Intoxikation - Alkohol

BAKGRUND
 

Akut alkoholförgiftning är den vanligaste av alla förgiftningar i Sverige och förekommer i tusental varje månad. Vanlig alkoholberusning övergår gradvis i alkoholförgiftning utan någon specifik gränslinje. Cirka 5 % av alla vuxna män och 2 % av alla kvinnor i Sverige har ett alkoholberoende. Ungefär 300 000 personer beräknas ha en riskfylld alkoholkonsumtion. Cirka 20 % av befolkningen har mer eller mindre tillfälliga alkoholproblem. Dessa siffror är uppskattade och därför relativt osäkra, då stora variationer förekommer i olika skattningar och vetenskapliga studier.

Med riskfylld alkoholkonsumtion avses ett intag av alkohol som med tiden medför medicinska och sociala komplikationer. Riskfylld alkoholkonsumtion innebär ett intag av mer än 14 standardglas alkohol per vecka för män och 9 standardglas per vecka för kvinnor. Det motsvarar för män 56 cl sprit eller 2,2 flaskor vin och för kvinnor 36 cl sprit eller 1,4 flaskor vin per vecka. Ett standardglas motsvarar 12 g alkohol eller en burk folköl om 50 cl, en flaska starköl om 33 cl, 15 cl bordsvin eller 4 cl sprit.

Berusningsdrickande innebär vanligen att män dricker 5 standardglas och kvinnor 4 standardglas eller fler vid ett och samma tillfälle.

Lindriga och måttliga alkoholförgiftningar (berusningar) blir vanligen inte föremål för sjukhusvård. De flesta patienter som kommer till sjukhus med alkoholförgiftning har också skador de behöver medicinsk behandling för, t ex skrubbsår, sticksår, kontusioner eller skärsår. Andra allvarliga tillbud som drunkning, läkemedelsförgiftning, drogförgiftning, rökgasförgiftning, misshandel eller nedkylning är vanligt i samband med akut alkoholförgiftning. Kräkning och diarré är vanligt, ibland med luftvägsaspiration som följd. Vätskebalans- och elektrolytrubbningar är vanliga vid långvarigt drickande. Hypokalemi, hyponatremi och hypomagnesi är relativt vanligt.

En ren alkoholförgiftning kan orsaka sjukhusvård om den är uttalad, är del av en blandintoxikation eller drabbar unga, nedgångna, sjuka eller särskilt känsliga individer. Uttalad alkoholförgiftning föreligger vanligen vid promillehalt över 2,5 men med stora individuella skillnader beroende på olika tolerans. Den vanligaste orsaken till dödsfall till följd av alkoholförgiftning är andningsdepression och luftvägsaspiration av maginnehåll.

Ungefär 150-200 personer dör varje år p g a akut alkoholförgiftning i Sverige. Letal dos alkohol kan vara ungefär 30-40 cl ren alkohol (100 %), vilket motsvarar 1-1,5 helflaskor sprit (75 cl, 40 %) eller 3,3-4,4 flaskor vin eller 11-14 burkar starköl. Vid mycket höga halter alkohol (> 3 promille) i blodet är det vanligen sprit som konsumerats. Vin och öl tar vanligen längre tid att dricka varför maxkoncentrationen sällan blir lika hög som efter intag av sprit.

Mängd alkohol i vanliga rusdrycker

Omräkning av mängden alkohol från öl, cider och vin till motsvarande mängd sprit.

Teknisk sprit

Olika kemiska alkohollösningar används som bränsle, rengöringsmedel och lösningsmedel i teknisk sprit. Vanliga lösningar med teknisk sprit är T-röd, T-blå, T-gul, K-sprit och M-sprit. Förgiftningar med dessa medel är inte ovanliga.

Alkoholhalten i teknisk sprit varierar mellan 70 och 95 %. Teknisk sprit innehåller i allmänhet denaturerande tillsatser som ska göra lösningen odrickbar, men vissa personer, oftast nedgångna alkoholister eller experimenterande ungdomar, dricker ändå denaturerad sprit.

Förutom etanol innehåller teknisk sprit metyletylketon, aceton, etylacetat, propanol, paraffiner och i vissa fall Bitrex. Denaturerad sprit finns även i många handrengöringsprodukter, desinficeringsmedel, rakvatten, parfymer m m. I Sverige används inte metanol som denatureringsämne, men det förekommer utomlands.

