 |
 |
|
|
|
| Behandlingsöversikter |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Platsannonser |
|
|
|
| Tjänster |
|
|
|
| Kurser |
|
|
|
| Nyhetsbrev |
|
|
|
| Information |
|
|
|
| Länkar |
|
|
|
|
|
|
|
|
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.
Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.
Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.
| Slaganfall (stroke), akut |
|
Uppdaterad: 2008-11-07 |
|
|
|
|
|
|
Professor Bo Norrving, Neurologkliniken/Lunds Universitetssjukhus
Granskad av: Docent Bengt R. Widgren, Akut och Olycksfallsmottagningen/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
| Försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen: Rekommendation |
|
|
|
| [SYMTOM] [UTREDNING] [BEHANDLING] [DIFFERENTIALDIAGNOSER] |
|
BAKGRUND
|
Vårdnivå
|
Patienter med akut slaganfall (stroke) bör i normalfallet vårdas på sjukhus. Ett viktigt skäl är att vård på strokeenheter, med ett multidisciplinärt omhändertagande och systematiskt program för diagnostik, vård och behandling, övertygande visats förbättra prognosen.
Ytterligare skäl är att försämring i akutskedet inte är ovanligt, och att bedömning av ett multidisciplinärt team behövs för att kartlägga funktion och aktivitet.
Vid slaganfall hos unga (patienter under 45-55 år) rekommenderas att kontakt tidigt tas med en enhet som har fördjupade kunskaper inom detta området, då behov av samlad multidisciplinär kompetens inklusive neuroradiologi samt kvalificerade övervakningsresurser, i vissa fall intensivvård, ofta föreligger.
|
Terminologi
|
- Cerebrovaskulär sjukdom
Samlingsbegrepp som innefattar slaganfall, TIA, asymtomatisk kärlsjukdom i hjärnan, sinustrombos mm.
- Slaganfall (stroke)
Snabbt påkommande fokal störning av hjärnans funktion med symtom som varar minst 24 timmar eller leder till döden, där orsaken inte uppenbarligen är annan än vaskulär. I fall av djup medvetslöshet eller subaraknoidalblödning kan symtomen vara globala.
När utredning (vanligen datortomografi, DT) fastställt slaganfallstyp till hjärninfarkt, intracerebralt hematom, eller subaraknoidalblödning är det lämpligare att använda dessa mer specifika diagnoser än termen slaganfall.
- TIA (Transitorisk Ischemisk Attack)
Övergående fokala symtom från hjärnan eller retina med en duration som inte överstiger 24 timmar. TIA innefattas inte i definitionen av slaganfall.
|
Orsaker
|
1. Hjärninfarkt svarar för 85% av alla slaganfall.
Huvudtyper av hjärninfarkt är:
|
|
Kardiell emboli | Vanligast från förmaksflimmer
|
| Storkärlssjukdom | Oftast orsakad av embolisering från extrakraniell carotisstenos
|
| Lakunär infarkt | Orsakad av ocklusion av småkärl centralt i hjärnan
|
| Okänd orsak | 20-25% av alla fall
|
|
|
|
2. Intracerebralt hematom utgör 10% av alla stroke.
3. Subaraknoidalblödning svarar för 5%.
|
SYMTOM
|
Utifrån skadans lokalisation till kärlterritorium:
|
Karotis-symtom
|
- Motoriska och sensoriska symtom (kontralaterala till skadan)
- Kortikala symtom:
om skada i dominant hemisfär: afasi, apraxi, agnosi, akalkuli, alexi, agrafi
om skada i icke dominant hemisfär: störningar i spatial perception, avvikande språkbruk, neglekt, förändring i personligheten.
