| Antibiotikaprofylax vid kirurgi |
 |
Uppdaterad: 2008-09-29 |
|
|
|
|
|
|
Professor Inga Odenholt, Infektionskliniken/Universitetssjukhuset MAS
Granskad av: Professor emeritus Kjell Alestig, Infektionskliniken/SU/Östra sjukhuset
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [BAKGRUND] [PROFYLAX VID OLIKA TYPER AV KIRURGI] |
|
BAKGRUND
|
Profylax med antibiotika vid kirurgiska ingrepp används för att minska morbiditeten och mortaliteten vid postoperativa infektioner.
Idag utgör antibiotikaprofylax cirka 20-30% av all antibiotikaanvändning på sjukhusen.
Med hänsyn till såväl kostnader som risk för uppkomst av antibiotikaresistens, är det viktigt att profylaxen genomförs på strikta indikationer, med noga utvalda antibiotika och med rätt metodik.
Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp syftar till minska frekvensen postoperativa infektioner genom att minska antalet bakterier i operationsområdet samt förhindra spridning av bakterier i vävnader.
SBU (statens beredning för medicinsk utvärdering) har för närvarande en utredning om antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp, vilken beräknas vara klar hösten 2009.
|
Typ av operation
|
Risken för infektion beror bl a på graden av bakteriell kontamination.
Sedan 1960-talet indelas operationerna i fyra kategorier:
|
- Rena
Ingrepp i icke infekterad vävnad utan att organ med normalflora öppnas.
- Rena-kontaminerade
Ingrepp i icke infekterad vävnad, när mag/tarmkanal, urinvägar eller luftvägar öppnas utan missöden i form av kontaminerande spill.
- Kontaminerade
Ingrepp i akut inflammerad vävnad utan synligt pus eller öppna traumatiska sår. Tarmingrepp med stora kontaminerande spill eller ingrepp med dåligt fungerande sterilrutiner.
- Orena/infekterade
Ingrepp i äldre traumatiska sår med devitaliserad vävnad, pågående infektion eller vid misstänkt tarmperforation. OBS! Vid dessa operationer inleds ej profylax, utan behandling med antibiotika.
|
Typ av patient
|
Vissa patientgrupper löper större risk för postoperativa komplikationer. Patienterna kan indelas enligt ASA (American Society of Anesthesiology ) klassifikation:
|
- Frisk
- Patient med måttligt uttalat sjukdomstillstånd som ej orsakar funktionell begränsning (ex välinställd diabetes, hypertoni).
- Patient med uttalat sjukdomstillstånd som orsakar funktionell begränsning (ex diabetes med komplikationer).
- Patient med svår systemsjukdom som är potentiellt livshotande (ex avancerad lever-, njur- eller lungsjukdom).
|
Antibiotikum
|
Det ideala preparatet för antibiotikaprofylax bör ha de flesta av nedanstående egenskaper:
|
- Spektrum som täcker flertalet (ej alla!) aktuella bakterier.
- Förändrar ej den normala bakteriefloran.
- Minskar antalet bakterier, men selekterar inte fram någon speciell bakterieart.
- Ger goda serum- och vävnadskoncentrationer.
- Kostnadseffektivt.
- Ej vara preparat som används för behandling av eventuell postoperativ infektion.
|
Dosens storlek
|
- Normalt ges samma dos vid profylax som vid behandling.
- Dosjustering vid nedsatt njurfunktion är oftast inte aktuell, eftersom endast en dos ges i normalfallet (se nedan).
|
Profylaxens längd
|
I prospektiva, randomiserade studier har multipla antibiotikadoser (med få undantag) inte visat bättre resultat än enkeldosregimer.
För att minska risken för uppkomst av antibiotikaresistens samt för att minska kostnaderna, bör således profylax med enkeldos eftersträvas. Tyvärr efterföljs detta dåligt. I en punktprevalensstudie som genomfördes i november 2003 samt 2004 i STRAMAs regi, visade det sig att i över 60% av fallen gavs profylaxen i mer än tre doser (inkluderande gastrointestinal kirurgi, där endos rekommenderas). Samma studie 2006 visade att, efter intervention, antalet doser givna i samband med kirurgiska ingrepp hade minskat . En ny PPS studie planeras i v 45-46 2008.
|
Administrationssätt och tid för administration
|
- Traditionellt ges profylaxen oftast intravenöst.