 

Farmakokinetik

Nedsvald alkoholhaltig dryck tas snabbt upp i blodbanan från slemhinnan i tolvfingertarmen och tunntarmen. Alkohol har ingen proteinbindning utan distribueras ut i kroppens olika vävnader. Skenbar distributionsvolym för alkohol (Vd är 0,7 L/kg). Effekten i hjärnan ("target site") kommer inom några få minuter efter intag (ca 90 sek), vilket är välbekant för de flesta normalkonsumenter.

En normalstor vuxen man som dricker 3-4 burkar starköl eller 4-6 glas vin (12 cl, 12 %) uppnår en ungefärlig blodkoncentration på 1 g/L som motsvarar 1 promille. En vuxen kvinna uppnår samma promillehalt efter intag av cirka 3 burkar starköl eller 3-5 glas vin (12 cl). 1 promille motsvarar 21,7 mmol/L etanol i blod.

Omvandlingsfaktor från mmol till promille: mmol/L x 0,046. Uppnådd promillehalt varierar bl a med kroppsstorleken och samtidigt intag av mat.

Etanol bryts ner med relativt konstant hastighet i den mänskliga kroppen med hjälp av enzymet alkoholdehydrogenas. Etanol omvandlas till acetaldehyd som sedan bryts ned till ättiksyra och därefter till koldioxid och vatten. Nedbrytningen till acetaldehyd påbörjas redan i magsäcken men sker huvudsakligen i levern. Acetaldehyd (etanal) är en mellanprodukt vid nedbrytningen av alkohol. Det finns visst belägg för att det är acetaldehyden som orsakar en del av de klassiska symtomen vid baksmälla, d v s illamående, yrsel, huvudvärk och trötthet. Acetaldehyd bryts i sin tur ner till ättiksyra av enzymet acetaldehyddehydrogenas i den perifera cellandningen.

Enzymet alkoholdehydrogenas, som bryter ner alkohol, mättas redan vid en promillehalt över 0,1, över denna gräns blir nedbrytningen konstant med en elimination enligt 0:e ordningens farmakokinetik. Ungefär 90 % av alkoholen elimineras genom nedbrytning i levern och 10 % elimineras via utandningsluften, svettning och urin. Normal förbränning av alkohol är ungefär 0,1 g/kg kroppsvikt i timmen, dvs 5-10g alkohol i timmen för de flesta personer. Detta motsvarar 2-3 cl sprit, 6-12 cl vin eller 12-25 cl öl per timma, dvs ungefär 1 "enhet alkoholhaltig dryck" per timma. Hos en vuxen beräknar man att promillehalten normalt sjunker med cirka 0,15 promille per timma. Alkoholen i en lättöl bryts ner på cirka 15-30 minuter medan en starköl normalt tar 60-90 minuter.

 

Tolerans

Toleransen för alkohol är kraftigt varierande beroende på ålder och tillvänjning. Ju oftare man berusar sig, desto högre grad av tolerans utvecklas över tid. De flesta människor utan alkoholproblem har svårt för att dricka sig till nivåer över 2 promille etanol i blodet.

Livshotande förgiftning anses vanligen föreligga vid en alkoholhalt över 4,5 promille hos kvinnor och över 5 promille hos män men även lägre koncentrationer kan vara livshotande. Det är svårt att komma upp i dessa nivåer genom att enbart dricka öl eller vin, vanligen krävs konsumtion av sprit i stora kvantiteter. Det är inte helt ovanligt att alkoholister som vårdas på sjukhus för akut alkoholintoxikation har en promillehalt över 5, ibland upp emot 7-8 promille, i enstaka fall ännu högre. Allvarlig alkoholförgiftning bland ungdomar uppträder redan vid en promillehalt över 2,5.


 

SYMTOM
 

Symtom vid olika grader av alkoholförgiftning

Salongsberusning anses föreligga vid en alkoholhalt på 0,5-1 promille (se ovanstående tabell). Vid halter i blodet på 1-1,5 promille upplever de flesta vuxna personer sig som måttligt berusade (några starköl eller en flaska vin) och över 1,5 promille känner sig de flesta kraftigt berusade (en till två flaskor vin). Unga flickor i nedre tonåren kan känna sig berusade bara av en starköl och uppvisar tydliga symtom på berusning efter intag av två starköl.

 

Blandintoxikation

Samtidigt intag av läkemedel, t ex sömnmedel eller smärtstillande medel (opioider) potentierar den toxiska effekten av alkohol. Särskilt riskfyllt är intag av opioider, bensodiazepiner, neurolekptika, barbiturater eller vissa antidepressiva läkemedel samtidigt med intag av alkohol. Över 2 promille alkohol i kombination med flunitrazepam, opioider eller GHB anses vara livshotande. En måttlig alkoholförgiftning kan förvandlas till en livshotande förgiftning i kombination med måttlig eller stor mängd sömnmedel eller smärtstillande läkemedel.