- Ögonsymtom: homonym hemianopsi (kontralateral till skadan), deviation conjugée (blicken devierar mot skadade sidan)
|
Vertebrobasilaris-symtom
|
- Motoriska och sensoriska symtom (kontralateralt eller bilateralt)
- Cerebellära symtom (ipsilaterala till skadan), ataxi, nystagmus
- Kranialnervs- och hjärnstamssymtom: yrsel, svalgpares, tungpares, dysartri, dysfagi, heshet, nystagmus, känselnedsättning i en ansiktshalva
- Ögonsymtom: homonym hemianopsi (kontralateral), bilateral blindhet, Horners syndrom (mios, ptos), ögonmotorikrubbning, deviation conjugée (blicken devierar åt motsatt håll från skadesidan)
|
Fokalsymtomen är likartade vid hjärnblödning och hjärninfarkt.
Kliniska tecken på ökat intrakraniellt tryck, med vakenhetssänkning som viktigaste symtom, kan också föreligga om den vaskulära lesionen medför en expansiv effekt. Detta är vanligast vid intracerebrala hematom, men kan också förekomma vid stora hjärninfarkter.
Den kliniska bilden kan aldrig säkert särskilja hjärninfarkt från intracerebralt hematom, för detta krävs datortomografi (DT).
Typiskt insjuknandesätt vid subaraknoidalblödning är plötsligt insättande huvudvärk, ofta kombinerat med illamående och kräkningar samt medvetandesänkning.
|
UTREDNING
|
I rutinutredning inom första dygnet efter inkomsten ingår:
|
- Anamnes och status
- EKG
- Laboratorieprover
- Datortomografi
- I tillämpliga fall lumbalpunktion
|
På vårdavdelningen bör bedömning av sväljningsfunktion, kommunikation, kognition, förflyttning, balans, fallrisk och blåsfunktion alltid göras inom första dygnet.
|
Anamnes
|
- Insjuknandesätt? Efterhör omständigheter kring insjuknandet, typ av symtom och dess utveckling efter insjuknandet. Epileptiskt anfall i samband med insjuknandet?
- Trauma? Fråga särskilt efter skall- och höfttrauma
- Komplettera anamnesen med uppgifter från närstående eller vittnen
- Kardiella symtom - har patienten upplevt bröstsmärta eller arytmikänsla?
- Kända riskfaktorer? De fyra viktigaste riskfaktorerna för stroke är hypertoni, förmaksflimmer, diabetes, och rökning.
- Aktuell medicinering?
- Har patienten tidigare haft slaganfall eller annan neurologisk sjukdom?
- Hur var patientens funktionsförmåga och aktivitet före insjuknandet?
- Sociala förhållanden?
- Ärftlighet?
|
Status
|
- Allmäntillstånd
- Somatiskt status, speciellt hjärta (rytm, blåsljud, perifera ödem) och lungor
- Blodtryck i båda armar, halskärlsblåsljud
- Neurologiskt status: Medvetandegrad (enligt RLS 85 – se nedan), pareser, sensibilitetsnedsättning, koordination, tal och språkfunktion, neglekt, orientering, kranialnerver inklusive enkel synfältsundersökning, reflexer, nackstyvhet.
Beskriv graden av bortfall tillräckligt detaljerat för att en senare undersökare skall kunna avgöra om patienten förbättrats eller försämrats.
- Yttre traumatecken? (speciellt huvud och höfter)
- Kroppstemperatur
|
Reaktionsskala RLS 85
|
|
1 | Vaken. Ej fördröjd reaktion. Orienterad
|
| 2 | Slö eller oklar. Kontaktbar vid lätt stimulering som tilltal, enstaka rop, beröring
|
| 3 | Mycket slö eller oklar. Kontaktbar vid kraftig stimulering som upprepade tillrop,ruskning, smärtstimulering
|
|
|
| Definition av kontaktbarhet | Patienten kan något av:
tala enstaka ord
ge blickkontakt eller följa med blicken
lyda uppmaning
(avvärja smärta)
|
|
|
| 4 | Medvetslös. Lokaliserar men avvärjer ej smärta
|
| 5 | Medvetslös. Undandragande rörelse vid smärta
|
| 6 | Medvetslös. Stereotyp böjrörelse vid smärta
|
| 7 | Medvetslös. Stereotyp sträckrörelse vid smärta
|
| 8 | Medvetslös. Ingen smärtreaktion
|
|
|
|
EKG
|
Skall tas på akutmottagningen hos alla patienter med misstänkt slaganfall.
|
Provtagning
|
Hos alla patienter med misstänkt slaganfall bör följande prover tas:
|
- B-Hb
- B-vita
- B-trombocyter
- S-natrium
- S-kalium
- S-kreatinin
- B-glukos
- B-SR
- S-CRP
- P-INR/PK/PT
- P-APT-tid
- I tillämpliga fall hjärtinfarktprover (S-CKMB eller S-Troponin-T) och lipidstatus
|
Datortomografi
|
Bör göras på alla patienter med misstänkt slaganfall inom det första dygnet efter inkomsten.
Urakut DT (inom 10-15 minuter) görs om trombolysbehandling kan bli aktuellt (se behandlingsöversikt ”Hjärninfarkt -trombolys”, länk nedan).
Mycket skyndsam DT (inom 1-2 timmar) är motiverad vid:
|
- Stroke hos patient som behandlas med antikoagulantia
- Stroke med vakenhetspåverkan
- Klinisk misstanke på subaraknoidalblödning
|
Lumbalpunktion
|
Skall göras vid misstänkt subaraknoidalblödning i de fall denna inte ses vid CT-skalle.
För att säkert påvisa eller utesluta blödning bör lumbalpunktion göras minst tolv timmar efter debuten. Vid denna tidpunkt har hemolys av röda blodkroppar inträffat (medför gulfärgning av likvor).
Undersökningen bör omfatta spektrofotometri.
|
Övervakning akut
|
- Övervakningen bör omfatta vakenhetsgrad, kommunikationsförmåga, pareser, puls, blodtryck, andning, eventuellt syrgassaturation.
- Kontrollintervall individualiseras: under första dygnet är 2-4 timmars mellanrum i regel lämpligt.
- Kroppstemperatur bör kontrolleras dagligen under de första dagarna.
- Kontroll av vätske- och näringsintag, blås- och tarmfunktion, sväljnings-svårigheter samt vändning skall alltid ingå i klinisk rutin.
|
BEHANDLING
|
Hjärninfarkt
|
- Intravenös trombolysbehandling inom 3 timmar efter insjuknandet om patienten uppfyller specificerade kriterier
|
Visa översikt "Hjärninfarkt - trombolys"
|
- Ge acetylsalicylsyra i uppladdningsdos 300-500 mg (Trombyl eller Bamycor 75 mg 4-6 tabl p.o., alternativt Trombyl 160 mg 2-3 tabl p.o.), följt av 75-160 mg dagligen. Vid intolerans mot acetylsalicylsyra kan klopidogrel (Plavix) 75 mg 1 tabl p.o. ges.
OBS! Om patienten inkommer med symtom som varat mer än ett dygn eller har kvarvarande symtom/fynd vid undersökning mindre än 24 timmar efter insjuknandet, måste CT göras för att utesluta blödning innan behandling kan påbörjas.
- Vid progredierande hjärninfarkt: Uppmärksamma rubbningar i systemfaktorer såsom feber/infektion, hyper-/hypoglykemi, vätske-/elektrolytrubbningar, hjärtsvikt/hjärtarytmi, epileptiska anfall.
Heparinbehandling saknar vetenskaplig dokumentation vid progredierande hjärninfarkt.
- Lågmolekylärt heparin s.c. i låga doser rekommenderas till patienter med kvarstående benpares efter 1 dygn och avsaknad av kontraindikation: enoxaparin (Klexane) 20-40 mg s.c. dagligen, dalteparin (Fragmin) 2500-5000 IE s.c. dagligen, nadroparin (Fraxiparin) 2850 IE anti-Xa s.c. dagligen eller tinzaparin (Innohep) 3500-4500 IE s.c. dagligen.
