| Psoriasis |
 |
Uppdaterad: 2009-09-16 |
|
|
|
|
|
|
Docent Anne-Lene Krogstad, SU/Sahlgrenska/ Hudkliniken Rikshospitalet Oslo
Granskad av: Chefsläkare Helen von Sydow, Primärvården/Göteborg
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [BAKGRUND] [SYMTOM OCH KLINISKA FYND] [DIFFERENTIALDIAGNOSER] [UTREDNING/PROVTAGNING] [BEHANDLING] [SPECIFIK BEHANDLING] [UPPFÖLJNING] |
|
BAKGRUND
|
Psoriasis är en kronisk, ärftlig sjukdom med en prevalens på ca 2-3% bland kaukasier. Prevalenssiffrorna varierar mellan olika etniska grupper.
I omkring hälften av fallen debuterar sjukdomen före 30 års ålder och kvinnor har i genomsnitt en lägre debutålder än män.
Sjukdomen läker sällan spontant. Den varierar i intensitet och utbredning mellan individer, men förblir ofta relativt konstant hos en och samma individ.
Många psoriasissjuka upplever att sjukdomen har en kraftig påverkan på deras livskvalitet och medför inskränkningar både i det sociala livet och i yrkeslivet.
|
Patogenes
|
Psoriasis betraktas idag som en inflammatorisk systemsjukdom, med huden som huvudsaklig målorgan. För utveckling av klinisk manifest sjukdom krävs oftast en interaktion mellan genetisk predisposition och omgivningsfaktorer (triggerfaktorer). Dock är de signaler (ev antigen/autoantigen) som initierar den inflammatoriska processen fortfarande okända. Antigenpresenterande celler i hud aktiveras av dessa eventuella antigen och följden blir en specifik T-cells aktivering, med lokal cytokinfrisättning. Detta leder till aktivering samt hyperproliferation av keratinocyter och till de dermala kärlförändringar som vidmakthåller denna specifika, inflammatoriska och fjällande reaktion.
Benägenheten för detta reaktionsmönster är ärftlig. Den genetiska defektens exakta natur är dock fortfarande okänd.
|
Triggerfaktorer
|
Yttre och inre faktorer kan trigga utbrott och/eller skov av psoriasis hos en predisponerad individ.
Vanliga triggerfaktorer är
|
- Trauma (Koebners fenomen)
- Infektioner (t ex streptokocker, candida)
- Sol (ca 5-10% försämras)
- Psykogena faktorer
- Rökning
- Läkemedel
- litium
- beta-blockerare
- antimalariamedicinering
- abrupt utsättande av systemiska kortikosteroider eller potenta lokalsteroider
-ACE-hämmare
|
SYMTOM och KLINISKA FYND
|
De vanligaste förekommande utslagen är välavgränsade, runda, infiltrerade fläckar med röd yta täckta av stearinglänsande fjäll.
Avlägsnas fjällen uppträder en rodnad och lättblödande hudyta.
Utslagen är ofta symmetrisk lokaliserade. Predilektionsställen är extremiteternas strecksidor. Utbredningen samt plaquens storlek och lokalisation varierar kraftigt.
Klåda uppträder i perioder.
|
Olika former av psoriasis baserad på utslagens storlek, lokalisation och kvalitet:
|
- Plaquepsoriasis
Utgör den vanligaste formen av psoriasis. Utslagen är oftast lokaliserade till predilektionsställena (se ovan), men kan också bilda stora sammanflytande ytor över bål och extremiteter.
Om hela eller nästan hela hudytan är engagerad benämns tillståndet psoriasiserytrodermi, en svår form av sjukdommen som ger allmänpåverkan.
- Guttat psoriasis
Är ofta det första insjuknandet i psoriasis.
Består av millimeterstora, ytliga, runda, röda fläckar med viss fjällningstendens över bål och extremiteter. Lesionerna uppträder akut och ofta efter infektion, särskilt efter streptokock-tonsillit.
- Invers psoriasis och psoriasis i ansikte
Invers psoriasis förekommer i hudveck. Lesionerna är rodnade och välavgränsade, men ej fjällande. I ansiktet är predilektionsställerna panna, nasolabialt, ögonbryn.
- Hand-fotpsoriasis
Oftast lokaliserad till hand-fotryggar, särskilt knogar. Förekommer också palmart/plantart.
- Hårbottenpsoriasis
Tjocka fjäll på rodnad yta i delar av eller hela hårbotten samt utanför hårfästet. Kan engagera öron och örongångar och ligga bakom extern otit.