 

Teknisk sprit

Symtomen vid förgiftning med denaturerad sprit liknar de vid berusning med "vanliga" etanolhaltiga drycker; olika grader av berusning, medvetandepåverkan, nedsatt balansförmåga, hyperventilation, illamående och kräkningar. Ofta förekommer en karakteristisk acetonliknande doft från utandningsluften. Risken för metabolisk acidos är stor.


 

UTREDNING
 

• S-etanol
• S-metanol
• S-aceton
• Puls och blodtryck
• Syremättnad med pulsoximetri (Sa0₂)
• Drogscreening för illegala droger (urinsticka)
• Arteriellt syrabas-status (blodgas)
• Mät anjon-gapet
• Infektionsparametrar (CRP, SR, Procalcitonin)
• Hb, glukos, Na, K, Mg
• Ev alkoholmarkörer som GT (gamma-glutamyltransferas), S-CDT (kolhydratfattigt transferrin), B-PEth (fosfatidyletanol)
• Ev. U-Etylglukuronid, U-Etylsulfat (påvisar alkoholkonsumtion sista 3 dygnen)
• Leverstatus
• EKG
• Temperatur
• Kontrollera neurologstatus, palpera kraniet, uteslut trauma. CT-hjärna vid medvetslöshet och på misstanke om trauma för att utesluta epi- eller subduralt hematom, samt annan intrakraniell blödning eller stroke
• Vid misstanke om luftvägsaspiration, röntgen av lungorna
• Vid förgiftning med illegal sprit eller hembränt, kontroll av metanol och etylenglykol i serum
  
  

Elektrolytrubbningar

Observera risken för elektrolytrubbningar. Det är vanligt med hyponatremi, hypokalemi och hypomagnesemi vid alkoholförgiftning och alkoholmissbruk.
 

• Uttalad hyponatremi medför risk för hjärnödem och medvetandesänkning. Akut hyponatremi ger oftast en påtaglig vakenhetssänkning. Uttalad hyponatremi (< 120 mmol/L) med ringa medvetandepåverkan talar för kronisk hyponatremi. Kronisk hyponatremi måste korrigeras långsamt över flera dagar. Allt för snabb korrektion av hyponatremi kan leda till membranskador i hjärnceller (myelinskador), s k "pontin myelys", med allvarliga neurologiska skador som följd. Hyponatremi ses oftast hos ölalkoholister, men ökad risk föreligger också vid samtidig behandling med SSRI-preparat (antidepressiva läkemedel).

• Hypokalemi orsakar trötthet och risk för hjärtarytmier.

• Hypomagnesemi ökar risken för hjärtarytmier (vanligt, i synnerhet förmaksflimmer), samt även kramper.
  
  

Övriga avvikelser i rutinprover

Observera förekomsten av anemi och hypoglykemi.


Vitaminbrist

Observera framför allt risken för akut B-vitaminbrist. K- och B-vitaminer behöver ofta substitueras med intramuskulära injektioner i tre dagar.


Abstinens

Observera risken för uppkomst av allvarliga abstinenssymtom under tillnyktringen med risk för delirium och generella myoklona kramper.


Acidos

Metabolisk acidos är vanligt förekommande vid intoxikation både med vanliga rusdrycker och teknisk sprit. Är uppmätt pH i den arteriella blodgasen lägre än 7,1 anses förgiftningen vara livshotande. Base excess mindre än -10 mmol/L indikerar annan orsak än intag av vanlig etylalkohol.


 

BEHANDLING
 

Alla patienter, även de som är intoxikerade med alkohol, har rätt till god allmän omvårdnad och att bli bemötta med respekt. Uppträd lugnt och säkert i kontakten med patienten. Allmän tillsyn för att förhindra traumatiska skador och stökigt beteende är det primära.

Behandlingen av en akut alkoholförgiftning är i huvudsak symtomatisk och något motgift (antidot) finns inte. Avgör lämplig vårdnivå, men ha i åtanke att vakenhet och andning kan skifta plötsligt.

Vid okomplicerad alkoholförgiftning kan spypåse, vätska, sömn under övervakning och antacida vara tillräckligt. Undvik högläge på säng eller brits för att minska risken för fallskador. Vila på madrass på golvet kan vara ett alternativ. Vid oro och ångest, ge t ex diazepam (Stesolid) 5-10 mg intravenöst eller per os. Substituera B-vitaminer och K-vitaminer hos alkoholister:

• Neurobion 3 ml x 1 i.m. i 3d
• Konakion 1 ml x 1 i.v. (10 mg/ml)

• Övervaka vakenhet och andning noggrant.

