| Astma, vuxna - utredning och behandling |
 |
Uppdaterad: 2010-05-03 |
|
|
|
|
|
|
Docent Alf Tunsäter, Verksamhetsområde Lung- och allergisjukdomar/Skånes Universitetssjukhus, Lund
Granskad av: Docent Bengt R. Widgren, Akut och Olycksfallsmottagningen/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [BAKGRUND] [ORSAKER] [SYMTOM] [UTREDNING] [DIFFERENTIALDIAGNOSER] [BEHANDLING] [UPPFÖLJNING] |
|
BAKGRUND
|
Astma är en folksjukdom; 6-8 % av befolkningen lider av sjukdomen, som är multifaktoriell. De sista årtiondena har förekomsten av astma ökat markant.
Svårighetsgraden varierar från lätta, sporadiska symtom till svåra, livshotande tillstånd.
|
Orsaker
|
- Inflammation i bronkerna
- Bronkiell hyperreaktivitet
- Bronkospasm
|
SYMTOM
|
- Andnöd - kan upplevas både i inspirium och expirium
- Ronki - hörs ej alltid
|
Två huvudtyper
|
- Allergisk astma
- Icke allergisk astma
|
UTREDNING
|
1. Anamnes
|
Exempel på viktiga frågor:
|
- Andnöd, hosta, pip?
- Röker du eller har du rökt?
OBS diffdiagnosen KOL
- Hostar du utan att känna infektionssymtom?
- Ökad slembildning i luftvägarna?
- Vad utlöser symtomen?
- Infektion?
- Allergen?
- Starka dofter?
- Ansträngning?
- Läkemedel?
- Kyla?
- Födoämnen?
- Psykisk stress?
|
2. Status
|
- Vilodyspné eller ansträngningsdyspné?
- Vid lungauskultation:
|
Observera att symtomen är episodiska och att ett invändningsfritt status inte utesluter astma.
|
3. Spirometri
|
Skall alltid utföras vid misstänkt astma.
|
- FEV1 är sänkt vid bronkobstruktion
- VC brukar vara sänkt vid astma
|
OBS! En normal spirometri utesluter inte astma.
|
4. Reversibilitet
|
- Reversibilitet med hjälp av beta-2-stimulerare (t.ex. 0,8 mg salbutamol)?
12 % reversiblitet av FEV1 och minst 200 ml talar för astma.
- Reversibilitetstest kan även utföras med PEF (minst 60 L/min).
|
5. DygnsPEF
|
Mätning av PEF i hemmet under 2 till 3 veckor, morgon och kväll samt före och efter beta2-stimulerare kan avslöja dygnsvariationer, t.ex. ”morning dippers”.
|
6. Steroidtest
|
- Vid misstänkt astma trots negativt reversibilitetstest ges inhalationssteroid i hög dos (budesonid 1,6 – 0,8 mg/d, flutikason 1,0 – 0,5 mg/d) i ca 3 månader, alternativt 25-30 mg prednisolon dagligen i 2-3 veckor.
- PEF mäts kontinuerligt under tiden.
- Spirometri med reversibilitetstest före och efter.
|
7. Allergiutredning
|
|
8. Ansträngningstest
|
Vid anamnes på ansträngningsutlöst bronkobstruktion, men normal lungfunktion i vila.
Patienten får springa 6-8 minuter medan man med jämna mellanrum mäter FEV1 eller PEF. Patienten skall nå 85% av sin maxkapacitet. Ett fall i FEV1 på >10% talar för ansträngningsutlöst astma.
|
9. Laboratorieprover
|
- Hb
- LPK
- Diff (med avseende på eosinofila celler som ofta är ökade vid astma)
|
10. Metakolintest
|
Ett positivt metakolintest (minskat FEV1 med 20 % efter < 4 mg metakolin/ml) talar för astmadiagnos.
|
|
11. Lungröntgen
|
Bör utföras initialt på nydebuterade vuxna astmatiker.
Astma ger ingen förändrad bild på röntgen.
|
DIFFERENTIALDIAGNOSER
|
- KOL
- Lungemboli
- Hjärtsvikt
- Vitium
- Pneumotorax
- Laryngospasm
- Främmande kropp
- Hyperventilation
- Sensorisk hyperreaktivitet
- Bronkopneumoni
|
BEHANDLING
|
Före farmakologisk behandling bör miljön först saneras så långt som möjligt avseende utlösande faktorer.
|
FARMAKOLOGISK BEHANDLING
Lindrig astma
(Sporadiska symtom. PEF  80 % av normalvärdet.)
|
- Inhalation av beta2-stimulerare vid behov, t.ex. 0,2-0,4 mg salbutamol.
- Vid besvärande tremor av beta2-stimulerare ges ipratropium (Atrovent), 40 – 80 mikrogram vid behov.