- Nagelpsoriasis
Ger punktformiga fördjupningar i nagelytan, rödgula fläckar i nagelplattan och/eller porös tjock nagel som lossnar perifert. Förekommer hos ca 25%.
- Pustulös psoriasis
Rel ovanligt. Ger sterila pustlar på rodnad bas. Det finns två former: Generell pustulös psoriasis och en avgränsad form, acrodermatitis continua (Hallopeau). Vid generell pustulos är patienten ofta svårt sjuk med feber och allmänsymptom. Den lokaliserade formen ger pustlar distalt på tår, fingrar och naglar. Pustulosis palmoplantaris (PPP), som kännetecknas av recidiverande pustler i handflata och/eller fotsulor är genetisk skild från psoriasis.
|
Visa Atlas psoriasis (samtliga former)
|
Associerade sjukdomar
|
Ledinflammation i form av psoriasisartrit och ev. mjukvävnadsengagemang förekommer hos cirka 20-40 %. Symptombilden kan variera från entesiter (dvs. inflammation i ledkapsel eller senor/ligamentinfäste i benet) och mild artrit i enstaka led till svår destruktiv sjukdom. Vidare finns indikation på att psoriasis är associerad med en ökad risk för utveckling av hjärt-kärlsjukdom, Mb Crohn, Ulcerös colit och MS. Patienterna har dessutom i genomsnitt högre body mass index (BMI) och röker mera än normalpopulationen.
|
DIFFERENTIALDIAGNOSER
|
|
Beroende av utslagens storlek, lokalisation och kvalitet kan olika differentialdiagnoser övervägas:
|
|
Differentialdiagnos | Överväg vid
|
| Pityriasis rosea | guttat psoriasis
|
| Seborroiskt eksem | psoriasis i ansikte och hårbotten
|
| Mykos | plaquepsoriasis med mindre omfattande fjällbildning, nagelpsoriasis
|
| Eksem | psoriasis på händer och fötter
|
| Intertrigo-candidainfektion | invers psoriasis
|
|
|
|
|
UTREDNING/PROVTAGNING
|
Diagnosen baseras på anamnes, utseende och lokalisation.
Den histologiska bilden är typisk i normalfallet. Om den kliniska bilden är oklar har man dock sällan någon hjälp av histologisk undersökning.
Vid misstanke om mykos eller candida infektion tas svampodling.
Misstänks guttat psoriasis tas svalgodling.
|
|
|
| |
BEHANDLING
|
Patienter med lindrig psoriasis kan skötas i primärvården.
Barn, ungdomar och patienter med utbredd eller terapiresistent sjukdom bör handläggas av dermatolog.
Vid alla former av psoriasis är noggrann information till patienten väsentlig.
De viktigaste behandlingsalternativen är:
|
- Utvärtes medel
- Ljusbehandling (bör skötas av dermatolog)
- Systemiskt tillförda läkemedel (bör skötas av dermatolog)
|
1. Utvärtes medel
|
Mjukgörande krämer/salvor med eller utan tillsats av salicylsyra (avfjällande), karbamid, koksalt i koncentrationer mellan 2-10%, tex
|
|
|
Vid helkroppssmörjning av vuxen en gång dagligen i en vecka behövs ca 200 g.
Lokala medel med antipsoriatisk effekt:
|
|
|
2. Ljusbehandling
|
Ljusbehandling med:
|
- UVB (våglängd 290-320 nm)
- UVB-TL01 (våglängd 311 nm)
- PUVA (systemiskt eller lokalt tillfört psoralen + UVA ljus)
|
Ges lokalt eller helkropp som monoterapi eller i kombination med annan antipsoriatisk behandling.
Avfjällning med t ex salicylsyreprepatat (se ovan) är viktig innan behandlingsstart.
UVB, UVB-TL01 ges tre gånger per vecka, ca 25 behandlingar.
PUVA ges två gånger per vecka, ca 15-20 behandlingar (kumulativ max dos 200 beh).
Klimatvård (vanligtvis tre veckor på Kanarieöarna) ordineras som supplement till annan behandling hos patienter med medelsvår och/eller behandlingsresistent sjukdom.
