 |
 |
|
|
|
| Behandlingsöversikter |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Platsannonser |
|
|
|
| Tjänster |
|
|
|
| Kurser |
|
|
|
| Nyhetsbrev |
|
|
|
| Information |
|
|
|
| Länkar |
|
|
|
|
|
|
|
|
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.
Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.
Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.
| Inflammatorisk tarmsjukdom, kronisk, IBD |
|
Uppdaterad: 2005-03-18 |
|
|
|
|
|
|
Docent Robert Löfberg, Medicinkliniken/Huddinge Universitetssjukhus/Sophiahemmet
Granskad av: Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [BAKGRUND] [ORSAKER] [KLINIK] [DIFFERENTIALDIAGNOSER] [UTREDNING (AKUT)] [BEHANDLING] |
|
|
Bakgrund
|
IBD innefattar:
|
- Ulcerös colit (UC), inklusive ulcerös proctit (UP)
- Crohns sjukdom (CD)
- S k mikroskopisk colit (kollagen eller lymfocytär)
- Diagnosen obestämbar colit (indeterminate colitis) används för de cirka 10 % av fallen där det otvetydigt föreligger en inflammatorisk tarmsjukdom i colon/rektum, men säker avgränsning mot UC eller CD ej kan göras
|
IBD är en kronisk, periodvis mer aktiv inflammation av okänd genes som oftast sitter i slemhinnan (mukosan).
Vid UC respektive UP och mikroskopisk colit engageras slemhinnan kontinuerligt i kolon och/eller rektum.
Vid CD kan hela magtarmkanalen (mun till anus) vara mer eller mindre engagerad. Oftast föreligger inflammationen diskontinuerligt i ett eller flera segment (vanligast i ileocekalområdet, s k terminal ileit eller regional ileocolit).
Vid CD föreligger ofta djup inflammation i tarmväggen med strukturella förändringar, t ex stenoser, som följd.
Vid CD förekommer även fistulerande sjukdom (oftast perianalt) i cirka 20% av fallen.
Sjukdomarna går vanligen i skov med långa perioder av låg aktivitet spontant. Cirka 20% av IBD-patienterna har dock en kronisk kontinuerlig sjukdomsaktivitet.
Det beräknas idag att närmare 1% av befolkningen i Sverige är drabbade eller kommer att drabbas av IBD i någon form.
|
Orsaker
|
IBD är typiska västvärldsåkommor med Skandinavien och Nordamerika som högriskområden.
En snabb incidensökning i Sydeuropa samt länder som t ex Japan och Israel, understryker att dietära och andra omgivningsmässiga faktorer sannolikt betyder mycket för utveckling av IBD.
Etiologisk forskning både vid UC och CD fokuseras nu särskilt på interaktioner mellan mikroorganismer (patogener såväl som normalflora) och tarmepitelet, eventuellt med någon annan faktor (dietär, genetisk) som predisponerar särskilda individer.
Ännu har dock ingen specifik mikroorganism kunnat kopplas till vare sig UC eller CD.
|
KLINIK
|
|
Överväg IBD vid:
|
Lös avföring, med slem- och/eller blodtillblandning
Särskilt om >3 veckors besvär, accentuerat förlopp med imperiösa trängningar, ej utlandsresa eller misstanke om infektiös orsak.
Vid UC ofta tömningar med bara slem och blod.
CD har vanligen mer grötformad diarre.
Hastigt påkommen frekvent diarre (>8-10/dygn) med feber talar för infektion.
OBS! UP kan istället vara förenat med förstoppning
Buksmärtor
Vid UC ofta tenesmer i vänster fossa som lättar efter tarmtömning.
CD med palpapel, ömmande resistens i höger fossa och måltidsrelaterade smärtor.
Viktnedgång, allmän sjukdomskänsla, feber
Vid CD ofta subfebrilitet eller oklara febertoppar.
Vid UC är feber ett allvarligt tecken.
Tillväxthämning/amennoré vid långvarigt sjukdomsförlopp.
Perianala förändringar
Vid CD ofta perianal missfärgning, induration, fistlar, ibland anal stenosering/fissur.
Extraintestinala manifestationer
HUD: Erytema nodosum, pyoderma gangrenosum
ÖGON: Irit, uveit, episklerit
LEDER: Pelvospondylit/sacroileit, monoartriter, atralgier
LEVER: Transaminas-ALP stegring. Primär skleroserande kolangit ses bland cirka 5% av fr a män med total UC.
Ledtrådar talande för IBD
Hereditet för UC/CD?
Rökvanor? (icke-/ex-rökare vanligare vid UC; CD ofta storrökare)
Tidigare sjukdomar? (Oklara diarrébesvär, tidigare anala besvär, ledproblem)
Appendektomi? (Genomgången appendicit verkar protektivt för UC, men ej för CD)
Medicinintag? (NSAID kan t ex utlösa skov)
|
DIFFERENTIALDIAGNOSER
|
- Infektion,
- Malignitet
- Divertikulos/it
- Hemorrojder
- Okomplicerad analfissur
- Funktionella tarmstörningar (IBS)
Har vanligen ej viktnedgång, besvär på natten, tempstegring eller blod per rektum.