• Ge syrgas.

• Understöd andning och cirkulation vid behov (säkerställ fri luftväg, behandla hypoxi/hyperkapnée, vätska och ev. inotropa droger vid cirkulationssvikt etc. Se nedan för detaljer).

• Behandla akut förvirring och motorisk oro.

• Vätska, per os eller intravenöst. Förgiftade patienter behöver i regel rehydreras med intravenös vätska. Ge buffrade glukoslösningar. Vid behov justering av elektrolytrubbningar.

• Vid hypotermi, uppvärmning.

• Vid misstanke om luftvägsaspiration, röntgen av lungorna samt antibiotika mot luftvägsinfektion (Zinacef 1,5 g x 3 i.v.). Vid kraftig aspiration respiratorbehandling.

• Eventuell profylax mot delirium och generella kramper (ex karbamazepin (Hermolepsin, Tegretol) 200 mg 1x3 p.o.).

• Ventrikelsköljning och medicinskt kol administreras endast vid blandförgiftning med läkemedel när patienten inkommit inom 1 timme efter intag.
  
  

Luftväg

Luftvägen kan vara mer eller mindre blockerad vid alkoholintoxikation. Skapande av fri luftväg har högsta prioritet. Nästub eller svalgtub är första hjälpmedlet. Observera att nästub kan orsaka allvarlig näsblödning och att risken för näsblödning är ökad vid alkoholförgiftning (p g a alkoholens kärldilaterande effekt). Använd därför rikligt med gel.

Positionen på den medtagna patienten bör vara framstupa sidoläge, tungan dras fram genom ett rejält käklyft. Patienter som inte klarar att hålla fri luftväg i ryggläge eller inte är väckbara bör övervakas på intensivvårdsavdelning.

Endotrakeal intubation görs om nödvändigt vid otillräckligt fri luftväg, vid hypoxi eller koldioxidretention.


Andning

Undvik hypoxi och hyperkapnée, ge liberalt med syrgas. Om andningen är otillräcklig måste endotrakeal intubation och respiratorbehandling på intensivvårdsavdelning övervägas.


Cirkulation

Behandla blodtrycksfall med tillförsel av intravenös vätska, samt vid behov blodtryckshöjande mediciner (inotropa läkemedel), t ex efedrin, fenylefrin, dopamin eller noradrenalin.


Förvirring och aggressivitet

Stökiga och aggressiva patienter kan behöva sederas med läkemedel för att undvika att patienten skadar sig själv eller andra.

En sådan sedering är besvärlig och svår att styra på rätt sätt. Behandlingen i sig innebär risker i form av blodtrycksfall eller plötsligt sänkt vakenhet med svårigheter att hålla fri luftväg och andningsdepression. Sederande läkemedel måste därför användas med försiktighet och under övervakning. Behandlingen kräver möjlighet att kunna ta över patientens andning med kontrollerad ventilation och respiratorbehandling.

Lämpliga medel är haloperidol (Haldol) 1-5 mg iv, midazolam (Dormicum) 1-5 mg iv eller propofol (Diprivan, Propofol) 20-100 mg iv. Propofol bör endast användas av en erfaren narkosläkare, då påtaglig risk för blodtrycksfall och apné föreligger.

 

Bakrus

Bakruset förklaras i första hand av den mängd alkohol som druckits men även med vilken hastighet man druckit samt vilken typ av alkoholhaltiga drycker som intagits. Färgade drycker som whiskey anses ge mer bakrus i jämförelse med ofärgad sprit. Rött vin ger ofta mer bakrus än vitt vin.

Bakruset karaktäriseras av illamående, yrsel, ostadighetskänsla och huvudvärk. Symptomen beror även på en relativ dehydrering samt intag av sk. Congener. Congener är biprodukter som bildas vid fermenteringen av alkohol och består bl a av furfural, tanniner och fuselolja.

Den största orsaken till det illamående som upplevs och den allmänna obehagskänslan beror på acetaldehyd som bildas vid nedbrytningen av alkohol. Behandlingen av bakruset är symptomatiskt med i första hand rehydrering och antacida.


 

UPPFÖLJNING
 

Vid uttalat alkoholmissbruk följs patienten upp via psykiatri, beroendemedicin och socialtjänst.

Eventuell psykisk samsjuklighet (komorbiditet) utreds och behandlas.
 

Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen: