 |
 |
|
|
|
| Behandlingsöversikter |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Platsannonser |
|
|
|
| Tjänster |
|
|
|
| Kurser |
|
|
|
| Nyhetsbrev |
|
|
|
| Information |
|
|
|
| Länkar |
|
|
|
|
|
|
|
|
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.
Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.
Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.
| Parkinsons sjukdom, behandlingsmodell |
|
Uppdaterad: 2010-04-01 |
|
|
|
|
|
|
Docent Bo Johnels, Neurologkliniken/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskad av: Docent Bengt-Göran Hansson, Medicinkliniken/Länssjukhuset Halmstad
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [LÄKEMEDEL] [BEHANDLING] [BEHANDLINGSSAMMANFATTNING] |
|
|
|
BAKGRUND
|
All behandling vid PS är symtomlindrande. Det finns ännu ingen kausal behandling som övertygande visats upphäva eller dämpa nervcellsbortfallet.
Orsaken till nervcellsbortfallet är okänd. En hypotes är att det vid PS föreligger en defekt i dopamincellernas energimetabolism.
Alltför höga doser levodopa kan eventuellt förorsaka plastiska förändringar i hjärnans funktion eller accelerera celldöden. Man brukar anbefalla en viss försiktighet med levodopadoserna, särskilt som en alltför snabb upptrappning av dosen och höga dosnivåer lätt inducerar överrörlighet (hyperkinesier).
Har en gång överrörlighet uppkommit genom för kraftig dopaminstimulering, brukar patientens behandlingseffekt inte längre förbli stabil (symtomfluktuationer).
Efter ett antal år med dopaminerg behandling och symtomfluktuationer under dagen kan patienten utan förvarning komma att kastas mellan perioder under dagen av överrörlighet och perioder med akinesi, tremor, dystonibesvär, gångstörning och balansosäkerhet, det s k "on-off"-syndromet. Behandlingen bör inriktas mot att åstadkomma besvärsfrihet och samtidigt förhindra eller fördröja utvecklingen av on-off-syndrom (hos unga patienter bör man därför undvika höga doser av levodopa).
Är symtomen lindriga kan förstahandsmedlet vara en dopaminagonist eller levodopa i låg dos kombinerat med COMT- eller MAO-hämmarpreparat (tolkapon, selegilin). När symtom som indikerar hypokinesi går i retur, indikerar detta en lämplig medicineringsnivå. Tremor kan då fortfarande kvarstå i viss mån.
|
|
LÄKEMEDEL
|
1a. Levodopa (kombinerad med perifer dekarboxylashämmare):
T. Madopark 100 mg
T. Madopark Quick 100 mg (T. Madopark Quick mite 50 mg) är en vattenlöslig beredning med snabbare tillslag.
Kapsl. Madopark Depot 100 mg levodopa
T. Sinemet 12,5/50 resp. 10/100 och 25/100 (decarboxylashämmare/levodopa)
T. Sinemet Depot (200 mg levodopa)
T. Sinemet Depot mite (100 mg levodopa)
Vattenlöslig beredning
Har snabbare insättande effekt, cirka 25 minuter mot 45 minuter vid vanliga tabletter. Vanliga tabletter kan också lösas i vatten (1 gram/liter) om man först tillsätter askorbinsyra 3 gram/liter. Detta förfarande medger en noggrannare dostitrering och en snabbt insättande effekt.
Depot-beredningar
Har mer långsamt insättande effekt och under ideala betingelser (snabb tömning av magsäcken) också längre tids effekt. Biotillgängligheten varierar med aktiviteten i GI-kanalen vilket kan medföra problem. Används huvudsakligen till natten.
Infusionssystem
Duodopa 20 mg/ml
Duodopa infunderas till tunntarmen med hjälp av en läkemedelspump genom en gastrostomi (PEG). Härmed uppnås en mer regelbunden tillförsel av levodopa till nervsystemet än vid tablettmedicinering. Duodopa kan vara indicerat i senare fas av Parkinsons sjukdom om det föreligger kraftiga variationer under dygnet i effekten av optimal peroral medicinering, så kallat ”on-off” syndrom. Specialistpreparat.
