 |
 |
|
|
|
| Behandlingsöversikter |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Platsannonser |
|
|
|
| Tjänster |
|
|
|
| Kurser |
|
|
|
| Nyhetsbrev |
|
|
|
| Information |
|
|
|
| Länkar |
|
|
|
|
|
|
|
|
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.
Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.
Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.
| Kardiogen chock |
|
Uppdaterad: 2008-11-05 |
|
|
|
|
|
|
Docent Göran Matejka, Kardiologkliniken/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskad av: Professor Karl Swedberg, Medicinkliniken/SU/Östra Sjukhuset
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [DEFINITION OCH BAKGRUND] [DIAGNOS] [MONITORERING OCH BEHANDLING] [ANDRA ORSAKER TILL KARDIOGEN CHOCK] |
|
|
DEFINITION OCH BAKGRUND
|
Kardiogen chock är en variant av cirkulatorisk chock.
Syndromet kardiogen chock utvecklas sekundärt till nedsatt hjärtminutvolym med hypoperfusion av perifera vävnader.
Orsaken är oftast omfattande ischemisk myokardskada i vänster kammare medförande låga slagvolymer.
Mer ovanliga orsaker, men viktiga att identifiera, är akut högerkammarinfarkt med chock, infarktrelaterad ventrikel-septumdefekt (VSD), akut mitralinsufficiens p g a kordaruptur, global vänsterkammarischemi beroende på svår koronarsjukdom - oftast huvudstamsstenos eller ekvivalent till sådan, akut myokardit samt stor aortainsufficiens.
Kardiogen chock komplicerar ca 7% av ST-höjningsinfarkter och ca 2% av icke ST-höjningsinfarkter och är den ledande dödsorsaken hos patienter med akut hjärtinfarkt som kommer levande till sjukhus. Mortaliteten är i moderna material  70%, men kan med akut intervention fås ner till ≤ 50%. Det är viktigt att diagnosen ställs tidigt och att patienten därefter snarast transporteras till ett center med kardiologiska interventionsmöjligheter. Dock är det av vikt att patientens underliggande riskprofil värderas innan patienten transporteras (t ex ålder, njurfunktion m m) då detta påverkar prognosen och därför har betydelse för valet av behandlingsintensitet.
Svårt sjuka kardiologpatienter kan utifrån såväl internationella som lokala erfarenheter transporteras med ambulans utan att detta medför en oacceptabel risk för patienten.
|
DIAGNOS
|
Diagnosen är ofta uppenbar, men kan ibland vara svår att ställa i samband med komplicerande sjukdom eller efter kirurgi.
Kliniska och EKG-mässiga tecken på akut hjärtinfarkt
|
- Bröstsmärta, akut dyspné eller andra symtom tydande på akut hjärtinfarkt
- ST-höjning på EKG i minst 2 närliggande avledningar. Nytillkommen Q-våg.
- Förhöjda hjärtskademarkörer.
|
Kliniska tecken på cirkulatorisk chock
|
- Blodtryck < 90 mmHg under 30 minuter eller ≤ 100 mmHg trots vasopressorbehandling
- Låg hjärtminutvolym som inte förklaras av hypovolemi, arytmi, hypoxemi, acidos eller AV-block. (Om PA-kateter finns, cardiac index < 2,0 L/min x m2)
- Tecken på vävnadshypoperfusion med fallande diures (< 30 ml/timme), perifer kyla och grumlat sensorium
|
|
MONITORERING OCH BEHANDLING
|
Monitorering
|
Minimum
|
- Artärnål för invasiv tryckmätning och provtagning
- CVK för CVT-mätning
- KAD för timdiures
- Akut ekokardiografisk undersökning
- Ischemi- och arytmimonitorering
- Mätning av perifer syrgasmättnad
|
Önskvärt
|
|
|
Fortsatt behandling
|
Medicinsk behandling syftande till att stabilisera patientens tillstånd är oftast otillräcklig i sig, men ändå viktigt då den bidrar till att hålla patienten vid liv fram till att angiografi och eventuell intervention kan genomföras.
