| Diabetes typ 2, insulinbehandling |
 |
Uppdaterad: 2010-03-19 |
|
|
|
|
|
|
Docent Stig Attvall, Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskad av: Docent Bengt-Göran Hansson, Medicinkliniken/Länssjukhuset Halmstad
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [INDIKATIONER] [BEHANDLING] [KOMMENTARER] |
|
BAKGRUND
|
- God metabol kontroll vid typ 2 diabetes minskar risken för komplikationer.
- Vid typ 2 diabetes stiger P-glukos i genomsnitt med 1 mmol/4 år. Detta innebär att patienter med typ 2 diabetes kommer att behöva insulin förr eller senare, oftast efter 10-12 års tid.
- Om HbA1c är över 7-7,5% finns behov av förbättrad metabol kontroll (i viss mån beroende på patientens ålder).
- Om patienten biologiskt sett är över 70-75 år, ska fokus ligga på symtombehandling. Patienten ska må bra och ha god livskvalitet. Välbefinnandet ökar med ett förbättrat HbA1c.
- En förutsättning för följsamhet i behandlingen är att den "psykologiska insulinresistensen" bryts. Den förekommer hos såväl patienter som vårdgivare. Vid tveksamhet från patienten kan man diskutera om att ge insulin på försök under exempelvis en månads tid. Detta kan ibland bryta det mentala motståndet.
- Ofta väntar både läkare och patient alltför länge med insulininsättning vid tablettsvikt.
|
Blodglukosmätningar i hemmet
|
En apparat för mätning av blodsocker i hemmet är ett nödvändigt hjälpmedel för optimering av diabetesbehandlingen och särskilt om insulinbehandling skall startas.
Det ideala målet är att patienten är så välutbildad att hon/han själv mäter blodsockret och gör nödvändiga dosjusteringar efter ordination.
|
INDIKATIONER
|
Det är motiverat att påbörja insulinbehandling av typ 2 diabetes vid:
|
- Dålig effekt av tablettbehandling, kontraindikationer eller biverkningar av perorala diabetesläkemedel
- Uppenbar betacellssvikt, vilken yttrar sig som snabb försämring av den metabola kontrollen
- Diabeteskomplikationer från ögon, njurar, fötter eller vid ischemisk hjärtsjukdom
|
BEHANDLING
|
Överviktiga patienter - kvällsinsulinregim
|
1. Antalet enheter insulin som behövs per dygn är oftast lika med fasteblodsockret under dygnet, d v s P-glukos 14 mmol/l gör att insulinbehovet blir cirka 14 E.
|
2. Patienten behöver fler enheter insulin per dygn om uttalad insulinresistens föreligger, t ex vid uttalad övervikt, högt BMI eller hög midje-stuss kvot. Likaså är insulinbehovet högre hos storrökare och hos inaktiva personer.
Insulinbehovet får successivt titreras fram.
|
3. Enklast är att ge medellångverkande insulin (Humulin NPH, Insuman Basal, Insulatard) till kvällen strax före sänggåendet, s k bedtime insulin.
Börjar patienten med ett bra faste-P-glukos är "dagen räddad".
Lär patient/anhörig eller låt distriktssköterskan ta P-glukos något mer frekvent vid initiering av insulinbehandling.
Om patienten har svängande blodsocker eller besvärande insulinkänningar trots optimering med NPH-insulin, kan Lantus prövas under 3-4 mån. Ett dyrare alternativ, men kan innebära mindre insulinsvängningar.
Kvällsinsulin medför:
|
- Mindre risk för insulinkänningar och insulinkoma
- Mindre viktökning
- Om tillägg av Glucophage ges i engångsdos till kvällen, ser man överhuvudtaget ingen viktökning
- Lägre insulinnivåer i blodet
|
4. Börja för säkerhets skull (trygghet för patient/anhöriga/läkare) med en liten dos, t ex 6 E till kvällen före sänggåendet. Risken för insulinkänning uteblir då helt.
|
5. Öka med 2 E varannan till var fjärde vecka om faste-P-glukos är >8 mmol/l vid tre tillfällen.
|
6. Om patienten är överviktig och kontraindikationer ej föreligger, är oftast metformin (Glucophage) till kvällsmålet en fördel. Man slipper då viktökning av insulininsättningen.
|
- Börja med 1 tablett Glucophage 0,5 g till kvällen
- Öka till Glucophage 2x0,5 g till kvällsmålet efter 3-4 veckor
- Om patienten tolererar detta (gastrointestinala biverkningar) kan man efter 3-4 veckor t o m ge 3x1 som engångsdos till kvällen
|
7. Vissa patienter kräver relativt höga doser (30-100 E) medellångverkande insulin före sänggåendet.
Överviktiga patienter med diabetes typ 2 är ofta påfallande insulinresistenta.