- Glutenenteropati, laktosintolerans
Kan ibland behöva övervägas, men går sällan med dramatisk bild och/eller blodig diarre.
|
UTREDNING (akut)
|
1. Status: Fokus på AT inkl. temp, puls och blodtryck, bukstatus samt PR
Vid misstanke på akut colit är tempstegring, tackycardi, allmänpåverkan samt akut bukstatus (palp. ömhet, defence) allvarliga tecken och talar för svårt skov.
2. Laboratorieprover: Hb, LPK (poly-mono), TPK, Albumin, Elektrolyter, Kreatinin, CRP/SR samt leverstatus
Anemi, hypoalbuminemi och ökad inflammatorisk aktivitet talar för IBD.
Trombocytos förekommer nästan aldrig vid infektiös orsak, men är vanlig vid IBD-skov.
Vid akut colit-misstanke är redan mindre sänkningar av Hb och albumin allvarliga tecken, liksom måttlig CRP/SR förhöjning.
Vid CD kan albumin och Hb vara mer påtagligt sänkta utan att patienten är allvarligt sjuk.
3. På basen av anamnes, statusfynd och ovanstående enkla labprover, har man möjlighet att på kort tid (< 1 timme) avgöra om det föreligger ett svårt colitskov eller ej
Vid >6 blodiga tarmtömningar per dygn, i kombination med allmänpåverkan som
feber, tackycardi eller anemi/hypoalbuminemi, betraktas tillståndet som ett svårt skov. Vanligen har patienten då en extensiv eller total utbredning av coliten.
Ett lätt skov föreligger vid max fyra diarreer utan stora mängder blod och ingen allmän- eller labpåverkan.
Medelsvåra skov ligger däremellan.
4. Avföringsprov för odlingar av vanliga tarmpatogener inklusive Campylobacter Jejuni, prov för Cl. Difficile cytotoxin B samt cystor och maskägg ska alltid tas vid ett förstagångsskov
5. Rektoskopi (eller flexibel videoendoskopi om tillgång finns)
Vid akut UC eller UP är slemhinnan ensartad krafigt svullen, rodnad, lätt- eller spontanblödande och det föreligger ofta beslag av pus/slem.
OBS! Slemhinnan kan vara kraftigt inflammatoriskt omvandlad även vid UP, men patienten är då oftast opåverkad och labprover är normala.
Koloskopi vid akut colit-frågeställning bör endast utföras av erfaren endoskopist.
Differentialdiagnostik mellan UC och CD:
BILD
6. Biopsier
Provexcision (Px) från rektalslemhinnan ska göras med försiktghet och med liten biopsitång. PAD kan ge god vägledning differentialdiagnostiskt - såväl mellan IBD och infektion som mellan UC och CD.
Komplett ileokoloskopi med multipel, seriell biopsitagning görs vanligen först när den akuta situationen är under kontroll.
7. Röntgen buköversikt, ev. med försiktig luftinsufflation i colon om erfarenhet finns
Görs för att utesluta toxisk colondilatation, perforation. Kan ge vägledning avseende utbredning.
Vid misstanke om abscess bör ultraljud eller CT utföras.
|
Terminal ileit - fläckvisa förändringar
|
Crohn - inflammation (tidig) i colon
|
Segmentell Crohn-colit
|
Crohn-colit, svår - typiskt "kullerstensmönster"
|
Svår Crohn - i remission efter azatioprin-terapi (3 års beh)
|
|
BEHANDLING
|
Svårt skov av akut kolit (IBD i kolon-rektum)
|
- Intravenös vätska och elektrolyter. Eventuellt blod.
TPN (Kabimix/Kabiven storpåse eller motsvarande) ges helst i perifer nål som bytes dagligen.
Endast vatten (< 500 ml) per os initialt.
- Högdos kortison intravenöst.
T ex betametason (Betapred 4-8 mg x 2) eller hydrokortison (Solucortef 100 mg x 4).
- Lokal tilläggsbehandling med 5-ASA (Asacol, Mesasal, Pentasa) eller kortikosteroider (Pred-Clysma, Entocort) i rektal suspension (x 1-2).
- Antibiotika ges rutinmässigt endast om tecken på infektiös komplikation.
- Daglig övervakning med Puls/BT/temp kontroller, Hb, albumin/elektrolyter och CRP.
Nära samarbete med kolorektalkirurg i den dagliga bedömningen.
- Kvarstående tempstegring, CRP-höjning eller frekventa blodiga diarreer tre dygn efter insatt terapi enligt ovan är prognostiskt ogynnsamt och det föreligger stor risk för att akut kolektomi måste utföras inom några dagar.
Normalt sett görs en subtotal kolektomi, med förslutning av rektum och anläggande av konventionell högersidig ileostomi.
- Vid förbättring (minskad blodtillblandning, färre tarmtömningar, fastare konsistens, förbättrat AT, ökad eller återställd aptit samt normaliserad CRP) kan oral 5-ASA (Asacol, Colazid, Dipentum, Pentasa) eller sulfasalazin-terapi (Salazopyrin/Salazopyrin EN) insättas efter några dygn.