Syftet med behandlingen är att öka hjärtminutvolym och perifer genomblödning.
|
- Inotropa droger. Behövs oftast som en del i behandlingen.
Behandling med dessa droger ska alltid ses som en kortsiktig lösning och behandlingen ska avvecklas så snart omständigheterna tillåter.
- Inget inotropt läkemedel har visat sig ha någon positiv prognostisk betydelse. Vid behov ges förslagsvis dobutamin (Dobutrex) i dos 2,5-15 µg/kg/min i.v., alternativt dopamin.
- Vid refraktär hypotension kan perifer vasokonstriktor prövas, t ex infusion av noradrenalin i dosen 0,03-0,5 µg/kg/min utifrån terapeutiskt svar. Tänk dock på att eventuell blodtryckstegring oftast sker till priset av ökad syrgaskonsumtion i hjärtat. Den ökande perifera resistansen kan medföra att hjärtminutvolymen faller trots att blodtrycket stiger och kan då förvärra vävnadsacidosen.
- Diures. Om diuresen faller eller upphör och patienten är njurfrisk är detta ett symtom på att njurperfusionen är otillräcklig. OBS, det finns inget egenvärde med att upprätthålla en viss timdiures så länge patienten inte är övervätskad. Njurfunktionen påverkas inte av nivån på diuresen. Okritiskt användande av diuretika undandrar dessutom möjligheten att genom en enkel fysiologisk variabel, diuresen, få ett kvitto på vävnadsperfusionen.
Dopamin i s k diuretisk dos har ingen plats i modern intensivvård och kan hos denna patientgrupp bidra till arytmiproblem.
Om patienten är övervätskad ges enklast loopdiuretikum för att öka diuresen.
- Respiration. Ofta är dålig syrgasmättnad och påverkad respiration sekundärt till lungödem en del av syndromet.
CPAP-behandling kan då vara ett alternativ, men tänk på att en patient i kardiogen chock ofta är beroende av preload och att den venösa återfyllnaden till hjärtat påverkas av CPAP. Utvärdera alltså effekten av behandlingen med mätning av t ex så kallad blandad venös syrgasmättnad från PA-kateter eller CVK (ej helt korrekt, men bättre än inget).
Om lungödem är ett problem och blodtrycket tillåter kan vendilaterande terapi prövas, t ex infusion av nitroglycerin.
|
Interventionsbehandling
|
Snarast möjligt ska patienter i kardiogen chock vid akut hjärtinfarkt transporteras till ett centrum med interventionsmöjligheter.
Det är viktigt att detta beslut tas tidigt. Avlämnande centra måste vara beredda att skicka även mycket sjuka patienter och mottagande centra beredda att ta emot.
Om man uppfattar patienten som icke-transportabel bör man noga beakta exakt vad det är som gör att patienten inte kan transporteras och om möjligt undanröja denna faktor.
|
- Innan angiografin påbörjas anläggs aortaballongpump (IABP). Kan IABP läggas inför transporten är det en fördel, men får inte fördröja transporten för länge.
- Diagnostisk koronarangiografi
- Koronarintervention innebär oftast PTCA, men ibland kan akut by-pass vara aktuell.
|
|
ANDRA ORSAKER TILL KARDIOGEN CHOCK
|
Akut högerkammarinfarkt
|
Vid ocklusion av proximala delar av höger kranskärl kan akut hö-kammarinfarkt med chock inträffa.
Kliniskt är patienten hypoton och har oftast högt CVT (halsvenstas), men sällan lungödem.
EKG visar i typfallet ST-höjning i avledning V4R.
Diagnosen kan bekräftas med ekokardiografi.
Korttidsprognosen är dålig, medan långtidsprognosen för de som överlever är god.
