| Svampinfektion i munhåla - oral candidos (torsk) |
 |
Uppdaterad: 2009-05-05 |
|
|
|
|
|
|
Övertandläkare Johan Blomgren, Oral medicin/SU/Östra
Granskad av: Professor emeritus Kjell Alestig, Infektionskliniken/SU/Östra sjukhuset
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [BAKGRUND] [ORSAKER] [SYMTOM OCH KLINISKA FYND] [DIFFERENTIALDIAGNOSER] [UTREDNING] [BEHANDLING] [UPPFÖLJNING] [ICD-10] [REFERENSER] |
|
BAKGRUND
|
Cirka 30 – 50 procent av befolkningen är bärare av Candida albicans. Under normala förhållanden saknas förutsättningar för att detta bärarskap ska utvecklas till en infektion – oral candidos (torsk). När miljön i munhålan förändras, t ex av sjukdom och/eller medicinering, ökar risken påtagligt för att en oral candidos ska utvecklas.
Internationellt ses en rad olika former av svampinfektioner i munhålan. I Sverige är så gott som alla svampinfektioner i munnen orsakade av olika candida-species. Den helt dominerande arten är Candida albicans, men en del mer terapiresistena varianter förekommer också, t ex Candida glabrata och Candida crusei. Hos patienter med AIDS har på senare år en speciell art noterats, Candida dubliniensis. Denna är mer behandlingsresistent, ofta mot flukonazol.
Oral candidos förekommer i alla åldrar och är lika vanligt hos män som hos kvinnor.
|
Indelning
|
Tidigare har oral candidos indelats i en mängd olika underavdelningar. Idag talar vi i vardagligt tal så gott som uteslutande om:
|
- erytematös candidos (den röda svampen)
- pseudomembranös candidos (den vita svampen)
|
För ytterligare indelning används termerna akut och kronisk, vilka då beskriver varaktigheten respektive förtydligar symtombilden.
Det finns också en modernare klassifikation där man delar in sjukdomsbilden i:
|
- primär oral candidos (enbart svampinfektion relaterad till munhålan)
- sekundär oral candidos (svampinfektion förekommer förutom i munhålan också på andra ställen i/på kroppen)
|
ORSAKER
|
Den vanligaste orsaken till oral candidos är nedsatt motståndskraft hos individen, lokalt eller generellt.
Lokalt
Lokalt kan den minskade motståndskraften bero på den belastning en tandprotes utgör, ofta i kombination med undermålig protesfunktion och/eller bristfällig munhygien, samt nedsatt salivsekretion. Det sistnämnda är mycket vanligt förekommande. Andra lokala faktorer kan vara:
|
- tobaksrökning
- frekventa sockerinnehållande måltider
- förändringar i salivens kvalitet
|
|
Generellt
|
Generellt nedsatt motståndskraft kan ses vid en rad olika medicinska tillstånd som nedsätter immunförsvaret, t ex:
|
- tumörsjukdomar
- immunbristsjukdomar [i synnerhet T-cells-defekt (HIV)]
- hematologiska sjukdomar
- bristtillstånd
- undernäring
- endokrina sjukdomar
- läkemedelsbehandling med t ex antibiotika, cytostatika och steroider
|
SYMTOM och KLINISKA FYND
|
Symtom
De subjektiva symtomen vid oral candidos är ofta måttliga. Många patienter upplever förändrad smakförnimmelse och speciellt vid erytematös candidos är sveda ett vanligt symtom. Sveda är också mer vanligt förekommande vid infektion med Candida glabrata och Candida crusei.
|
Kliniska fynd
|
Pseudomembranös candidos
|
Vid denna form ser man vanligtvis vita avskrapbara prickar och plack på slemhinnan. Om man skrapar bort det vita lagret är underliggande slemhinna ofta rodnad och lättblödande.
