| Epilepsi, status epilepticus |
 |
Uppdaterad: 2007-10-16 |
|
|
|
|
|
|
Docent Jan Malm, Neurocentrum/Norrlands Universitetssjukhus
Överläkare Lars Johan Liedholm, Neurol mott och neurofyslab/Östersunds Sjukhus
Granskad av: Docent Bengt R. Widgren, Akut och Olycksfallsmottagningen/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [BAKGRUND] [ORSAKER] [SYMTOM] [UTREDNING] [BEHANDLING] |
|
BAKGRUND
|
Ungefär hälften av patienterna med status epilepticus har känd epilepsi sedan tidigare. Hos övriga finner man ofta en akut organisk orsak. Ca 5% av patienter med känd epilepsi drabbas någon gång av status epilepticus. Incidens för status epilepticus är ca 10–20/100 000/år.
Status epilepticus är ett akut, livshotande tillstånd som kräver omedelbar handläggning. Ett anfall blir svårare att bryta medikamentellt ju längre det varat. Vidare finns ett samband mellan anfallsdurationen och risken för hjärnskada. Efter 30-60 minuter kan ett konvulsivt status epilepticus pga excitotoxicitet ge cellskada. Systemiska effekter, bl a ett kraftigt sympatikuspåslag, hypoxi och acidos, kan potentiera hjärnskadan. Sent i förloppet sjunker systemblodtrycket och det cerebrala perfusionstrycket med åtföljande cerebral ischemi.
Mortaliteten vid status epilepticus (5–15%) är ffa beroende av ålder och patientens grundsjukdom (t ex stroke, tumör, trauma, encefalit), en mindre andel beror på komplikationer till själva anfallet.
|
Definition
Status epilepticus definieras traditionellt som epileptiskt anfall som varar mer än 30 minuter eller anfall med krampfritt intervall, där patienten inte återfår medvetande före nästa anfall. Flertalet epileptiska anfall är dock kortare än två minuter och ett anfall som varar mer än 5–10 minuter övergår ofta i ett status epilepticus.
I praktiken ska en patient med kramper vilka pågått mer än 5 minuter, eller patient som inte vaknar upp mellan upprepade anfall, handläggas som ett status epilepticus.
|
ORSAKER
|
- Stroke
- Sjunkande serumkoncentration av antiepileptika
- Missbruk eller intoxikation (etyl/läkemedel/droger)
- Feber/infektion
- Metabola orsaker (hypoxi/ischemi vid hjärtstopp, thyreotoxikos, glukos, Na, K, Mg, Ca, njur– och leverinsufficiens)
- CNS–infektion
- Trauma
- Tumör
- Hypertensiv encefalopati
- Systemsjukdom
- Graviditetstoxikos
- Kongenitala faktorer
- Hos en stor grupp patienter finner man inte någon orsak till anfallet
|
SYMTOM
|
KONVULSIVT STATUS EPILEPTICUS
|
1. Generaliserade toniska–kloniska kramper
|
Vanligast. Anfallsstart som generaliserade kramper eller som ett fokalt anfall som övergår i generaliserade kramper (vilka inte alltid är symmetriska). Krampanfallen har ofta några minuters duration med lugnare mellanperioder, kan återkomma flera gånger i timmen.
|
2. Fokalt motoriskt status
|
Repetitiva ryckningar i en kroppsregion. Medvetande opåverkat.
|
3. Tyst status epilepticus (eng. "subtle status epilepticus")
|
Innebär komatös patient med långvarigt konvulsivt status epilepticus där motoriska manifestationer blir allt mindre trots pågående cerebral anfallsaktivitet. Nystagmoida ögonrörelser eller diskreta ryckningar kring mun, ögonlock eller i fingrar kan vara enda kliniska manifestation.
|
ICKE KONVULSIVT STATUS EPILEPTICUS
|
1. Fokalt komplext status
|
Ofta varierande medvetandesänkning och konfusion, ev automatismer.
Diagnosen ska övervägas hos alla patienter med delirium (förvirring).
|
2. Absens–status (petit mal)
|
Kan vara svårt att skilja från fokalt komplext status, men mer konstant medvetandepåverkan och mer ovanligt med automatismer.
Mycket ovanligt att vuxna debuterar med detta!
|
UTREDNING
|
Prover:- Hb
- LPK
- diff
- trombocyter
- CRP
- SR
- elektrolytstatus - Ca, Mg, kreatinin
- P–glukos
- leverstatus
- koncentrations– och intoxikationsprover
- Ev blodgas
- temperatur
Vid misstanke på CNS-infektion utförs lumbalpunktion efter insättande av antiepileptika/antibiotika/antivirala medel och datortomografi hjärna.
Radiologi:
DT, ev MRI hjärna i senare skede (kräver ofta narkosresurser)
Neurofysiologi:
EEG, ev kontinuerligt EEG
|
BEHANDLING
|
Behandling av status epilepticus bygger på att:- bryta anfallet
- förebygga nya kramper
- behandla utlösande orsaker
- behandla komplikationer till anfallet
Handläggningsschemat gäller ffa patient med konvulsivt status som pågått mer än 5 minuter eller hopade anfall utan att patienten kommer till medvetande emellan. För patient med fokalt komplext status är i första hand ”Initial behandling” tillämpbart (nedan). Patient med absens–status svarar ofta bra på enbart lorazepam eller diazepam.