1b. Levodopa (kombinerad med perifer decarboxylashämmare och COMT-hämmare):
T Stalevo 50 (levodopa 50 mg, karbidopa 12,5 mg, entakapon 200 mg)
T Stalevo 75 (levodopa 75 mg, karbidopa 18,75 mg, entakapon 200 mg)
T Stalevo 100 (levodopa 100 mg, karbidopa 25 mg, entakapon 200 mg)
T Stalevo 125 (levodopa 100 mg, karbidopa 31,25 mg, entakapon 200 mg)
T Stalevo 150 (levodopa 150 mg, karbidopa 37,5 mg, entakapon 200 mg)
T Stalevo 200 (levodopa 200 mg, karbidopa 50 mg, entakapon 200 mg)
Observera att entakapon ingår med 200 mg i varje tablett, oavsett styrka på levodopa, för att garantera tillräcklig COMT-hämning under dagen. Två tabletter Stalevo 50 är alltså inte detsamma som en tablett Stalevo 100. Tabletterna kan ej delas och entakapon bör ej doseras högre än 1600 mg per dygn (8 doser á 200 mg). Det går bra att kombinera Stalevo med Sinemet och Madopark för att åstadkomma intermediär dosering med exempelvis 175 mg levodopa per dos.
|
2. Monoaminoxidas (MAO) hämmare:
Selegilin (T. Eldepryl, T. Selegilin, 5 och 10 mg)
Förstärker effekten av levodopa cirka 20 procent genom att minska nedbrytningshastigheten av dopamin. Man har emellertid inte kunnat uppmäta någon farmakokinetisk påverkan på levodopa i blodet.
Rasagilin (T. Azilect 1 mg) uppges ha en nedbrytningshämmande effekt på levodopa jämförbar med entakapon. Kan ges tillsammans med entakaponinnehållande läkmedel för additiv effekt. Prisreduktion gäller inte i tidig fas av sjukdomen.
|
3. Katekol-O-Metyltransferas (COMT) hämmare:
Entakapon, (T. Comtess 200 mg)
Potentierar levodopaeffekten genom att minska nedbrytningshastigheten av levodopa, varvid en (ca 30%) förlängd dosduration uppnås. Entakapon ingår också i levodopapreparatet Stalevo.
|
4. Dopaminagonister:
Bromokriptin (T. Pravidel 2.5 mg, Kapsl. Pravidel 5 och 10 mg)
Apomorfin (Inj. Apo-Go peninjekt 10 mg/ml, pumpfill 5 mg/ml)
Kabergolin (T. Cabaser 1 och 2 mg)
Pramipexol (T. Sifrol 0,09 mg, 0,18 mg, 0,35 mg och 0,7 mg. Sifrol Depottablett 0,26 mg, 0,52 mg, 1,05 mg och 2,1 mg för endosbehandling)
Ropinirol (T. Requip 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg, 2 mg och 5 mg. T. Requip depot 2, 4 och 8 mg för endosbehandling)
Kabergolin är långverkande och liksom bromokriptin baserat på ergotmolekylen (dosrelaterad risk för pleurit, kärlspasm och ankelödem). Kabergolin får idag endast förskrivas till dem som ej kan tolerera pramipexol eller ropinirol. Patienter som behandlas med kabergolin skall genomgå årlig undersökning pga risken för hjärtklaffsinsufficiens.
Pramipexol och ropinirol är icke-ergot derivat med relativt likartad effekt men skild dosering (risk för trötthet och benödem).
Apomorfin är den mest effektiva agonisten, kan ges med peninject för att snabbt motverka dosglapp eller med infusionspump.
|
5. Antikolinergika:
Akineton (injektionspreparat)
Pargitan 5 mg, Pargitan mite 2 mg
Betydande biverkningar och låg effekt mot hypokinesi, används därför numera sällan vid Parkinsons sjukdom. Specialistpreparat.
|
BEHANDLING
|
Behandlingsråd i olika faser av sjukdomen:
I. Tidig fas
Målsättning:
Att åstadkomma en behandling som så långt möjligt gör patienten symtomfri, men inte provocerar biverkningar eller försämrar långtidsprognosen.
Metod:
1. Välj läkemedel efter symtom - profilerad behandling.
|
- Levodopa är mest effektivt vid hypokinesi.
- Dopaminagonister har ofta bättre effekt mot tonusökningen och mot tremor.
- Antikolinerga medel bör undvikas i tidig fas pga biverkningar och dålig effekt.
|
2. Huvudregeln vid nyinsättning av läkemedel är: "low and slow". Börja med lägsta praktiska dos och öka dosen en gång per vecka.
En praktisk modell kan vara:
|
- Börja med levodopa 50 mg x 2, öka med 50 mg/vecka till 100 mg x 3 p.o.
- Utvärdera!
- 200-450 mg/dag brukar räcka de första åren.
- Om hypokinesin försvunnit men ej tremor/tonusökning - addera agonist.
- Om hypokinesin kvarstår, öka dosen försiktigt eller lägg till COMT/MAO-hämmare.
- På unga patienter prövas först dopaminagonist eller levodopa i kombination med COMT eller MAO-hämmare (gynsammare biverkningsprognos).
|
II. Begynnande komplikationsfas, fluktuationer, dosglapp ("wearing off")
Målsättning:
Optimering av behandlingen genom rätt val av farmaka och titrering till lägsta effektiva dos för att åstadkomma en jämn läkemedelseffekt och så nära symtomfrihet under så lång tid av dagen som möjligt.
A. Symtomfluktuationer:
|
- Fördela dygnsdosen på fler tillfällen (var 3-4 tim)
- Lägg till dopaminagonist (Obs insättning "low and slow") eller nedbrytningshämmare (entakapon/rasagilin), minska levodopadosen.
- Ge patienten Madopark Quick mite, enstaka tabletter som tilläggsmedicinering vid off-period.
- Depot-preparat till natten om patienten har svårt att vända sig eller stiga upp ur sängen nattetid.
Alternativt T. Madopark Quick mite vid uppvaknandet om nedsatt rörlighet.
- Apomorfinpenna (Apo-Go, utprovas på sjukhus).
Självinjektioner med apomorfin ger vanligen snabbt effekt mot plötsligt insättande rörelsesvårigheter ("off-perioder") och dystonibesvär.
Injektion med Apo-penna kan också vara ett sätt för anhöriga och vårdpersonal att snabbt kunna hjälpa patienten när denne blivit orörlig.
|
B. Dystoni:
Innebär ihållande, smärtsamma muskelkramper, oftast avgränsade till någon muskelgrupp (ofta ett ben eller skuldran). Kan vara debutsymtom.
Uppträder vanligen först vid uppvaknandet eller under natten som underdosfenomen.
Vid dystoni under dagen, pröva tillägg/doshöjning av agonist, ev apomorfin enligt ovan.
C. Överrörlighet:
Innebär att patienten har för hög dos (övermedicinerad).
Levodopa har större tendens att inducera hyperkinesier än dopaminagonisterna.
En taktik kan vara:
|
- Minska dygnsdosen levodopa tills underdossymtom uppkommer
- Öka mängden dopaminagonist tills dessa underdossymtom försvinner, alternativt tillägg av COMT-hämmare
- Eventuellt byte till eller kombination med depotberedningar av levodopa
|
III. Komplikationsfas
Målsättning:
Att åstadkomma så jämn behandlingseffekt och god rörlighet under dygnet som möjligt, med minsta möjliga biverkningar av läkemedlen.
Injektionsterapi för att ge patienten möjlighet att snabbt häva annars oundvikliga off-perioder.
Överväga stereotaktisk kirurgi vid svåra, läkemedelsresistenta symtom.
A. On-off-syndrom (snabbt insättande variationer i rörelseförmågan):
|
- Hyperfragmentering av dygnsdosen levodopa (medicinering varannan timme), tillägg av entakapon (Comtess) eller rasagilin (Azilect).
- Lägsta effektiva levodopados, högsta tolererade agonistdos
- Apomorfinpenna, alternativt infusionspump (utprovas i slutenvård)
|
B. Svåra skakningar (tremor):
|
- Tillägg av effektiv dopaminagonist (effekten kan dröja månader).
- Ev försök med antikolinergika.
- Ev intracerebral djupelektrodstimulering (se nedan)
|
C. Ortostatisk hypotension:
|
- Ökad vätsketillförsel, salt i kosten, ökad fysisk aktivitet
- Höjning av sängens huvudända (ökad renin-insöndring)
- Elastiska strumpor (har sällan god effekt).
