Vaccinationer, resemedicin i primärvård

• 
• 
• 
• 
• 

Patientinformation från 1177.se:

• 

BAKGRUND

Denna översikt ger vägledning om de typer av resor för vilka varje vårdcentral bör kunna erbjuda vaccination och annan profylax och summerar samtidigt vilken reseprofylax som bör ordineras.

Vacciner mot polio, difteri/tetanus och hepatit A (gärna även kombinationsvaccin för hepatit A och B) bör finnas vid varje vårdcentral så att adekvat grundskydd och profylax för resenärer till våra vanligaste resmål kan ges. Alla primärvårdsläkare bör vara väl förtrogna med dessa vacciner och med principerna för malariaprofylax i områden med måttlig malariarisk.

För vissa resmål gäller att det epidemiologiska läget avseende olika sjukdomar inklusive malaria kan variera avsevärt. Detaljkunskaper om smittvägen för en del ovanligare sjukdomar kan även behövas och ibland krävs vaccination med ovanliga eller dyra vacciner. Vaccination och rådgivning för vissa resmål behöver därför handläggas av specialist. Självklart kan dock varje läkare själv utföra även dessa uppgifter om specialkunskaper finns och aktuella rapporter om förändringar i det epidemiologiska läget följs.

Som ett stöd för den läkare som vill ta på sig ansvaret även för resmål utanför de här rekommenderade, finns information från bl a Smittskyddsinstitutet och WHO och dessutom flera kommersiella informationskällor som kontinuerligt uppdateras (se nedan under Referenser/konsensusdokument).
Ett krav för att ta sig an dessa typer av resor är att man kan fullfölja vaccinationsprogrammet i sin helhet.

 

Vissa grundregler
 

• All ordination av vacciner för reseprofylax utförs av läkare som också är ansvarig för konsekvenserna av eventuella felaktiga ordinationer.
  Ordination av grundvaccination inom barn- och skolhälsovård samt influensa- och pneumokockvaccin i enlighet med givna kriterier, kan utföras av sjuksköterskor med speciell delegation.

• En bra princip är att alla ordinationer och vaccinationer sker på ett ställe.
  I de flesta fall kan man klara sig med ett vaccinationsbesök.
  Det är inte försvarligt att t ex börja med polio- och difteri/tetanusvaccination på vårdcentralen och sedan hänvisa patienten till annan mottagning för kompletterande vaccination mot gula febern eller japansk B-encefalit.
  Påbörja aldrig ett vaccinationsprogram som inte kan fullföljas på optimalt sätt för patienten!

• De vacciner man i första hand bör använda är de som erhållits via apotek eller SBL Vaccin.
  Att få vaccin utskrivet på individuella recept blir ofta dyrare för patienten. Flera landsting har gemensam upphandling av vaccin och därmed kraftiga prisrabatter.
  
  
  

MALARIAPROFYLAX
 

Malaria är ett problem i stora delar av världen. Läget förändras ständigt med uppblossande lokala epidemier, förändrad resistenssituation mm.

Resistens mot klorokinfosfat finns rapporterad från en mängd håll i Asien, Afrika och Sydamerika. Samtidigt varierar riskerna att utsättas för och insjukna i malaria väldigt mellan olika platser.

Ingen profylaxregim kan sägas vara helt säker. Malariaprofylax för resenärer till ordentliga problemområden bör därför handläggas av specialintresserade läkare.
Alla primärvårdsläkare bör dock vara förtrogna med klorokinfosfat och Malarone som malariaprofylax till de "lågriskområden" som definieras nedan.

Det kanske viktigaste malariaskyddet är att försöka undvika myggbett (moskitnät, myggmedel mm). Impregnerade myggnät kan köpas på en rad infektionskliniker och vaccinationscentraler, på senare tid även i en del friluftsbutiker.


Klorokinfosfat ges i dosen 2 tabl. á 250 mg per vecka till vuxna (2 1/2 tabl. om vikt 75-90 kg, 3 tabl. om vikt ≥90 kg).
Det räcker i princip att börja med klorokinfosfat vid avresan men man bör ta två veckodoser under den första veckan (t ex dag 1 och 4) för att snabbt nå adekvata koncentrationer.

Malariaprofylax med klorokinfosfat måste alltid tas under 4 veckor efter att man lämnat malariaområdet.

Patienter med psoriasis eller epilepsi bör ej ta klorokinfosfat.

Gravida är en riskgrupp för allvarlig malaria och man bör därför vara mer liberal med klorokinfosfat till denna grupp (t ex vid kortresor till områden med förhållandevis liten malariarisk). Samtidigt har de områden där klorokinfosfat rekommenderas som profylax blivit allt färre.

Malarone (atovakvon + proguanil) ges i dosen 1 tablett dagligen till vuxna. Till barn finns Malarone Junior (10-20 kg: 1x1, 20-30 kg 2x1, 30-40 kg 3x1). Man börjar profylaxen senast på ankomstdagen och fortsätter t.o.m. 5-7 dagar efter utresa från malariaområde.

Malarone rekommenderas inte till gravida och vid amning.

 

Se även nationella rekommendationer från Smittskyddsinstitutet. Direktlänk till dokumentet i PDF-format: SMI - Rekommendationer för malariaprofylax.


 

DIARREPROFYLAX/TIDIGBEHANDLING
 

Profylax mot bakteriell diarrésjukdom kan ske antingen genom vaccination med oralt koleravaccin (Dukoral) eller i utvalda fall med antibiotikaprofylax.
OBS! Dukoral eller tidig antibiotikabehandling (på platsen) av gastroenterit är endast aktuell vid resor till tredje världen!

Antibiotikabehandling är i normalfallet inte indicerad till turister som söker vård för gastroenterit efter hemkomsten.


Antibiotika

Profylax:

Norfloxacin 200 mg (1/2 tabl á 400 mg) x 2, alt. ciprofloxacin 500 mg x 1.

Kan ges till riskpatienter under korta resor (ej mer än 2 veckor) - immunsupprimerade, patienter med kronisk inflammatorisk tarmsjukdom, akyliker, etc.

Kan förskrivas med rabatt.


Tidigbehandling:

Norfloxacin 400 mg x 2, alt. ciprofloxacin 500 mg x 2 i 3 dagar.

Patienten bör instrueras att avvakta några timmar efter symtomdebut, så att man undviker att behandla en självläkande matförgiftning.

Bör förskrivas utan rabatt. Restriktivitet!

I flera länder kan kinoloner köpas receptfritt på apotek - man kan då ge en lapp med dosering och generiskt namn att använda vid behov.


 

PROFYLAX VID OLIKA RESMÅL

EUROPA

Bör kunna handläggas av alla primärvårdsläkare:

Bör handläggas av speciellt intresserade/specialmottagningar:

Vid längre tids vistelse (>3 månader) i forna Sovjet (utom Baltikum), Rumänien, Bulgarien, Albanien, Turkiet och delar av forna Jugoslavien kan vaccination mot hepatit B eller tbc vara aktuell. I Turkiet kan även tyfoidvaccination behövas i enstaka fall.


 

MELLANÖSTERN OCH NORDAFRIKA

Bör kunna handläggas av alla primärvårdsläkare:

Bör handläggas av speciellt intresserade eller specialmottagningar:

Vid längre tids vistelse i dessa länder kan t ex vaccination mot tyfoid, hepatit B eller tbc vara aktuell. Malaria förekommer i låg frekvens i delar av området.


 

ÖVRIGA ASIEN

Bör kunna handläggas av alla primärvårdsläkare:

Bör handläggas av speciellt intresserade eller specialmottagningar:

Vid resor >3 veckor, vid mycket kringresande på ovanstående resmål eller vid primitiva förhållanden bör hepatit B-, japansk B-encefalit-, tyfoid- och koleravaccination övervägas, liksom vaccination mot tbc vid långvarig vistelse främst för barn. Resor till vissa områden i Asien kräver speciell malariaprofylax och/eller kvalificerad rådgivning.


 

AFRIKA SÖDER OM SAHARA

Bör kunna handläggas av alla primärvårdsläkare:

Bör handläggas av speciellt intresserade eller specialmottagningar:

Övriga resor i Afrika (inklusive t ex charterresor till Kenya eller Gambia) bl a pga risken för malaria och gula febern.


 

AUSTRALIEN OCH OCEANIEN

Bör kunna handläggas av alla primärvårdsläkare:

Bör handläggas av speciellt intresserade eller specialmottagningar:

Resistent malaria är vanligt förekommande på Vanuatu, Papua Nya Guinea samt Solomonöarna, varför resenärer dit bör ha rådgivning av speciellt intresserad läkare.


 

NORD- OCH MELLANAMERIKA, VÄSTINDIEN

Bör kunna handläggas av alla primärvårdsläkare:

Bör handläggas av speciellt intresserade eller specialmottagningar:

Vid längre vistelse i Mexico, Mellanamerika samt på Haiti och Dominikanska republiken bör bl a hepatit B- och tyfoidvaccination övervägas. Gula febern-vaccination rekommenderas till resenärer till Dariénprovinsen i Panama (öster om kanalen).


 

SYDAMERIKA

Bör kunna handläggas av alla primärvårdsläkare:

Bör handläggas av speciellt intresserade eller specialmottagningar:

Om en längre vistelse planeras i dessa länder bör ofta hepatit B-, tyfoid- och i vissa fall koleravaccination övervägas, liksom vaccination mot tbc vid långvarig vistelse främst för barn. Vid kringresande eller längre vistelse i övriga Sydamerika är oftast gula febern-vaccination aktuell och det lokala malarialäget bör diskuteras med speciellt intresserad läkare.


 

Viktiga konsensusdokument och länkar
 

1. www.1177.se (f.d. Sjukvårdsrådgivningen – ägs landstingsgemensamt och innehåller landspecifik information)
2. Reserådet (SBL Vaccin AB, 105 21 Stockholm) www.reseradet.se
3. Smittskydd (SMI, 171 82 Solna) www.smittskyddsinstitutet.se
4. Vaccinationsguiden AB (Apotekareg. 13E, 582 24 Linköping) www.vaccinationsguiden.se
5. Weekly Epidemiological Record WHO www.who.int/wer/
6. International Travel and Health, Vaccination requirements and health advice, WHO www.who.int/ith/