- Högdos heparin rekommenderas ej i det akuta skedet annat än i speciella situationer, i första hand sinustrombos eller hotande basilarisocklusion.
|
Intracerebralt hematom
|
- Hematom ökar ofta i storlek under första dygnet – noggrann övervakning av vakenhetsgrad är motiverad.
- Vakna patienter med små supratentoriella blödningar (< 20-30 ml) har god prognos, medan patienter med blödningar >110 ml och medellinjeöverskjutning över 10 mm, hög ålder, samt djup medvetslöshet (RLS 6-8) har dålig prognos oavsett åtgärd.
- Kirurgisk behandling med utrymning av blödningen (med främsta syfte att avvärja livshotande intrakraniell tryckstegring) kan övervägas vid supratentoriella hematom som ej innefattas i ovanstående prognos-kategorier, samt vid cerebellära hematom.
Ventrikeldränage kan bli aktuellt vid cerebellär blödning och vid intraventrikulär blödning som orsakar likvorcirkulationsrubbning och akut hydrocephalus. Kontakta neurokirurg för diskussion om handläggning av dessa fall!
- Intracerebral blödning under pågående antikoagulantiabehandling:
Ge koncentrat av K-vitaminberoende koagulationsfaktorer, Prothromplex T (licenspreparat), så snart blödning konstaterats till patienter som inte initialt är djupt vakenhetssänkta. Färskfrusen plasma är andrahandsalternativ. Till alla patienter ges dessutom K-vitamin, fytomenadion (Konakion Novum) 10-20 mg i.v.
|
Subaraknoidalblödning
|
Kontakta neurokirurg så fort diagnosen ställts. Patientens vakenhetsgrad bör övervakas kontinuerligt inför och under transporten till neurokirurgisk klinik.
|
Visa översikt: Subaraknoidalblödning
|
HANDLÄGGNING AV RUBBNINGAR I SYSTEMFAKTORER
|
Förhöjt blodtryck
|
De flesta patienter med slaganfall har högt blodtryck i akutskedet.
Huvudregeln är att inte ge akut blodtryckssänkande behandling om inte hypertensiv encefalopati, dissekerande aortaaneurysm, akut hjärtsvikt eller akut hjärtinfarkt/instabil angina föreligger.
Vid mycket höga blodtrycksnivåer (vid hjärninfarkt >230/130 mm Hg efter observation under två timmar på vårdavdelningen, vid hjärnblödning >200/100 mm Hg) kan behandling övervägas, i första hand peroralt.
När snabbt tillslag önskas kan furosemid (Impugan), labetalol (Trandate) eller enalaprilat (Enapril) i.v. användas. För dosering se FASS.
OBS! I samband med intravenös trombolysbehandling gäller särskilda föreskrifter avseende blodtryckshandläggning (se behandlingsöversikt ”Hjärninfarkt - trombolys”).
|
Förhöjt blodsocker
|
Hyperglykemi >10-12 mmol bör behandlas.
Vid kost- och tablettbehandlad diabetes rekommenderas frikostighet med (temporär) insulinterapi.
Undvik hypoglykemi, och uppmärksamma vätskebalansen noga!
Blodsockerhöjande åtgärder, dvs sockerlösningar intravenöst, bör undvikas under det första vårddygnet.
|
Feber
|
Vid kroppstemperatur över 37.5 grader ges febernedsättande, i första hand paracetamol (Panodil eller Alvedon) 500-1000 mg p.o. eller rektalt upp till 4 gånger per dygn.
Feber vid akut stroke beror oftast på infektion (luftvägar inklusive aspiration, urinvägsinfektion) eller djup ventrombos, och är ej en följd av slaganfallet i sig.
|
DIFFERENTIALDIAGNOSER
|
Utöver differentialdiagnoser till slaganfall beskrivs här även några tillstånd som i regel ger neurologiska symtom med duration mindre än 24 timmar:
|
Neurologiska sjukdomar
|
- Epilepsi: Partiell epilepsi (som i sin tur kan bero på t ex hjärntumör eller kärlmissbildning). Postapoplektisk epilepsi bör alltid övervägas om en patient med tidigare känt slaganfall drabbas av nya neurologiska symtom motsvarande det tidigare drabbade området. Tag noggrann anamnes (retningssymtom, succesiv spridning av symtomen, minneslucka, vakenhetspåverkan?) och uppmärksamma tungbett/urinavgång.
- Intrakraniell expansivitet: Hjärntumör, hjärnabscess, subduralhematom påvisas med DT
- Herpesencephalit: Övervägs vid fokala neurologiska symtom kombinerade med feber och huvudvärk
- Skov av demyeliniserande sjukdom: Övervägs hos unga patienter
- Migrän med aura: ”Positiva” symtom (till exempel flimmerscotom), successiv debut under minuter, duration 10-20 minuter, följs ofta av ensidig, pulserande huvudvärk
- Transitorisk global amnesi: Plötslig debut av minnesstörning, patienten har typiska orienterande frågor, kan identifiera kända platser och personer, inga andra samtidiga neurologiska symtom, total regress inom ett dygn
|
Icke neurologiska sjukdomar
|
- Metabol störning och allmänna infektionssjukdomar med feber. Kan aggravera fokala neurologiska restsymtom. Bör alltid övervägas om en patient med tidigare slaganfall drabbas av nya eller förvärrade neurologiska symtom: kontrollera kroppstemperatur, vita blodkroppar, CRP, elektrolyter, kreatinin och blodglukos! Hypoglykemi (pga för kraftig blodsockersänkande behandling av diabetes) kan förorsaka attacker med övergående fokala bortfall som är identiska med TIA, oftast på efternatten eller tidigt på morgonen.
- Temporalisarterit/lokal ögonsjukdom: Bör övervägas vid retinala symtom
- Öronsjukdom: Yrsel pga vestibularisneurit eller Ménière's sjukdom
- Funktionella symtom
|
ICD-10
Akut cerebrovaskulär sjukdom ej specificerad som blödning eller infarkt I64
Cerebral infarkt, ospecificerad I63.9
Intracerebral blödning, ospecificerad I61.9
Transitorisk cerebral ischemisk attack, ospecificerad G45.9
|
|
Sjukskrivning
|
Länk till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
|
I64 Akut cerebrovaskulär sjukdom ej specificerad som blödning eller infarkt
|
Referenser
|
Nationella Riktlinjer för Strokesjukvård. Socialstyrelsen (se länk nedan)
|
Visa Nationella Riktlinjer
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:323
|
|
 |
|
|
 | | | Läkare | | |  |  | | | | ST-läkare | | Öron-näsa-halskliniken, Centralsjukhuset Kristianstad | | | ...................... | | | | | |  | | | | Endokrinolog/ diabetolog | | Diabetes/ endokrinsektionen, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Ekeby Vårdcentral Eskilstuna (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare till Kvinnokliniken, Smärtenheten, Ögonmottagningen | | Flera tjänster, Lindesbergs lasarett | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialister i Allmänmedicin | | Mycket gott om hyrläkaruppdrag i hela Sverige, Vårdassistans Läkarbemanning | | | ...................... | | | | | | | | | | ST-läkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare | | Kvinnokliniken, NU-sjukvården, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare i allmänmedicin | | Habo vårdcentral, Jönköping Vårdcentralerna Bra Liv | | | ...................... | | | | | |  | | | | Distriktsläkare | | Gamla Stans Vårdcentral, Stockholm | | | ...................... | | | | | |  | | | | Överläkare | | Öron-näs-halskliniken, Ängelholms sjukhus | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Sala Norra Vårdcentral, Sala (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | | | | | | Verksamhetschef inom Psykiatrin | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Vi söker allmänspecialist till Österlen | | Carema Sjukvård | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läs mer om Capio | | Capio, flera orter | | | | | Sjuksköterskor | | | | | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | | | Övrigt | | | | | | | | Psykolog | | Psykosvård, Falköping | | | |
| | | | | |
|
| |
|
|
|
 |