- Beta2-stimulerare förebyggande före kroppsansträngning och befarad exposition för faktorer som brukar utlösa astma.
- Kromoglicinsyra (Lomudal) kan vara ett komplement till beta2-stimulerare före ansträngning eller vid allergenexponering.
|
Måttligt svår astma
(Symtom >2 gånger per vecka, PEF 60-80 % av normalvärdet)
Som ovan, men med tillägg av:
|
- Inhalationssteroid regelbundet, t.ex. budesonid (0,1 – 0,4 mg morgon och kväll), flutikason (0,1 – 0,25 mg morgon och kväll) eller mometason (0,4 mg en gång dagligen som startdos, sedan titreras dosen ned till lägsta effektiva dos).
- Vid tillfällig försämring 4-dubblas dosen inhalationsteroid.
- Om ej tillräcklig effekt av ovanstående ges
antingen
- regelbunden användning av långverkande beta2-stimulerare i inhalationsform (Serevent 50 mikrogram morgon och kväll alternativt Oxis 4,5 eller 9,0 mikrogram 1-2 gånger dagligen)
eller
- högdosbehandling av inhalationssteroid (budesonid 1,6 mg per dygn). Vid svårare besvär kan dosen dubblas under en kortare tid – då bör också antibiotika övervägas. Alternativt ges flutikason 1,0 – 2,0 mg per dygn
Om inte ett av dessa två alternativ räcker – använd båda (finns i kombination som Seretide (flutikason och salmeterol) alternativt Symbicort (budesonid och formoterol))
- Antileukotriener kan användas tillsammans med inhalationssteroid, t.ex. montelukast (Singulair) 10 mg till natten.
|
Svår astma
(Dagliga symtom, PEF ≤ 60 % av förväntat)
Som ovan, men med tillägg av:
|
- Perorala kortikosteroider (t.ex. betametason eller prednisolon) givet på morgonen.
Så låg dos som möjligt eftersträvas.
|
Vid utebliven effekt av behandling - omvärdera diagnosen och kontrollera följsamheten.
|
Vid graviditet
|
- Vid graviditet används inhalationsbehandling i första hand (även inhalationssteroider).
- Systemisk behandling ges om inte inhalationsbehandlingen ger tillräcklig effekt.
- Perorala steroider får användas om det krävs för att kontrollera astman.
|
|
ICKE FARMAKOLOGISK BEHANDLING
|
Sjukgymnastik
|
Behandling med sjukgymnastik utgör en viktig icke-farmakologisk del av behandlingen. Denna berör viktiga faktorer som exempelvis:
|
- Andnings- och hostteknik
- Fysisk träning
- Avslappning
- Kontroll av inhalationsteknik
|
UPPFÖLJNING
|
- Sker bäst hos ett astmateam med specialintresse för astma. I teamet deltar läkare, sjuksköterska och sjukgymnast. I mån av resurser även psykolog och/eller kurator.
- Teamet utbildar patienten avseende sin sjukdom, antingen individualiserat eller i astmaskoleform (i väl komponerade grupper).
- Kontinuerlig uppföljning med:
- spirometri minst en gång årligen, oftare vid eventuell försämring.
- PEF vid varje återbesök. Patienten bör ha en egen PEF-mätare för att dokumentera eventuell försämring.
- Lungauskultation
- Värdering och eventuell ändring av medicineringsnivå
- Kontroll av inhalationsteknik
- Kontroll av compliance
- Svår astma som behandlas med steroider peroralt bör skötas av specialist.
|
ICD-10
Huvudsakligen allergisk astma J45.0
Icke allergisk astma J45.1
Blandad astma J45.8
Astma, ospecificerad J45.9
Akut svår astma J46.9
|
Sjukskrivning
Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
J45 Astma
J46 Akut svår astma
|
Referenser
|
Läkemedelsverket, Farmakologisk behandling vid astma 2007 (18).
British asthma guidelines coordinating committee. British guidelines on asthma management: 1995. Review and position statement. Thorax 1997; 52: S1-24
Nils E Eriksson & Gunilla Hedlin (red.) Allergi och annan överkänslighet i praktisk sjukvård. Andra upplagan. Studentlitteratur, Lund, 1999
Larsson K. (Red.) Astma hos vuxna – Förekomst, sjukdomsbild, diagnostik och behandling. Astra Zeneca Sverige AB – Svensk Lungmedicinsk Förening, Hjärt-Lungfonden, Södertälje 2005. (534 sidor).
Socialstyrelsens riktlinjer för vård av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) 2004. ISBN: 91-7201-907-7
GINA (Global Initiative for Asthma) Report,
Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2007
www.ginasthma.org
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:230
|
|
 |
