| Narkotikamissbruk - diagnostik och behandling |
 |
Uppdaterad: 2009-08-31 |
|
|
|
|
|
|
Professor Johan Franck, Klinisk neurovetenskap/Karolinska Institutet
Granskad av: Professor Lil Träskman-Bendz, Psykiatriska klin/Skånes Universitetssjukhus i Lund
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [BAKGRUND] [DIAGNOSTIK OCH UTREDNING] [STATUSTECKEN OCH SYMTOM] [OMHÄNDERTAGANDE] [BEHANDLING] |
|
All icke-medicinsk användning av narkotikaklassade preparat är förbjuden i Sverige. Det är även förbjudet att köpa, inneha, sälja, byta, ge bort eller låna ut. Odling, framställning, förpackning, transport eller förvaring är också olagligt.
Narkotikamissbruk är i sig en riskfaktor för blodsmitta (t ex HIV och hepatit), våld, självmord och tidig död. Dessutom utgör det en inkörsport till kriminalitet.
Riskfaktorer för narkotikamissbruk är både sociala (svagt socialt nätverk, fattigdom, kriminalitet) och genetiska. De genetiska riskfaktorerna anses få sin betydelse (penetrans) främst hos de individer som även utsätts för psykosocial påfrestning.
|
DEFINITIONER
Missbruk
Missbruk av narkotika är en term som har flera betydelser beroende på sammanhanget och därför kan verka förvirrande:
- All användning ("juridisk" definition)
- All användning oavsett om man utvecklat beroende eller ej (vanlig definition inom socialtjänsten)
- Upprepad användning det senaste året som framkallar negativa sociala eller medicinska konsekvenser (psykiatrisk definition enligt DSM-IV och ICD-10)
Tungt missbruk definieras som antingen (så gott som) dagligt intag av narkotika eller om intravenöst intag förekommit senaste året.
|
Beroende
Enligt ICD-10 menas "en grupp av fysiologiska, beteendemässiga och kognitiva fenomen, där substansen får en mycket högre prioritet av individen än andra beteenden som tidigare haft större betydelse".
För att ställa diagnosen krävs att minst tre av följande sex kriterier är uppfyllda under det senaste året:
|
- Ett starkt behov (”sug”) eller tvång att inta substansen
- Svårigheter att kontrollera konsumtionen (kontrollförlust)
- Förekomst av karakteristiska abstinenssymtom
- Toleransökning
- Tilltagande ointresse för andra saker än att inta substansen
- Fortsatt konsumtion trots kroppsliga eller psykiska skador
|
Beroendesyndromets diagnostik är likartad i ICD-10 och DSM-IV. Överensstämmelsen mellan de båda diagnostiska systemen är ungefär 95 procent. Beroende definieras enligt DSM-IV på följande sätt:"Ett maladaptivt substansbruk som leder till en kliniskt signifikant funktionsnedsättning, med minst tre av följande kriterier uppfyllda under samma 12-månadersperiod" (kriterierna nedan har förkortats något av utrymmesskäl - för exakt ordalydelse hänvisas till DSM-IV.):
|
- Tolerans
- Abstinensbesvär (eller att man tar samma substans för att lindra sådana besvär)
- Intag av större mängder eller oftare än vad som avsågs (kontrollförlust)
- Varaktig önskan om eller misslyckade försök att begränsa eller kontrollera intaget
- Mycket tid ägnas åt att införskaffa substansen, inta den och att återhämta sig från dess effekter
- Viktiga sociala aktiviteter, yrkes- eller fritidsaktiviteter överges eller minskas på grund av drogintaget
|
Konsumtionen fortsätter trots vetskap om de fysiska och psykiska besvär som sannolikt orsakas eller förvärras av denna.
Beroendet kan föreligga med eller utan fysiskt beroende. Tolerans eller abstinens föreligger vid fysiskt beroende.
|
Återfall
Återfall är en term som definieras i relation till patientens tillstånd före behandling och patientens individuella behandlingsmål. I princip är ett återfall en återgång till det konsumtionsbeteende som motiverade behandlingen. När det gäller narkotika (till skillnad från alkohol) är det ju fråga om en illegal substans och all användning, hur liten den än är, kan därmed definieras som ett återfall.
|
All utredning av narkotikamissbruk måste innefatta övervakade urinprov. Utan detta blir utredningen helt meningslös. Även en patient som medger intag av en substans kan välja att dölja omfattningen och att det förekommer flera olika preparat.
Alla icke-övervakade urinprov är meningslösa!
Utöver sedvanlig anamnes kan man använda sig av screeningformuläret DUDIT (Drug Use Disorder Identification Test).