|
Visa bild pseudomembranös candidos 1
|
Visa bild pseudomembranös candidos 2
|
Erytematös candidos
|
Vanligtvis ses en intensivt rodnad slemhinna, inte så sällan föreligger samtidig sveda. En klassisk variant är den så kallade protesstomatiten (vanligtvis symtomfri), dvs en kraftigt rodnad slemhinna under protesbasen på avtagbara proteser.
|
Visa bild erytematös candidos 1
|
Visa bild erytematös candidos 2
|
Oral candidos förekommer ofta tillsammans med sprickor i munvinklarna, munvinkelragader.
|
DIFFERENTIALDIAGNOSER
|
Sveda kan vara ett symtom på många olika saker, inte bara oral candidos. Sveda är vanligt vid olika bristtillstånd. Sveda är också vanligt vid opportunistiska infektioner i munhålan med bakterier från tarmen.
Andra differentialdiagnoser:
Lichen (oral lichen planus, lichenoid reaktion) – vita retikulära ej avskrapbara vita stråk på främst kindslemhinnan. Kan också ibland förekomma i en erosiv form och inte så sällan blandas båda formerna. Kan förekomma med eller utan sveda. Det senare utgör behandlingsindikation. Behandling är lokal, med starka steroider, och ger ofta upphov till candida som biverkan.
|
Visa bild lichen 1
|
Visa bild lichen 2
|
|
Leukoplaki – vit enstaka fläck i munslemhinnan, ej avskrapbar, som inte har någon förklaring.
|
Visa bild leukoplaki
|
|
Lingua geografica är en förändring (normalvariant) som bara förekommer på tungan. Vita och röda områden ger en bild som liknar en karta. De vita partierna är ej avskrapbara.
|
Visa bild lingua geografica
|
|
Virusinfektioner eller virusreaktiveringar har vanligtvis en helt annan symtombild med kraftig smärta och en klinisk bild med vanligtvis frekventa mindre blåsbildningar eller ulcerationer (vanligast).
|
Visa bild herpes
|
UTREDNING
|
Vid pseudomembranös candidos är vanligtvis det kliniska utseendet tillräckligt för att ställa diagnos. Vid erytematös candidos kan det vara svårare och provtagning är vanligen nödvändig. Provtagning är ett måste om insatt behandling inte ger effekt.
|
- Från slemhinnan tas skrapprov för mikrobiologisk odling. För att utesluta enbart bärarskrap krävs riklig växt av Candida i provsvar.
- En snabbmetod för odling finns – Dentocult (Orion Diagnostica).
- För optimalt provsvar är mikroskopi nödvändig där förekomst av svamphyfer visar på infektion.
|
BEHANDLING
|
Akuta former, speciellt hos barn, läker ofta av sig själva på 1-4 veckor. Läkemedelsassocierad candidos försvinner när aktuell läkemedelsbehandling (t ex antibiotika) avslutas.
Vid all svampbehandling är det viktigt att om möjligt först åtgärda bakomliggande faktorer. God mun- och proteshygien är en förutsättning för ett lyckat resultat.
Muntorrhet måste behandlas med salivstimulerande medel och saliversättningsmedel.
Läkemedelsbehandling kan administreras lokalt eller systemiskt. Två saker bör hållas i minnet vid terapistart: dels måste behandlingen, för undvikande av recidiv, fortgå minst 1-2 veckor efter symtomfrihet. Dels bör inte systemisk och lokal behandling kombineras.
Munhålans status är en viktig indikator på bristande effekt av systemisk behandling. Där kan man tidigt uppmärksamma tecken på resistensutveckling genom att svampinfektion utvecklas trots pågående systemisk behandling.
Vid protesstomatit är det viktigt att också behandla protesen. Förutom medikamentell behandling med klorhexidin eller nystatin behöver protesen ofta justeras av tandläkare.
|
Läkemedelsbehandling
|
Om läkemedelsbehandling övervägs rekommenderas följande:
Lokal behandling:
|
- Mycostatin (nystatin) mixtur 100 000 IU/ml, 1-4 ml för munsköljning 4 ggr dagligen i 4-6 veckor. Särskilt muntorra patienter behöver den högre dosen ("OBS" på receptet). Lösningen kvarhålles i munhålan ca 1 minut innan den nedsväljes. Mot nystatin finns ingen resistensproblematik beskriven.
