detta är okänd.
|
Kalcium och D-vitamin
|
Samtliga patienter som får aktiv behandling mot osteoporos bör också få substitution med kalcium och D-vitamin. Särskilt viktigt är detta för patienter > 65 år, där andelen med sekundär hyperparatyreoidism är hög. Hos dessa leder kalcium- och D-vitaminsubstitution till sänkning av benomsättningen.
|
Höftskyddsbyxor
|
Till äldre med kontraindikationer mot läkemedelsbehandling är det rimligt att behandla osteoporos med kalcium och D-vitaminsubstitution och höftskyddsbyxor. Alla med påtaglig falltendens, exempelvis patienter med Parkinsons sjukdom eller epilepsi, bör övervägas för behandling med fallskyddsbyxor.
Höftskyddsbyxor kan erhållas genom remiss för individuell prövning till hjälpmedelscentral.
|
Preparatöversikt
|
Bisfosfonat
Fosamax (alendronat) 10 mg, 1 tablett dagligen, en halvtimma innan frukost eller Fosamax Veckotablett 70 mg, 1 tablett per vecka, en halvtimma innan frukost.
Alenat veckotablett 70 mg, 1 tablett per vecka, en halvtimma innan frukost.
Optinate (risedronat) 5 mg, 1 tablett dagligen, minst en halvtimma före första måltiden eller Optinate Septimum 35 mg, 1 tablett per vecka, en halvtimma innan frukost.
Aclasta (zoledronsyra) 5 mg. Ges i en årlig i.v. infusion. Patienten behandlas med paracetamol en dag innan samt under behandlingsdagen för att minska
infuensaliknande symptom.
SERM
Evista (raloxifen) 60 mg x 1.
Parathormon (PTH)
Forsteo. Daglig subkutan injektion rekommenderas. Maximal behandlingsperiod 18 månader.
Strontiumranelat
Protelos. Dagligdospulver.
Kombinationspreparat kalcium och D-vitamin:
Kalcipos-D, sväljtablett, 1-2 tabletter dagligen.
Calcichew D3, tuggtablett, 1-2 tabletter dagligen.
Cal-D-Vita, brustablett, 1-2 tabletter dagligen.
Ideos, tuggtablett, 1-2 tabletter dagligen.
Terapival vid behandling av patienter med hög risk för fraktur (Läkemedelsverket 2007)
|
|
Patientkategori | Förstahandsval | Andrahandsval | Kommentar
|
| Kvinnor med hög frakturrisk | Bisfosfonat
Kalcium + vitamin D | SERM,
Östrogen
Strontiumranelat
Kalcium + vitamin D | Vid uttalad risk kan PTH övervägas. Till de biologiskt äldsta kan kalcium + vitamin D vara tillräckligt.
|
| Män med hög frakturrisk | Bisfosfonat
Kalcium + vitamin D | | Till de biologiskt äldsta kan kalcium + vitamin D vara tillräckligt. Hos män < 65 år bör sekundär osteoporos misstänkas. Vid hypogonadism behandlas patienten med testosteron.
|
| Kvinnor och män med peroral kortisonbehanling > 3 månader | Bisfosfonat + kalcium och D-vitamin | | Behandling insättes vid BMD –1.0 SD.
|
|
|
|
|
Smärtbehandling
|
Osteoporospatienter utan frakturer är ofta smärtfria. Patienter med spondylos och artros har ofta kontinuerlig smärta med samtidigt ökad bentäthet.
Vid upprepade kotkompressioner utvecklar många kvinnor en svårbehandlad kronisk ryggsmärta. Dessa patienter behöver smärtbehandling med analgetika och sjukgymnastik. Ibland hjälper akupunktur och TNS. I svåra fall med uttalad smärta trots adekvat analgetikabehandling kan transkutan vertebroplastik prövas. Vid detta ingrepp sprutas cement in i kotkroppen. Ca 80% av patienterna blir smärtfria. Behandlingen utförs på vissa röntgenavdelningar, bl a Sahlgrenska sjukhuset.
|
Prevention och icke medikamentell behandling av osteoporos
|
Osteoporosutveckling kan motverkas med regelbunden fysisk aktivitet. Både bentäthet, muskelstyrka och balans förbättras. Hos äldre är daglig promenad på 30 minuter ett bra riktmärke.
Undvik läkemedel som kan öka risken för fallolycka, såsom bensodiazepiner.
Rökstopp kan minska risken för frakturer och benförlust. Hos äldre kan hjälpmedel, som glasögon och hörapparat, förbättra balansen.
Särskilt hos växande barn och äldre är ett högt intag av kalcium och D-vitamin viktigt för skelettet. Kvinnor som har utvecklat osteoporos (särskilt de som frakturerat) behöver i de flesta fall läkemedelsbehandling för att minska risken för nya frakturer.
|
ICD-10
Rubbning i bentäthet och benstruktur, ospecificerad M85.9
Osteoporos, ospecificerad M81.9
Osteoporos efter menopausen M81.0
Annan specificerad osteoporos M81.8
Osteoporos efter menopausen med patologisk fraktur M80.0
|
Informationskällor
|
Svenska Osteoporossällskapet:
www.svenskaosteoporossallskapet.se
WHO:Riskberäkning av osteoporosfrakturer:
www.shef.ac.uk/FRAX/
Riksföreningen osteoporotiker:
www.osteoporos.org
Läkemedelsverket:
www.lakemedelsverket.se
SBU:
www.sbu.se
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:360
|
|
 |