- Venopressorfarmaka
dihydroergotamin: T. Orstanorm 5mgx3
etilefrin: T. Effortil Prolongatum 25 mg x 2
- Behandling med mineralkortikoid
fludrokortison: T. Florinef 0,1 mg x 1-2)
|
D. Hallucinationer, förvirring:
|
- Minska eller utsätt tilläggsmedicinering (antikolinergika, agonister m.m.)
- Reduktion av levodopadoserna
- Quetiapin (Seroquel) 25-50 mg t.n. alternativt
- Klozapin (Leponex) i låg dos (12,5 - 25 mg) till natten
Obs blodkontroller enligt FASS
|
|
BEHANDLINGSSAMMANFATTNING
|
|
Tidig fas | Fluktuationsfas | Komplikationsfas
|
Levodopa
COMT/MAO-hämmare
alternativt
Dopaminagonist | Levodopa
COMT/MAO-hämmare
Dopaminagonist
ev Apomorfinpenna
Sjukgymnastik
Arbetsterapi | Levodopa
COMT/MAO-hämmare
Dopaminagonist
ev Apomorfinpenna
ev Apomorfinpump
ev Duodopapump
Neurokirurgi
(elektrostimulering)
Sjukgymnastik
Arbetsterapi
Dietist
|
|
|
|
Utredningsbehov
|
Anamnes: Symtomen vid Essentiell Tremor (ET) kan vara svåra att skilja från Tremordominant Parkinsons sjukdom. ET svarar vanligen väl på ospecifika betablockare (propranolol 10-40 mg 3 ggr dagligen eller vid behov) och skakningarna lindras av små mängder alkohol.
Påtagliga balansproblem, tal och sväljningssvårigheter är ovanliga symtom under de första åren av Parkinsons sjukdom. De indikerar atypisk parkinsonism.
Datortomografi av hjärnan (el. MRT): vid misstanke om cerebrovaskulär parkinsonism
Lumbalpunktion: elfores och neuronsönderfallsindikatorer (neurofilamentprotein, tau) som indikatorer på bl a immunsjukdom (MS), demenssjukdomar.
|
Rehabilitering
|
Rehabiliteringsbehovet bör utredas för yngre patienter, speciellt de yrkesverksamma. Specialistinsatser med tätare uppföljning vad det gäller medicinering, sjukgymnastik/arbetsterapi, logoped, psykolog och kuratorsinsatser kan förlänga den yrkesverksamma perioden med åtskilliga år, öka livskvaliteten och minska risken för familjeproblem.
|
ICD-10
Parkinsons sjukdom G20.9
|
Sjukskrivning
Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
G20 Parkinsons sjukdom
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:254
|
|
 |
|
|
 | | | Läkare | | |  |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Ekeby Vårdcentral Eskilstuna (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | Vi söker allmänspecialist till Österlen | | Carema Sjukvård | | | ...................... | | | | | |  | | | | Endokrinolog/ diabetolog | | Diabetes/ endokrinsektionen, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | | | | | | Verksamhetschef inom Psykiatrin | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Sala Norra Vårdcentral, Sala (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare | | Kvinnokliniken, NU-sjukvården, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läs mer om Capio | | Capio, flera orter | | | ...................... | | | | | |  | | | | Överläkare | | Öron-näs-halskliniken, Ängelholms sjukhus | | | ...................... | | | | | |  | | | | Distriktsläkare | | Gamla Stans Vårdcentral, Stockholm | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare i allmänmedicin | | Habo vårdcentral, Jönköping Vårdcentralerna Bra Liv | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare till Kvinnokliniken, Smärtenheten, Ögonmottagningen | | Flera tjänster, Lindesbergs lasarett | | | ...................... | | | | | | | | | | ST-läkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialister i Allmänmedicin | | Mycket gott om hyrläkaruppdrag i hela Sverige, Vårdassistans Läkarbemanning | | | ...................... | | | | | |  | | | | ST-läkare | | Öron-näsa-halskliniken, Centralsjukhuset Kristianstad | | | | | Sjuksköterskor | | | | | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | | | Övrigt | | | | | | | | Psykolog | | Psykosvård, Falköping | | | |
| | | | | |
|
| |
|
|
|
 |