Tidigt insatt behandling med intravenösa antiepileptika i adekvata doser är av största betydelse för behandlingsframgång och undvikande av bestående neurologiska bortfall!
|
1. ABC (Airway, Breathing, Circulation)
Ge syrgas 10–12 L/minut på icke återandningsmask, sidoläge. Koppla EKG och pulsoxymeter. Tillkalla IVA–läkare om svårigheter att hålla fri luftväg (t ex mycket slem, aspiration, hypoxemi). Sätt nål och påbörja infusion Ringer-acetat (200 mL/h).
|
2. Observera vitala parametrar
Kontroll av hjärtrytm/EKG, blodtryck, andning, saturation med jämna mellanrum, dels pga grundsjukdomen men också för att följa upp läkemedelsbehandlingen som kan påverka dessa. Övervakning ska pågå så länge tillståndet kräver och alltid minst 30 minuter efter injektion av Pro–Epanutin.
Notera hur lång tid kramperna pågått.
|
3. Prover med akutsvar
Blodgas (ger även Hb, Na, K och glukos) och B–glukos (snabbtest — svar omedelbart), elektrolyt–, lever- och blodstatus. Koncentrations– och intoxikationsprover.
|
4. Korrigera ev hypoglykemi och andra metaboliska störningar
|
5. Behandla antingen enligt Alternativ A (licenspreparat) ELLER Alternativ B:
Alternativ A. Ge inj. Ativan (licenspreparat) (lorazepam) 2–4 mg i.v. (1–2 mg/min). Vänta 3–4 min och om utebliven effekt, ge ytterligare inj. Ativan 2–4 mg (maxdos totalt ca 0,1 mg/kg). Om fortsatt anfallsaktivitet fortsätt till punkt 6 (nedan).
Alternativ B. Ge inj. Stesolid Novum (diazepam) 10 mg i.v. (2 mg/min)(kan upprepas) och påbörja samtidigt inj. Pro-Epanutin (fosfenytoin) (punkt 6, nedan).
Både diazepam och lorazepam bryter de flesta krampanfall inom någon minut. Durationen av lorazepam är 4–14 timmar jämfört med 15–30 minuter för diazepam. Bägge ger andningsdepression i ca 10% av fallen.
|
6. Ge inj Pro-Epanutin® (fosfenytoin) 15–20 mg FE/kg i.v. (100–150 mg FE/min). Vb kan ytterligare 5 mg FE/kg i.v. (totalt 20–25 mg FE/kg) ges.
S-fenytoin kontrolleras efter en timme (normalt terapeutiskt intervall för fenytoin är 40–80 µmol/L men vid status epilepticus kan uppåt 100–120 µmol/L behövas).
Om kramperna släpper fullföljs planerad infusion med halverad infusionshastighet. Vid hypotension ökas takten på Ringer-Acetat och infusionstakten på Pro-Epanutin halveras.
Pro–Epanutin® ges i den lägre doseringen och med den långsammare infusionstakten om patienten är äldre eller hjärtsjuk. Om patienten medicinerar fenytoin sedan tidigare ges halva dosen. Om överkänslighet/kontraindikation mot fosfenytoin kan valproat som infusion vara ett alternativ (Se FASS).
|
7. Pågående anfall eller ej?
Vid tveksamhet huruvida anfallsaktivitet föreligger eller om patienten trots avsaknad av kliniska anfall inte uppvisar stigande vakenhetsgrad 15 minuter efter att medikamentell behandling avslutats, ska EEG och DT hjärna utföras för att utesluta pågående anfallsaktivitet respektive strukturell lesion! Ge Betabion/Neurobion (tiamin) om misstanke på etylmissbruk.
|
8. Om patienten fortfarande har pågående anfall föreligger ett s k refraktärt status epilepticus
Kontakta IVA-jour för förflyttning till IVA och behandling med t ex propofol som tredjehandsdrog. Tag alltid kontakt och diskutera sådan patient med närmaste neurologjour.
|
UNDERHÅLLSBEHANDLING
|
- Underhållsbehandling med fenytoin ska påbörjas 12-24 timmar efter att en bolusdos enligt ovan givits (20 mg/kg).
- För fosfenytoin ges 4-5 mg FE/kg/dygn i.v. eller 90% av patientens ordinarie fenytoindos, uppdelat på två doser.
- Ett alternativ kan vara karbamazepin eller valproat givet som mixtur i sond eller karbamazepin som suppositorium.
- Valproat kan även ges i injektionsform.
- Kontrollera serumkoncentrationer regelbundet.
|
ICD-10
Status epilepticus, ospecificerat G41.9
|
Sjukskrivning
Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
G41 Status epilepticus
|
Referenser
Chen JWY, Wasterlain CG. Status epilepticus: pathophysiology and management in adults. Lancet Neurol 2006;5:246-56.
Meierkord H et al. EFNS guideline on the management of status epilepticus. Eur J Neurol 2006;13:445-450.
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:229
|
|
 |