Terapin är baserad på följande principer, som erfarenhetsmässigt visat sig relativt framgångsrika, men som saknar stöd av randomiserade studier:
|
- Höger kammare är preloadberoende och volymstillförsel med målsättning
CVT 15 mmHg har varit standardrekommendation.
Patienter med högerkammarinfarkt behöver volymtillförsel, men man bör beakta att distension av höger hjärthalva påverkar vänsterkammarfunktionen negativt via septum och perikardiet. För kraftig volymexpansion kan alltså inverka negativt på hjärtminutvolymen.
- Vissa författare förordar inotropi som förstahandsterapi, t ex med Dobutrex enligt ovan, och endast försiktig volymtillförsel. Ofta används kombinationsterapi.
- Akut angiografi och revaskularisering och eventuellt IABP.
|
Akut mitralinsufficiens och VSD efter hjärtinfarkt
|
Den akuta infarkten kompliceras ibland av mekaniska komplikationer i form av VSD eller akut mitralinsufficiens p g a kordaruptur.
Kliniskt ses oftast en plötslig hemodynamisk försämring och man hör tillkomst av typiskt blåsljud.
Diagnosen bekräftas med akut ekokardiografi.
Den akuta mortaliteten är utomordentligt hög, ca 1% per timme under de första 24 timmarna för VSD och ännu sämre för akut mitralinsufficiens som beror på kordaruptur.
Tidig kirurgi kan rädda dessa patienter. Detta är bäst belagt för patienter med VSD orsakad av infarkt. Att vänta på att situationen stabiliseras är en felaktig strategi för denna patientgrupp p g a den mycket höga tidiga mortaliteten.
Alla patienter med infarkt-VSD går inte omedelbart i chock. Att patienten inledningsvis mår bra är ett argument för och inte emot kirurgi.
|
|
SAMMANFATTNING
|
Kardiogen chock är ett utomordentligt allvarligt tillstånd med hög mortalitet även vid optimalt omhändertagande.
Tillgängliga data talar för att cirka 15 ytterligare patienter per 100 behandlade kan räddas till livet om de får möjlighet till tidig intervention enligt ovan.
1-årsöverlevnaden är cirka 50% för tidigt revaskulariserade patienter och cirka 35% för övriga.
|
ICD-10
Kardiogen chock R57.0
|
Referenser
|
Hochman et al. JAMA 2001 10;285(2):190-2.
Crenshaw et al. Circulation 2000; 101:27-32.
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:343
|
|
 |
|
|
 | | | Läkare | | |  |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Ekeby Vårdcentral Eskilstuna (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | ST-läkare | | Öron-näsa-halskliniken, Centralsjukhuset Kristianstad | | | ...................... | | | | | |  | | | | Vi söker allmänspecialist till Österlen | | Carema Sjukvård | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare till Kvinnokliniken, Smärtenheten, Ögonmottagningen | | Flera tjänster, Lindesbergs lasarett | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialister i Allmänmedicin | | Mycket gott om hyrläkaruppdrag i hela Sverige, Vårdassistans Läkarbemanning | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Sala Norra Vårdcentral, Sala (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läs mer om Capio | | Capio, flera orter | | | ...................... | | | | | |  | | | | Verksamhetschef inom Psykiatrin | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | | | | | | ST-läkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare i allmänmedicin | | Habo vårdcentral, Jönköping Vårdcentralerna Bra Liv | | | ...................... | | | | | |  | | | | Överläkare | | Öron-näs-halskliniken, Ängelholms sjukhus | | | ...................... | | | | | | | | | | Endokrinolog/ diabetolog | | Diabetes/ endokrinsektionen, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Distriktsläkare | | Gamla Stans Vårdcentral, Stockholm | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare | | Kvinnokliniken, NU-sjukvården, Trollhättan | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | | | Sjuksköterskor | | | | | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | | | Övrigt | | | | | | | | Psykolog | | Psykosvård, Falköping | | | |
| | | | | |
|
| |
|
|
|
 |