|
8. Då insulinregim påbörjas är det viktigt att fortsätta diskussionen om motion och kost. Detta minskar risken för att patienten går upp i vikt.
|
9. Om fasteblodsocker ej kan erhållas av något skäl, kan HbA1c nyttjas för kontroll och dosjustering.
Kontroll sker lämpligen varannan månad - dosökning med 2 E så länge HbA1c är över 7-7,5%.
|
10. Övergång till insulin påbörjas lämpligast en måndag (ej i slutet av veckan), så att patienten kan ringa vid behov och få hjälp vid frågor/oklarheter.
|
11. Patienten/anhöriga lär sig att ta P-glukos hemma, alternativt ser distriktssköterskan till att P-glukos kontrolleras en gång varannan vecka (gärna Faste-P-glukos).
|
12. För att göra behandlingen enkel när patienten har svårigheter att själv dra upp insulin, kan anhörig eller distriktssköterska lägga fyra uppdragna pennor i kylskåpet. Patienten kan då ta en penna per dag - fyra dagar senare drar sköterska/anhörig upp för ytterligare fyra dagar.
Suspensionsinsuliner kan "sätta sig" i de små behållarna vid alltför lång förvaring och därför rekommenderas uppdraget insulin för max fyra dagar.
Risk finns också för att kanyler kan täppas till vid längre förvaring.
|
13. Om patienten måste ha injektion av distriktssköterska kan man överväga att ge insulindosen på morgonen (bättre ssk tillgänglighet, lägre kostnader).
|
Kommentarer
|
- Vid uttalad övervikt (120-140 kg eller mer) där perorala antidiabetika sviktar kan det vara en utmaning att börja med insulin.
Metabol kontroll är viktigare än en lätt ytterligare viktökning.
Blodlipidvärden skall optimeras.
- Rökstopp förbättrar metabol kontroll i sig och ingår som en naturlig del i behandlingen av typ 2 diabetes:
KOST - MOTION - RÖKSTOPP
- Dosen insulin för att uppnå normoglykemi vid typ 2 diabetes är högst variabel (en interindividuell variabilitet på 15-20 gånger).
- Självjustering av insulindosen är nödvändig för att uppnå rätt dosering.
- Hälften av patienterna med kvällsinsulinregim uppnår behandlingsmålet HbA1c 7-7,5% (studieresultat).
- Om Faste-P-glukos är < 12 mmol/l föreligger vanligen negligerbar glukosuri. Om >15 mmmol/l är kaloriförlusten via urinen däremot omfattande. Denna är direkt proportionell till fasteblodsockret och kan uppgå till mellan 1000 och 1200 kcal per dag.
- "Medelverkande insulin till kvällen är enkelt för alla och det finns inget som säger att annan behandling är bättre."
|
Normalviktiga patienter
|
Patienter med typ 2 diabetes och lågt BMI eller BMI i nedre referensområdet kan i själva verket ha debuterande typ 1 diabetes. I dessa fall bör 4-dos insulinbehandling övervägas i tidigt skede, se "Flerdosregim" nedan.
|
Andra behandlingsstrategier
|
Eftersom det saknas evidensbaserade studier kring vilken insulinregim som är bäst vid typ 2 diabetes, kan man i enskilda fall mycket väl försöka med annan regim:
|
Mix-insulin
|
Om inte kvällsinsulinregim lagt till övrig (peroral) behandling leder till ett fullgott behandlingsresultat, kan mix-insuliner vara ett alternativ. Många gånger blir detta en kompromiss mellan enkelhet och metabol kontroll.
Ofta är det höga blodglukosnivåer efter måltid som kräver denna förändring i behandlingen.
Det bästa mix-insulinet för närvarande är sannolikt Humalog Mix 25 - en blandning av 25% direktverkande insulin lispro och 75% medellångverkande NPH basinsulin. Humalog Mix ges till frukost och middag och har fördelen att kunna ges i direkt anslutning till måltid (inte 30-45 min före måltid som mix-insulin av typen Mixtard 30/70, där vanligt snabbverkande insulin ingår). Mixtard utgår från april 2006, och nu finns på marknaden istället NovoMix 30 med samma effekt som Humalog Mix 25.
Ofta ges mix-insulin till frukost och middag. I vissa fall behöver patienten senare även mix-insulin till lunch, dvs i det läget till samtliga 3 måltider.