Bucky (ytlig röntgenbehandling, våglängd 0,07-0,4 nm) ges lokalt en gång per vecka i ca sex veckor (kumulativ max dos cirka 100Gy).
|
Metotrexat (Methotrexate), acitretin (Neotigason) och ciklosporin (Sandimmun). Ett flertal immunomodulerande preparat är under utveckling. Tills nu har etanercept (Enbrel), infliximab (Remicade), adalimumab (Humira) och ustekinumab (Stelara) registrerats för indikationen måttlig till svår plaque-psoriasis hos vuxna som inte svarat på annan systemisk behandling.
|
3. Systemiskt tillförda läkemedel
|
SPECIFIK BEHANDLING
|
Plaquepsoriasis
|
Ringa utbredning: calcipotriol, ditranol eller calcipotriol + grupp III-IV steroid där steroiden används en-två gånger per vecka.
Calcipotriol appliceras på engagerade hudområden två gånger dagligen under ca två månader (max dos 100g per vecka).
Utbredd: UVB eller kombination UVB + calcipotriol / ditranol.
Utbredd, behandlingsresistent: PUVA eller systemiskt tillförda läkemedel.
Vid omfattande, snabbt progredierande sjukdomsbild bör inläggning övervägas.
|
Guttat psoriasis
|
Mjukgörande och /eller stenkoltjära.
Vid klåda, grupp III-steroid under begränsad period, ev. UVB.
OBS! Ta svalgodling.
|
Invers psoriasis och psoriasis i ansikte
|
Steroidbehandling är att föredra vid behandling av psoriasis i ansikte, nacke, på könsorganen och i hudveck (Grupp I, II).
Behandlingen initieras med grupp II steroid utan/med antimykotisk och/eller antibakteriell verkan (se ovan) en-två gånger dagligen och glesas ut efter ca två veckor. För att undvika atrofi bör intermittent terapi användas.
Ditranol och calcipotriol bör undvikas.
UVB kan ordineras vid terapisvikt.
Protopic har god effekt vid invers psoriasis. OBS! Ej FASS indikation.
|
Hand-fot psoriasis samt pustulosis palmoplantaris (PPP)
|
Diskreta besvär: salicylsyreberedningar.
Omfattande sjukdom: steroider grupp III-IV under ocklusion (t ex Duoderm) med byte en-två gånger per vecka under ca en mån och/eller calcipotriol.
Svår hand-fotpsoriasis kan i perioder kräva behandling med PUVA, acitretin (som monoterapi eller i kombination med PUVA) eller Buckybehandling.
|
Hårbottenpsoriasis
|
Vid kraftig fjällning inleds behandlingen med salicylsyrepreparat. Efter avfjällning appliceras lösning/liniment (liniment för att mildra uttorkande) av grupp III/IV-steroider dagligen under ca en månad därefter utglesning av behandlingen.
Clobex schampo (clobetazol, grupp IV)
Appliceras som minutbehandling (15min) 1 gång dagl under max 4 veckor. Så snart kliniska resultat noteras bör Clobex appliceras med längre intervall eller ersättas med alternativ behandling.
Xamiol gel (kombination av betametason och calcipotriol)
Applikation en gång dagl under 4 veckor.
Alternativ till steroidbehandlingen är calcipotriol lösning (applikation två gånger dagligen under ca två månader eller till adekvat kliniskt resultat).
Buckybehandling kan ordineras vid terapisvikt.
|
Nagelpsoriasis
|
Svårbehandlad, nagelvård rekommenderas.
Vissa systemiska medel såsom Remicade har dokumenterad effekt, men användes enbart vid svår psoriasis (se ovan).
|
UPPFÖLJNING
|
Alltid uppföljning, men hur den görs är avhängig av sjukdomens svårighetsgrad och val av behandling. Det är viktigt att ge nogrann information och vara lyhörd för hur sjukdomen påverkar patientens vardag.
Vid svår psoriasis finns ökad risk för kardiavaskulär komorbiditet. Kontroll av blodlipider, blodglukos, BT, BMI och waist-hip ratio rekommenderas.
|
ICD-10
Psoriasis vulgaris L40.0
Psoriasis, ospecificerad L40.9
Guttat psoriasis L40.4
Generaliserad pustulär psoriasis L40.1
Psoriasisartrit med annan eller ospecificerad lokalisation M07.3X
|
Sjukskrivning
Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
L40 Psoriasis
M07 Ledsjukdomar vid psoriasis och tarmsjukdomar
|
Referenser
|
Information från Läkemedelsverket 5:2006.
J Am Acad Dermatol. 2009 Apr;60(4):643-59. Epub 2009 Feb 13: Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis. Section 3. Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with topical therapies.
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:326
|
|
 |