- Fungizone (amfotericin B) sugtablett 10 mg, 1 sugtablett får långsamt smälta i munnen 4 ggr dagligen. I många fall att betrakta som ett andrahandspreparat.
|
Systemisk behandling:
|
- Diflucan, Flukonazol (flukonazol) kapsel 50 mg, kapsel 100 mg, mixtur 10 mg/ml, mixtur 40 mg/ml, dosering: 50-100 mg 1 gång per dag i 7-14 dagar. OBS! Många interaktioner med andra läkemedel.
|
Ketokonazol är ett systemiskt verkande antimykotikum som de flesta landstingsområden, främst pga biverkningsprofilen, inte har med på listan över rekommenderade läkemedel för behandling av oral candidos.
Vid munvinkelragader och Candida rekommenderas lokal behandling med kräm Cortimyk eller Daktacort (mikonazol), vilket frekvent påstrykes ragaderna. Denna behandling behöver vanligtvis också kombineras med sköljning nystatin, enligt ovan, för att undvika recidiv.
Mikonazol är ett antimykotikum, som tidigare frekvent använts för lokalbehandling av intraoral svamp. Beredningsformen oral gel finns som licenspreparat. P g a licenshanteringen och inte minst p g a svåra interaktioner med antikoagulantia har detta preparat kommit att användas allt mindre. På senare tid har ett nytt mikonazolpreparat börjat marknadsföras, Loramyc buckaltablett, för lokal behandling i munhålan. Preparatet har ännu inte utvärderats tillräckligt och den svåra interaktionsproblematiken med antikoagulantia kvarstår.
|
Profylax
|
Hos vissa svårt sjuka patienter, där det föreligger en stor risk för utveckling av oral candidos och i ett senare skede kanske även systemiska svampinfektioner, bör man överväga profylaktisk svampbehandling. Dessa tillstånd inkluderar:
|
- Svår HIV-sjukdom/AIDS
- Omfattande cytostatikabehandling/steroidbehandling
- Långa behandlingsperioder med bredspektrumsantibiotika
|
Vid profylax (preparat enligt ovan) kan man eventuellt minska något på intensiteten i behandlingen.
|
UPPFÖLJNING
|
Läkemedelsbehandling av oral candidos har vanligtvis mycket god effekt, men recidivrisken är stor så länge inte bakomliggande orsaker åtgärdas.
Om läkemedelsbehandlingen inte ger någon effekt måste patienten utredas ytterligare. Är diagnosen rätt?
Om en till synes väsentligen frisk patient utvecklar svampinfektion måste orsaken till detta utredas. En frisk individ utvecklar aldrig oral candidos. Här bör infektionsutredning inkluderande HIV-test utföras.
|
ICD-10
|
Candidainfektion i munnen B37.0
|
REFERENSER
|
Oral and Maxillofacial Medicine. Ed Scully C. Churchill Livingstone 2008. ISBN 978-0-443-06818-8
Tandvårdens läkemedel 2008, Redaktörer Blomgren J, Norén M. Folktandvården Västra Götaland 2008. ISBN 978-91-977155-0-8
Perspectives on 1998 World Workshop on Oral Medicine. Ed Millard HD, Mason DK. University of Michigan 2008.
Pienaar EF, Young T, Holmes H. Interventions for the prevention and management of oropharyngeal candidiasis associated with HIV infection in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2006;19:3. CD003940.
De Resende MA, de Sousa LV, et al. Prevalence and antifungal susceptibility of yeasts obtained from the oral cavity of elderly individuals. Mycopathologia 2006;162:39-44.
Blomgren J, Berggren U, Jontell U. Fluconazole versus nystatin in the treatment of oral candidosis. Acta Odontol Scand 1998;56:202-205.
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:2528
|
|
 |