Patienten får successivt börja försörja sig per os och byte till oral steroidbehandling (T Prednisolon 40-60 mg/dag) görs.
Vanligen släpar både Hb och albumin efter i en allmän klinisk förbättring.
LPK stiger vanligen markant i samband med steroidterapi.
- Klinisk remission definieras vanligen som fast avföring (1-3 ggr/dag) utan slem eller blodtillblandning.
Förbättrad endoskopisk bild följer den kliniska förbättringen. Däremot kan histologisk förbättring ta betydligt längre tid.
- Ciklosporin A behandling (Sandimmun) eller annan avancerad immunomodulerande terapi kan ibland övervägas, men bör endast ges vid högspecialiserade kliniker.
|
Medelsvårt skov
|
- Insätt perorala steroider tidigt
T Prednisolon 40-60 mg i successiv nedtrappning beroende på svar, med 6-12 veckors behandlingstid.
- Sätt in sulfasalazin (Salazopyrin/Salazopyrin EN) eller 5-ASA (Asacol, Colazid, Dipentum, Pentasa) peroralt samtidigt.
- Lägg till klysma eller skum (1-2 per dag), i första hand av 5-ASA typ (Asacol, Mesasal, Pentasa).
- Överväg parenteral kortikosteroid-behandling om ej övertygande kliniskt svar erhållits inom 10-14 dagars behandlingstid.
|
Lätt skov
|
- T Sulfasalazin eller 5-ASA i full dos peroralt.
Om distal UC eller endast UP, är oftast rektalsuspension eller -skum med 5-ASA (1-2 g tn) fullt tillräckligt, alternativt suppositorier med 5-ASA (Asacol, Mesasal 500 mg, 1-2 tn).
- Vid terapisvikt, ge antingen rektalklysma med steroider (prednisolon eller budesonid) eller
- överväg perorala steroider (T Prednisolon 20-40 mg/dygn i successiv nedtrappning över 4-8 veckor).
- Om ej effekt på detta bör patienten remitteras till gastroenterolog.
|
Terapi vid akuta skov av CD
|
- Vid akuta svåra eller medelsvåra skov av CD (eller av obestämbar IBD i colon) är huvudprinciperna snarlika de för akut UC.
Tidig introduktion av metronidazol peroralt (T Flagyl 400 mg x 2) är ofta gynnsamt i klinisk praxis.
- Om bristfälligt svar på steroider: Överväg kirurgi (kolektomi) eller anti TNF-alfa antikroppsterapi (Inf Remicade; motsvarande 5 mg/kg kroppsvikt parenteralt som engångsdos).
- När den huvudsakliga utbredningen är ileal eller ileocekal är peroral behandling med prednisolon eller budesonid (Kaps Entocort 3 mg, 3 x 1) den överlägset effektivaste förstahandsterapin om inte kirurgi övervägs pga abcess eller stenosering.
Budesonid har en beskedligare biverkningsprofil jämfört med prednisolon tack vare sin huvudsakligen topikala effekt.
- Kombinationsbehandling med azathioprin (Imurel) för att minska recidivrisken bör alltid övervägas redan tidigt i förloppet vid CD.
|
ICD-10
Crohns sjukdom, ospecificerad K50.9
Ulcerös kolit, ospecificerad K51.9
Ulcerös proktit K51.2
Obestämbar kolit K52.3
|
Sjukskrivning
Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
K50 Crohns sjukdom [regional enterit]
K51 Ulcerös kolit
K52 Annan icke infektiös inflammation i magsäcken och tarmen
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:240
|
|
 |
|
|
 | | | Läkare | | |  |  | | | | Överläkare/ Specialistläkare | | Kvinnokliniken, NU-sjukvården, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialister i Allmänmedicin | | Mycket gott om hyrläkaruppdrag i hela Sverige, Vårdassistans Läkarbemanning | | | ...................... | | | | | | | | | | Endokrinolog/ diabetolog | | Diabetes/ endokrinsektionen, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan | | | ...................... | | | | | | | | | | ST-läkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare i allmänmedicin | | Habo vårdcentral, Jönköping Vårdcentralerna Bra Liv | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Sala Norra Vårdcentral, Sala (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läs mer om Capio | | Capio, flera orter | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Ekeby Vårdcentral Eskilstuna (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | Överläkare | | Öron-näs-halskliniken, Ängelholms sjukhus | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare till Kvinnokliniken, Smärtenheten, Ögonmottagningen | | Flera tjänster, Lindesbergs lasarett | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Distriktsläkare | | Gamla Stans Vårdcentral, Stockholm | | | ...................... | | | | | |  | | | | ST-läkare | | Öron-näsa-halskliniken, Centralsjukhuset Kristianstad | | | ...................... | | | | | | | | | | Verksamhetschef inom Psykiatrin | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Vi söker allmänspecialist till Österlen | | Carema Sjukvård | | | | | Sjuksköterskor | | | | | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | | | Övrigt | | | | | | | | Psykolog | | Psykosvård, Falköping | | | |
| | | | | |
|
| |
|
|
|
 |