- De preparat som huvudsakligen används (cefalosporiner, penicilliner) har oftast kort halveringstid på 1-2 timmar, varför dessa bör ges ½-1 timme före ingreppet.
Ett flertal studier har visat att om profylaxen med dessa preparat ges 2 timmar före, alternativt efter påbörjat ingrepp, ökar infektionsfrekvensen betydligt.
- Ett sätt att undvika problemet med att patienten får profylaxen vid fel tidpunkt, är att använda antibiotika med lång halveringstid.
Exempel på preparat med god absorption och lång halveringstid är trimetoprim/sulfa, metronidazol samt doxycyklin. Dessa preparat ges med fördel peroralt på operationsdagens morgon (undantag är ingrepp i övre gastrointestinalkanalen, där intravenös administration är att föredra).
|
PROFYLAX VID OLIKA TYPER AV KIRURGI
|
Följande riktlinjer för antibiotikaprofylax omfattar både laparoskopisk och öppen bukkirurgi.
Vid allergi mot sulfa ges cefotaxim 1 g iv.
|
Esophagus-, ventrikel- och duodenal kirurgi
|
- Infektionsrisk: Ca 20-30% utan profylax och ca 5% med profylax.
- Indikation för profylax: operationer där ovanstående organ ska öppnas eller reseceras.
- Preparatval: trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim/Eusaprim 10 ml) i.v
Tillägg av anaerobt medel ej nödvändigt om det inte föreligger sjukdom i tunntarmen. Vid sådana tillstånd förändras mikrofloran och anaerobt medel är då indicerat.
|
Gallvägskirurgi
|
- Infektionsrisk: ca 15% utan profylax och ca 6-9% med profylax.
- Indikation för profylax: gallvägsobstruktion, tidigare kolangit, drän eller proteser i gallvägarna.
- Preparatval: trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim/Eusaprim 10 ml) i.v.
När risk föreligger för anaerob infektion bör även metronidazol (1 g) i.v eller tinidazol (800 mg) i.v ges.
|
Pankreaskirurgi
|
|
|
Leverkirurgi
|
|
|
Kolorektal kirurgi
|
- Infektionsrisk: ca 30-60% utan profylax och ca 5-10% med profylax.
- Indikation för profylax: all kolorektal kirurgi.
- Preparatval:
Vid elektiv kirurgi: 2 tabletter trimetoprim/sulfametoxazol (Bactrim/Eusaprim) samt 3 tabl metronidazol 400mg på morgonen. Gäller alla patienter oavsett när de opereras under dagen.
Vid akut kirurgi: trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim/Eusaprim 10 ml) i.v., alltid tillsammans med metronidazol (1 g) i.v. eller tinidazol (800 mg) i.v.
|
Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax är dokumenterad och indicerad:
|
Transuretral eller transvesikal prostataresektion
|
- Infektionsrisk: Det finns placebokontrollerade studier som visar en lägre frekvens symtomgivande infektioner efter enkeldos med antibiotika. Däremot saknas stöd för att ytterligare doser postoperativt minskar risken för symtomgivande infektioner. Ej heller finns övertygande bevis att fortsatt antibiotikabehandling skulle ge färre postoperativa uretrastrikturer.
- Preparatval:
2 tabletter trimetoprim/sulfametoxazol (Bactrim/Eusaprim).
- Alternativt: T. levofloxacin (250 mg), T. ciprofloxacin (500 mg) eller T. norfloxacin (400 mg) peroralt. OBS! Risk för resistensutveckling.
|
Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax i allmänhet ges, men dokumentation saknas:
|
Kirurgi med användning av tarmsubstitut
|
|
|
Proteskirurgi med användning av implantat
|
|
|
Transrektal grovnålsbiopsi
|
|
|
Kirurgiska ingrepp vid vilka dokumentation för antibiotikaprofylax saknas:
|
- Instrumentering eller operativa ingrepp i övre urinvägar
- Kirurgi i dilaterade eller obstruerande urinvägar
- Rekonstruktiv uretrakirurgi
|
Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax är dokumenterad och indicerad:
|
- Total abdominell hysterektomi hos patienter med bakteriell vaginos, kraftigt överviktiga eller med nedsatt immunförsvar.
