| Diabetes typ 2, peroral och annan behandling |
 |
Uppdaterad: 2010-03-19 |
|
|
|
|
|
|
Docent Stig Attvall, Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskad av: Docent Bengt-Göran Hansson, Medicinkliniken/Länssjukhuset Halmstad
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [BEHANDLINGSMÅL] [BEHANDLING] [METFORMIN] [SULFONUREIDER (SU-PREPARAT)] [AKARBOS ] [GLITAZONER] |
|
BAKGRUND
|
Orsaken till typ 2 diabetes är insulinresistens, d v s nedsatt känslighet för kroppseget insulin i målorganen muskler, lever och fettväv.
Ny evidensbaserad kunskap från UKPDS-studien visar entydigt att dagens behandling av diabetes typ 2 är kostnadseffektiv (vid metforminbehandling kostnadsbesparande), inte försämrar livskvaliteten och minskar såväl mikrovaskulära (retinopati, nefropati, neuropati) som makrovaskulära komplikationer.
Studien visar också att P-glukos stiger med 1 mmol/4 år vid diabetes typ 2.
Samtliga patienter behöver därför peroral behandling med antidiabetika när kost-motion-rökslut prövats med otillräcklig effekt. P-glukos stiger även om man som patient och läkare/diabetessköterska optimerar den metabola kontrollen med icke-farmakologiska metoder.
Komplikationsrisken vid diabetes reduceras med cirka 35% för varje 1% sänkning av HbA1c, oberoende från vilken nivå sänkningen sker.
Efter 10-15 års sjukdomsduration vid typ 2 diabetes sker en minskad insulinproduktion i bukspottskörtelns betaceller. Patienten behöver då insulinsubstitution.
Samma gränsvärden för diabetes gäller i alla åldrar (av praktiska skäl).
|
När ska man kontrollera blodsocker/HbA1c?
|
- Individuell anpassning
- HbA1c bör tas 2-4 gånger per år
- 1-3 dygnskurvor (P-glukos) inför ordinarie kontroll hos läkare/diabetessköterska
|
BEHANDLINGSMÅL
|
Målsättning med behandling
|
I "Nationella Riktlinjer för Diabetes" anges att behandlingsmålet för diabetes är HbA1c < 6,5%. Detta gäller i princip även vid typ 2 diabetes. Hos yngre typ 2 diabetiker är HbA1c-målet 2006 5-6%.
Så normala Faste-P-glukos före måltid som möjligt (4-6 mmol/l) och P-glukos efter måltid maximalt stigande till 8-9 mmol/l eftersträvas. Målvärdena är viktigare ju yngre patienten är.
För att minimera risken för hypoglykemi får man hos vissa patienter nöja sig med ett målvärde på 7 mmol/l (Faste-P-glukos).
|
BEHANDLING
|
I normalfallet inleds diabetesbehandlingen med att försöka förändra patientens kost- och motionsvanor samt rökstopp.
|
|
1. Kost
|
Kostbehandlingen vid typ 2 diabetes fokuseras på:
|
- Överviktsproblem
- Minskat fettintag
- Ökad halt av långsamma kolhydrater
- Rikligt med grönsaker och fibrer
- Tallriksmodellen diskuteras: 1/3 kött/fisk, 1/3 grönsaker och 1/3 pasta/ris/potatis
|
2. Motion
|
- Lika viktig i alla åldrar
- Minst trettio minuter motion/fysisk aktivitet dagligen rekommenderas
- Fördubblat antal minuter fysisk aktivitet innebär i princip fördubblad insulinkänslighet
|
|
3. Rökstopp
|
Rökare har 15% lägre insulinkänslighet. Denna insulinresistens återställs efter 8 veckors rökstopp.
|
|
4. Perorala antidiabetika
|
Målsättningen med behandling är god metabol kontroll och därmed förebyggande av komplikationer.
|
METFORMIN
|
(Glucophage)
|
- Har en positiv egeneffekt vid diabetes typ 2 utöver den blodglukossänkande effekten (visat i UKPDS).
- Reducerar insulinresistensen och ökar därmed kroppens känslighet för insulin.
- Har positiv effekt på blodlipider.
- Förebygger hjärt-kärlsjukdom mer effektivt än annan diabetesbehandling (visat i evidensbaserade studier).
- I praktiken föreligger ingen risk för hypoglykemi vid behandling med metformin (om inte i kombination med annan diabetesbehandling).
- Förstahandsmedel för patienter med typ 2 diabetes och BMI >25. Lämplig initialbehandling för flertalet patienter.
- Kan kombineras med både sulfonureider (SU-preparat) och insulin. De flesta läkemedelskommitter i Sverige 2006 väljer snabbverkande SU-preparat, t ex Novonorm, framför långverkande SU. Dessa medför eventuellt mindre viktuppgång och medför mindre risk för hypoglykemi.
- Kombinationsbehandling med insulin och metformin resulterar i att lägre insulindoser behöver ges. Uppföljningsstudie efter UKPDS visar att det faktiskt räcker med en tablett 0,5 g metformin för att minska risken för hjärtkärlproblem med 40%. Med andra ord: även om patienten har biverkningar, försök ändå ha kvar åtminstone en tablett.
- Biverkningar från mag-tarmkanalen (gaser, uppkördhet, diarréer) uppkommer ofta vid dosering över 2 g per dygn - försiktig dosökning med tanke på gastrointestinala besvär.
- Ges före måltid (x 2-3) eller som engångsdos till kvällsmat/natten.
- Risk för "laktacidos" föreligger - ett livshotande, men mycket sällsynt tillstånd.
|
Kontraindikationer
|
- Svår hjärtsvikt
- Leversvikt
- S-kreatinin >130-140
- Alkoholism
- Dåligt AT
|
Metformin bör ej ges till patienter äldre än 80 år. Preparatet är också olämpligt för dåligt nutrierade patienter, gastrointestinala biverkningar kan hämma aptiten ytterligare.
Metformin kan ge upphov till B12-brist, och substitution kan behöva ges (Behepan, Betolvex).
Metformin måste sättas ut minst 48 timmar före tillförsel av intravenöst kontrastmedel (t ex urografi, angiografi, CT buk eller hjärna med kontrast).
|
SULFONUREIDER (SU-PREPARAT)
|
|
|
Äldre SU-preparat
|
- SU-preparat har länge varit helt dominerande i den perorala behandlingen av typ 2 diabetes (glibenklamid, glipizid).
- Ofta god effekt i 5-15 år och förmår sänka HbA1c i storleksordningen 1-1,5%.
- Verkar genom att frisätta mer insulin från pankreas.
- Med åren minskar effekten pga uttröttning av de insulinproducerande betacellerna. Man bör då övergå till behandling med insulin. Detta bör även göras om patienten utvecklar lever- eller njursvikt.
- Maxdos för glibenklamid (Glibenklamid, Daonil) är 7,0 mg och för glipizid (Mindiab) 10-15 mg p.o. Vid högre doser blir effekten ofta den omvända (sämre blodsocker).
- Observera risken för ackumulation av långverkande SU. Dosen bör minskas hos äldre patienter. Vid förhöjt S-kreatinin utsätts långverkande SU. Novonorm kan emellertid användas även vid njursvikt.
- Doseras med fördel en gång dagligen.
- I kombination med insulin brukar man i regel halvera SU-dosen eller helt sätta ut medicineringen, då SU-preparaten vid sådan ofta tappar sin insulinstimulerande effekt.
- SU-preparaten har en halveringstid på 2-4 timmar och en effektduration på minst 24 timmar.
- Vid försämrad leverfunktion, liksom vid s-kreatinin >200, kan halveringstiden öka kraftigt och risk för att koncentrationen av aktiv substans stiger i blodet föreligger. I dessa fall måste preparatet sättas ut och ersättas med insulin, då långdragna och svåra hypoglykemier annars kan uppstå.
- Vid hotande gangrän eller kritisk ischemi bör SU-preparaten ersättas med insulin.
|
Repaglinid (NovoNorm)
|
- Repaglinid (NovoNorm) registrerades 1998.
- Har ungefär samma effekt som de äldre SU-preparaten, men endast en timmes halveringstid och effektduration på max 6 timmar.
- Teoretiskt mindre risk för hypoglykemier och ackumulation. NovoNorm tas direkt före måltid (0,5-4 mg p.o). Ingen måltid - ingen tablett!
- Inled med 0,5 mg p.o till huvudmålen (2-3 ggr per dag) och öka dosen efter 1-2 veckor.
- Vid byte från annat SU-preparat eller metformin (Glucophage) kan man börja med 1 mg x 2-3 p.o.
|
Glimepirid (Amaryl)
|
- Amaryl ökar, liksom andra SU-preparat, insulinfrisättningen.
- Doseras 1-4 mg p.o som engångsdos i direkt anslutning till frukost.
- Glimepirid har längre halveringstid än repaglinid, men om detta innebär någon risk för ackumulation och hypoglykemi är oklart.
|
AKARBOS
|
Akarbos (Glucobay) verkar genom att minska upptaget av disackarider i tarmen efter måltid. Tabletten tas till första tuggan mat. Genom att hämma den postprandiella blodsockerstegringen fås en sänkning av HbA1c. Glucobay är lämpligt till obesa individer (viktneutralt läkemedel) och äldre patienter då ingen risk för allvarliga biverkningar föreligger.
Akarbos kan användas i monoterapi eller i kombination med metformin, SU eller insulin. Vissa studier indikerar att behandling med akarbos kan minska risken för hjärtinfarkt och hypertoni.
Det är viktigt att inleda behandlingen försiktigt. Börja med lägsta tablettstyrkan 1x1, titrera upp efter 3 veckor till 1x2 och efter 3 veckor ytterligare dosökning till 1x3. Genom denna försiktiga dostitrering minskas risken för besvärliga gastrointestinala biverkningar (gasbildning). Gastrointestinala biverkningar avtar över tid.
STOP-NIDDM-studien och en metaanalys av ett antal studier visar att Glucobay har positiva effekter utöver effekten på metabol kontroll. Akarbos har en egeneffekt kardiovaskulärt och minskar risken för hjärtinfarkt med cirka 60%. Detta har inneburit att läkemedlet fått en renässans och ingår på fler läkemedelskommitte-listor 2006.
|
|
GLITAZONER
|
("Insulinkänslighetsbefrämjare")
|
- Diabetes typ 2 är en progressiv sjukdom och flertalet patienter måste till slut behandlas med insulin (ev en kombination av insulin + peroral behandling). Behandling med en glitazon kan vara en möjlighet att skjuta fram behovet av insulinbehandling.
- Glitazoner ökar kroppens känslighet för insulin och medför därmed en förbättrad reglering av blodsockernivån.
- Den verksamma substansen ökar känsligheten för insulin i perifera celler genom att binda till en cellkärnreceptor (PPAR-gamma), vilken är vanligt förekommande i bl a fettvävnad.
- Glitazonerna påverkar också glukosmetabolismen (omsättningen av blodsocker) så att mer glukos tas upp från blodet.
- Det förefaller som om glitazoner i tablettform förstärker insulinets verkan positivt. Eventuellt minskar behovet av insulininsöndring från betacellerna i bukspottkörteln.
- Glitazoner tas i tablettform en eller två gånger per dag.
- Läkemedlen tolereras väl.
- I Sverige skrivs glitazoner alltid ut i kombination med annat antidiabetikum.
- Det är nödvändigt att övervaka patientens leverstatus vid behandling med glitazoner (leversjukdom har rapporterats i enstaka fall vid behandling med glitazon). Första året bör kontroll ske varannan månad.
|
Två glitazoner mot typ 2 diabetes finns registrerade på den svenska marknaden:
|
|
|
Patienter som kommer i fråga för behandling med glitazoner är typ 2 diabetiker med otillräcklig glykemisk kontroll, trots maximal tolererbar dos av antingen metformin eller ett SU-preparat som enda behandling.
|
- I kombination med metformin till överviktiga patienter
- I kombination med sulfonureider till patienter som inte tål metformin eller där metformin inte ska användas.
|
Pro-active-studien från september 2005 på EASD (publicerad i Lancet) visar att Actos som tillägg hos hjärtkärlsjuka patienter reducerar risken för kardiovaskulära komplikationer som t ex stroke och hjärtinfarkt. Fler läkemedelskommitteer har 2006 med glitazoner på sina listor.
|
DPP4-hämmare
|
Januvia (sitagliptin)
DPP4-hämmare, hämmar nedbrytning av GLP-1 (glukagonlik peptid 1), ett helt nytt peroralt antidiabetika för typ 2 diabetes. Läkemedlet ges i tillägg till behandling med metformin, glitazon eller SU. Januvia kräver att patienten har egen insulinproduktion, dvs läkemedlet sätts in relativt tidigt vid typ 2 diabetes. Januvia kan provas istället för insulin för exempelvis yrkesförare, buss- och taxi, då risken för hypoglykemi vid monoterapi är extremt liten.
|
5. Icke-perorala antidiabetika
|
Byetta (exenatide)
Byetta är en GLP1-analog, ett helt nytt läkemedel, som injiceras sc 2 ggr per dag och ges i tillägg till metformin eller SU, och läkemedlet kräver viss egen insulinproduktion. Det kan insättas senare i typ 2 diabetes än Januvia. Läkemedlet kan provas istället för insulin för att minska risken för hypoglykemier för exempelvis yrkesförare.
|
6. Insulin
|
Alla patienter med typ 2 diabetes behöver förr eller senare insulin teoretiskt sett.
|
Visa Insulinbehandling vid diabetes typ 2
|
Visa Frågor & Svar om behandling av diabetes typ 2
|
ÖVRIGA PERORALA "ANTIDIABETIKA"
|
Vid typ 2 diabetes har det visats att man förutom behandling med konventionella antidiabetika även bör optimera övriga riskfaktorer.
Riktad behandling mot speciella organsystem bör övervägas (i tillägg till specifik diabetesterapi) för att förhindra eller senarelägga diabetiska komplikationer.
|
Njurar - diabetesnefropati
|
Nedsatt njurfunktion vid diabetes beror på kapillärskador i njurarnas glomeruli och kännetecknas av tilltagande läckage av albumin (protein) i urinen. Njurfunktionen försämras successivt.
Åldrande i sig leder till nedsatt njurfunktion. Observera att S-kreatininvärdet börjar stiga först när patienten förlorat ungefär hälften av sin njurfunktion.
Annan njursjukdom bör misstänkas vid snabbt försämrad njurfunktion, nedsatt njurfunktion utan albuminuri samt i fall då samtidig hematuri (2+ för röda eller mer på urinsticka) föreligger.
|
- Överväg utsättning av ACE-hämmare vid stigande s-kreatinin (>150-160) eller tecken på hyperkalemi.
- Metformin (Glucophage) utsätts vid S-kreatinin >130-140.
- Årlig kontroll av Hb, S-kreatinin och blodtryck hos äldre patienter.
- Vid etablerad diabetesnefropati bör behandlingen fokuseras på optimalt sockerläge (HbA1c) och blodtrycksreglering.
|
|
Blodtryck
|
Flera studier har visat på värdet av aktiv blodtrycksbehandling hos diabetespatienter upp till 75-80-års ålder (framför allt förebyggande av stroke).
"Nationella Riktlinjer för Diabetes" anger blodtrycksmålet för diabetespatienter till 130/80 mm Hg och vid mikroalbuminuri eller högt S-kreatinin diskuteras 125/75 mm Hg som måltryck (behandlingsriktlinjer för diabetes 2006 från Svensk Förening för diabetologi, SFD)
I bedömningen inför behandling måste man ta hänsyn till:
|
- Ålder
- Andra riskfaktorer
- Kända komplikationer
- Förväntad överlevnad
- Risker med behandlingen (polyfarmaci)
- Hälsoekonomiska aspekter
|
Förslag till rimliga målsättningar (att utgå från i sitt tänkande):
0-65(75) år: < 130/80 mm Hg, vid nefropati 125/75 mm Hg.
Högre ålder: Tveksamt att pressa blodtrycket för hårt - individuellt ställningstagande (biologisk ålder?)
Vid samtidig albuminuri, nefropati eller känd hjärt-kärlsjukdom finns anledning att intensifiera behandlingen och skärpa målsättningen.
|
Blodfetter
|
Det stora flertalet diabetespatienter under 75 års ålder med S-kolesterol >4,5 mmol/l och S-LDL >2,5 mmol/l bör behandlas.
Det finns inga studier rörande värdet av farmakologisk behandling av förhöjt S-kolesterol, sänkt HDL-kolesterol eller förhöjda triglycerider hos patienter över 75 år. Om man inte avser att behandla ett högt kolesterolvärde är det därför olämpligt att rutinmässigt kontrollera blodfetter på patienter över 75 års ålder.
Faktorer som talar för kontroll och behandling av hyperlipidemi hos patienter äldre än 75 år:
|
- Vital patient med förväntad livslängd 5 år eller längre.
- Pågående behandling bör inte avbrytas om patienten haft diabetes i många år och samtidigt har andra riskfaktorer.
- Etablerad svår hjärt-kärlsjukdom (angina, hjärtinfarkt).
- Kända kraftigt stegrade värden (triglycerider över 10 kan t ex ge akut pankreatit).
|
Vid behandling av äldre patienter gäller samma målvärden som för yngre.
Triglycerider kan vara förhöjda pga dålig metabol kontroll, hypotyreos, överkonsumtion av alkohol eller lever- och njursjukdom.
Även äldre patienter bör därför undersökas med HbA1c, TSH, leverstatus, s-kreatinin, urinsticka och alkoholanamnes.
|
|
POLYFARMACI
|
All farmakologisk behandling skall regelbundet omprövas.
Åtgärder vid årskontroll av diabetespatienter styrs av de "Nationella Riktlinjerna för Diabetesvård".
UKPDS-studien angav följande sammanfattande utdata avseende risk för hjärtinfarkt och cerebrovaskulär sjukdom - innehållet manar till en optimerad polyfarmaceutisk behandling av typ 2 diabetes:
|
- 14% minskad risk per 1% minskning i HbA1c
(100% av diabetikerna har per definition hyperglykemi)
- 13% minskad risk per 10 mm Hg sänkning i genomsnittligt systoliskt blodtryck
(50% av patienter med diabetes typ 2 har behov av blodtrycksbehandling)
- 29% minskad risk per 1 mmol/l sänkning av i LDL-kolesterol
(30-70% av patienter med diabetes typ 2 har behov av lipidsänkande behandling)
- 9% minskad risk per 1 mmol/l stegring i HDL-kolesterol
|
Dessa data motiverar fokusering på blodtryck, lipider och mikroalbuminuri, förutom god metabol kontroll vid diabetes typ 2.
|
ICD-10
Diabetes mellitus typ 2 med koma E11.0
Diabetes mellitus typ 2 med acidos eller hyperosmolaritet (utan koma) E11.1
Diabetes mellitus typ 2 med njurkomplikationer E11.2
Diabetes mellitus typ 2 med ögonkomplikationer E11.3
Diabetes mellitus typ 2 med neurologiska komplikationer E11.4
Diabetes mellitus typ 2 med perifera kärlkomplikationer E11.5
Diabetes mellitus typ 2 med andra specificerade komplikationer E11.6
Diabetes mellitus typ 2 med multipla komplikationer E11.7
Diabetes mellitus typ 2 med icke specificerade komplikationer E11.8
Diabetes mellitus typ 2 utan (uppgift om) komplikationer E11.9
|
Sjukskrivning
Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
E11 Ej insulinberoende diabetes
|
|
Referenser
|
De Nationella Riktlinjerna för Diabetes diskuterar övergripande typ 2 diabetesbehandling i en skrivning från september 1999.
http://www.diabetolognytt.com/riktlinjer/index.html
DiabetologNytt Nr 1 2006
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:337
|
|
 |