Målet med behandlingen är att P-glukos efter måltid inte överstiger 8-9 mmol/l.
|
Flerdosregim
|
Om inte enbart nattinsulin eller mix-insulin i 2-dos leder till att behandlingsmålet uppnås, föreslås flerdosbehandling med fyra doser insulin.
4-dosregim innebär måltidsinsulin dagtid samt medellångverkande insulin till kvällen.
Med fördel kan direktverkande insulin ges till måltid, typ Humalog eller NovoRapid. Exempel på en regim kan vara 4 E direktverkande insulin till frukost, lunch, middag och 6 E medellångverkande insulin till natten. I en del fall behöver patienterna också en mindre dos medellångverkande insulin till frukostmålet, för att undvika höga blodsockervärden efter frukosten.
Om patienten sviktar på tablettbehandling, men ligger bra i sitt HbA1c utan besvärande hypoglykemier på vanligt basinsulin är det ej motiverat att gå över till Lantus (insulinglargin).
Hos patienter med 4-dos insulin och besvärande insulinkänningar och hypoglykemier, framförallt nattetid, trots försök med vanligt basinsulin (såsom Insulatard) eller annat långverkande insulin, är dock ett behandlingsförsök med Lantus indicerat.
Det finns hälsoekonomiska studier påvisande insulinglargins effektivitet vid typ 1 diabetes. För att utöka indikationen till typ 2 diabetes vill dock Läkemedelsförmånsnämnden ha tillgång till fler studier.
|
KOMMENTARER
|
Patienter med typ 2 diabetes ska ha skräddarsydd behandling för typ 2 diabetes och inte behandlas som patienter med typ 1 diabetes.
|
Den speciella metabola situationen vid typ 2 diabetes måste finnas i åtanke när man påbörjar insulinbehandling.
De vanligaste (ofta försummade) skillnaderna mellan typ 1 och 2 diabetes är följande:
|
- Patienter med typ 2 diabetes är mer insulinresistenta och behöver därför mer insulin.
- Insulinbehovet varierar betydligt mer interindividuellt vid typ 2 diabetes.
- Om insulindosen förändras enbart var tredje månad uppnås aldrig god metabol kontroll hos en patient som kräver större insulindoser. Insulindosen skall därför styras av patienten genom självkontroller av blodsocker. Självkontroller och självjusteringar är en del av framgången vid insulinbehandling av typ 2 diabetes.
- Patienter med typ 2 diabetes är ofta obesa och skall aktivt uppmanas att minska sitt kaloriintag.
|
Det är svårt att uppnå ett helt normalt blodsocker med insulinbehandling hos patienter med diabetes typ 2.
|
Ett HbA1c kring 5-6% är ofta möjligt att uppnå och betraktas som tillfredsställande.
|
Typ 2 diabetes är mer än kronisk hyperglykemi och det kan därför vara en fördel att kombinera insulinbehandling med metformin (Glucophage), med tanke på kroppsvikt och kardiovaskulära riskfaktorer.
|
Studier (FINFAT) visar att kvällsinsulin i kombination med metformin (Glucophage) är överlägset andra regimer avseende glykemisk kontroll (medel-HbA1c 7,0% under ett år), frekvens hypoglykemier och viktökning.
|
Det är viktigt att att kunna identifiera personer som har, eller som riskerar att utveckla diabetes, eftersom tidig livsstilsförändring och behandling kan rädda viktiga funktioner och förhindra följdsjukdomar. Det finns förslag från forskargrupper om att Sverige bör införa en allmän diabeteskontroll för alla riskpersoner, dvs individer i övre medelåldern som är överviktiga.
|
Professionen inom diabetes, distriksläkare och sjukhusdiabetologer, har 2006 tagit fram önskvärda mål för diabetesvården via Svensk Förening för Diabetologi (SFD):
Blodtryck 130/80 mm Hg, vid diabetisk njursjukdom med högt S-kreatinin eller mikroalbuminuri 125/75 mm Hg
Kolesterol 4,5 mmol/l och LDL-kolesterol 2,5 mmol/l eller lägre
HbA1c önskvärt mål vid typ 1 6% och vid typ 2 5-6%
Nivåerna bör individualiseras, med avseende på t ex ålder.
|
Visa Frågor & Svar om behandling vid typ 2 diabetes
|
ICD-10
Diabetes mellitus typ 2 utan (uppgift om) komplikationer E11.9
|
Sjukskrivning
Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
E11 Ej insulinberoende diabetes
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:345
|
|
 |