- Wertheim-Meigs hysterektomi
- Vaginal hysterektomi
- Akut sectio
- Planerad sectio
vid tidig vattenavgång samt patienter med bakteriell vaginos
- Preparatval:
ampicillin (2 g) i.v i enkeldos.
|
Kirurgiska ingrepp vid vilka dokumentation för antibiotikaprofylax saknas:
|
- Subtotal hysterektomi
- Inkontinenskirurgi
- Laparoskopisk kirurgi
- Konisering
- Adnexkirurgi
- Manuell placentalösning
|
Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax är dokumenterad och indicerad:
|
- Totala ledplastiker
- Osteosyntes av trokantära femurfrakturer
- Amputation
- Preparatval: isoxazolylpenicilliner (dikloxacillin, kloxacillin, 2 g x 4) i.v eller klindamycin (600 mg x 3) i.v vid penicillinallergi. Enkeldos finns ej dokumenterat. I allmänhet ges preparaten under 12 eller 24 timmar. Mer än ett dygns profylax rekommenderas ej. Pga kloxacillins korta halveringstid (45 min) samt norska höftregistret fynd (http://info.haukeland.no/nrl) rekommenderas att kloxacillin ges ½ före operation, efter 4, 8 samt 12 tim.
|
Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax i allmänhet ges men dokumentation saknas:
|
- Hemiplastik vid cervikal höftfraktur
- Ryggradskirurgi med metallimplantat
- Preparatval: isoxazolylpenicillin (dikloxacillin, kloxacillin 2 g x 4) i.v eller klindamycin (600 mg x 3) i.v vid penicillinallergi. Enkeldos finns ej dokumenterat. De flesta ger preparaten under 12 eller 24 timmar. Mer än ett dygns profylax rekommenderas ej.
- Vid bakre spinalinstrumentering rekommenderas tillägg av T. rifampicin 600 mg x 1.
|
Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax är dokumenterad och indicerad:
|
- Artärrekonstruktion med eller utan syntetiskt material (med undantag för karotiskirurgi).
- Amputation
- Preparatval:
Isoxazolylpenicillin (dikloxacillin, kloxacillin 2 g x 1-3) i.v. eller klindamycin (600 mg x 3) i.v vid penicillinallergi. Profylaxen pågår i högst ett dygn.
|
Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax i allmänhet ges, men dokumentation saknas:
|
- Aortastentgraft
- Preparatval:
Isoxazolylpenicillin (dikloxacillin, kloxacillin 2 g x 1-3) i.v. Profylaxen pågår i högst ett dygn.
|
Kirurgiska ingrepp vid vilka dokumentation för antibiotikaprofylax saknas:
|
- PTA (perkutan transluminal angioplastik) med eller utan stent
- Anläggande av AV-fistlar
- Inläggning eller byte av subkutana injektionsportar
- Trombolys
|
Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax är dokumenterad och indicerad.
|
- All hjärtkirurgi
Preparatval:
isoxazolylpenicillin (dikloxacillin, kloxacillin 2 g x 3) i.v
Den optimala längden för antibiotikaprofylax är inte känd, men tendensen är allt kortare profylax. Publicerade studier visar inte någon säker skillnad mellan endos och förlängd profylax. Profylaxen bör vara avslutad inom ett dygn.
- All lungkirurgi
Preparatval:
bensylpenicillin (1-3 g x 1-3) i.v eller cefotaxim (1 g x 1-3) i.v. Profylaxen bör vara avslutad inom ett dygn.
|
Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax i allmänhet ges, men dokumentation saknas:
|
- Pacemakerinläggning
- Implantable Cardioverter-Defibrillator (ICD)
- Preparatval:
isoxazolylpenicillin (dikloxacillin, kloxacillin 2g) i.v i enkeldos.
|
Profylax är inte indicerat vid följande ingrepp:
|
- Inläggning av CNS-shunt
- Inläggning av CVK
- Inläggning av port-a-cath
- Endoskopisk undersökning av ej infekterade urinvägar
- Anläggning av AV-fistlar med autolog ven
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:327
|
|
 |