De narkotikaanalyser som brukar räknas till standardbatteriet är:
|
- morfinliknande alkaloider (opiater)
- buprenorfin
- dextropropoxifen
- centralstimulerande aminer (amfetamin)
- kokain (kokainmetaboliten bensoylecgonin)
- tetrahydrocannabinol (THC)
- bensodiazepiner
|
Observera att metylfenidat (Ritalin, Concerta) ej ger utslag i analysen för centralstimulerande aminer. Detsamma gäller för extasy och flera andra derivat av amfetamin (s k partydroger). I sådana fall måste särskild analys beställas. Särskilda analyser finns även för GHB, LSD och ett antal andra mindre vanligt förekommande preparat.
Observera att analysen för morfinliknande alkaloider ej avslöjar intag av Dexofen, Doloxene, Temgesic eller Subutex/Suboxone. Intag av dessa substanser detekteras dock vid analys av dextropropoxifen respektive buprenorfin.
Observera att ett positivt urinprov endast talar om att intag förekommit - ej exakt när eller i vilken omfattning.
Den tid som urinprovet förblir positivt efter ett enstaka intag kan grovt sammanfattas enligt nedan, beroende på dosen:
|
|
Amfetamin | 2-6 dagar
|
| Kokain | 1-4 dagar
|
| Cannabis | 7-14 dagar (flera månader efter kroniskt intag)
|
| Heroin | 2-4 dagar
|
| Bensodiazepiner | 2-7 dagar (flera veckor efter höga doser av diazepam)
|
|
|
|
Eliminationstiden kan dock variera kraftigt mellan individer. Efter en längre tids intag förekommer det ibland att exempelvis amfetamin detekteras under längre tid än ovan trots drogfrihet.
Cannabis är till följd av sin fettlöslighet mycket långlivat i kroppen och efter ett långvarigt intag kan urinen innehålla THC upp till ett halvår. För THC finns möjligheten att begära en kvantitativ analys som ställs i relation till U-kreatinin. Man kan därmed få en viss uppfattning om eliminationshastigheten. En plötslig stegring av U-THC kan då tyda på ett återfall i missbruk.
|
STATUSTECKEN OCH SYMTOM
|
Akut narkotikapåverkan
Centralstimulantia
|
- Förhöjd grundstämning (hypomani)
- Motorisk oro
- Agitation o/e aggressivitet
- Vidgade pupiller
- Förhöjt blodtryck
- Minskad aptit
- Minskat sömnbehov
|
Höga doser kan ge huvudvärk, feber, svettningar, yrsel och i extrema fall cirkulationskollaps. Vid intravenöst missbruk ses färska stickmärken i armveck, hals, fotrygg, handrygg eller genitalier.
Hallucinogener (inkl exstasy)
|
- Allmänna psykostecken (vanföreställningar, tankestörning, irrationellt beteende)
- Förstorade pupiller
|
|
Cannabis
|
- Sedation
- Kognitiv hämning
- Hysteriskt skratt
- Rödögdhet
- Takykardi
- Muntorrhet
|
|
Opiater
|
- Sedation, vid höga doser andningspåverkan och medvetslöshet
- Små pupiller
- Höga doser kan förorsaka rörelsemönster som vid alkoholpåverkan (sitter ihopsjunken eller ligger).
- Stickmärken vid intravenöst missbruk
|
Allmänna tecken på långvarigt missbruk (några exempel)
|
Centralstimulantia- Rastlöshet
- Misstänksamhet, i vissa fall uttalade vanföreställningar av förföljelsekaraktär (”nojjor”)
- Ångest och depression
- Svajig gång
- Stirrande blick
- Tics i ansikts- och halsmuskulatur, ibland kroppstics. Typiskt är att patienten spänner tuggmusklerna, slickar sig runt läpparna, petar näsan
- Infektioner (till följd av intravenöst missbruk)
- Stickmärken (se ovan), ibland med flebiter
- Nasalt missbruk (oftast kokain) kan leda till rinnande näsa, skada på nässeptum och eksem runt näsborrarna
- Undernäring
Cannabis- Försämrat korttidsminne
- Försämrat logiskt tänkande, oförmåga att planera
- Passivitet (”amotivationssyndrom”). Uppfattas av omgivningen ibland som långsamt personlighetsförändrade
Opiater- Infektioner (till följd av intravenöst missbruk, t ex HIV, hepatit mm)
- Tandproblem
Hallucinogener (inkl exstacy)- Ångest och depression
- Psykostecken
- Återtrippar (”flashbacks”), ofta obehagliga
|
Vem gör vad kring den narkotikamissbrukande patienten?
|
Grundregeln är att narkotikamissbruk och narkotikaberoende är specialistfall, främst beroende på att det ofta finns komplicerad psykopatologi, samt att utredning förutsätter övervakad provtagning.
|
- Primärvården och företagshälsovården kan spela en viktig roll för tidig upptäckt. Enklare fall av läkemedelsberoende (analgetika, bensodiazepiner) kan ibland handläggas i denna vårdform
- Socialtjänsten och beroendevården skall erbjuda ett integrerat lokalt omhändertagande för personer med narkotikaproblem
- Allmänpsykiatrin har huvud- och samordningsansvaret för insatserna till de psykiskt störda missbrukarna. Med detta avses främst psykossjukdom, men även t ex bipolär affektiv sjukdom
- Kommunerna och landstinget har ansvar för det förebyggande arbetet
|
När kan jag remittera till den specialiserade beroendevården?- Så gott som alltid vid upprepat narkotikamissbruk
|
Narkotikaberoende är en kronisk recidiverande sjukdom som i de flesta fall fordrar livsvarig behandling och rehabiliterande insatser. Faktorer som försämrar prognosen för narkotikafrihet är:
|
- Blandmissbruk
- Neuropsykiatriska funktionshinder (ADHD, Aspergers syndrom, autismspektrumstörningar)
- Personlighetsstörning, särskilt av antisocial typ
- Psykisk sjukdom (psykossjukdom, bipolär affektiv sjukdom)
- Hemlöshet
- Sysslolöshet
- Kriminell livsstil
|
Behandling vid abstinens
|
Se översikt: Abstinens vid narkotikamissbruk
|
|
|
Psykosocial behandling
De flesta vetenskapliga utvärderingar som visat en effekt av psykosocial behandling vid opiatberoende har gjorts med metadonbehandling som grund. Utan samtidig medicinsk underhållsbehandling minskar kvarstannande i behandling så att psykosocial behandling ofta blir svår eller omöjlig att genomföra.
Det finns ett visst vetenskapligt stöd för att kognitiv beteendeterapi ökar kvarstannande i behandling. Det finns även stöd för att psykosocial behandling (utan läkemedel) kan minska missbruk av både centralstimulantia och opiater, men effekterna är små.
|
Läkemedel vid opiatberoende
Metadon är en opioidreceptor-agonist som introducerades för underhållsbehandling av opiatberoende i början av 1960-talet. Den används över hela världen och har i vetenskapliga utvärderingar visats kraftigt minska överdödligheten för heroinister, samt minska missbruket av illegala opiater.
Metadonbehandling kan i många fall vara livslång, och beroende på individens förutsättningar kan sådan behandling kombineras med en långt gången rehabilitering, t ex till ett aktivt yrkesliv. Svenska metadonprogram regleras av SOSF 2004:8 (M) och behandlingen får endast ske vid sjukvårdsinrättning som är särkilt inrättad för beroendevård.
Buprenorfin (Subutex®) är en partiell opioidreceptor-agonist som används på samma indikation som metadon. Buprenorfin har vissa fördelar, bl a är risken för överdosering mindre än för metadon. En kombination av buprenorfin och naloxon (Suboxone®) anses eventuellt minska risken för intravenöst missbruk av läkemedlet eftersom naloxon blockerar de omedelbara effekterna av buprenorfin vid intravenös tillförsel.
Fler heroinmissbrukare fortsätter behandling med metadon än med buprenorfin, samtidigt som det är känt att buprenorfin har vissa fördelar ur säkerhetssynpunkt. På kort sikt är de båda preparatens kostnadseffektivitet likartad.
|
Läkemedel vid centralstimulantiaberoende
Naltrexon (Naltrexon®) är en opioidreceptor-antagonist som minskar risken för återfall i amfetaminmissbruk. Det finns inte något specifikt läkemedel för behandling av centralstimulantiaberoende. Många patienter med missbruk och beroende har neuropsykiatriska funktionshinder (t ex ADHD) som i vissa fall kan behandlas med metylfenidat (Concerta®, Ritalin®) eller andra centralstimulerande läkemedel. Detta är ett område under utveckling och fordrar ett högspecialiserat omhändertagande.
|
Anonyma Narkomaner (NA)
Frivilligorganisationerna gör mycket viktiga insatser för att hjälpa människor med missbruk och beroende (www.nasverige.org, www.convictus.org, www.kris.se).
Behandlingsmål
Målet för behandlingen är individuellt och bygger på patientens motivation. Målet kan givetvis förändras under behandlingen och patientens motivation kan påverkas genom specifik samtalsmetodik ("Motiverande samtal"). Läkaren skall dock givetvis föreslå det som är medicinskt mest ändamålsenligt.
|
Tvångsvård (LPT, LVM)
Tvångsvård av personer med alkohol- eller annat substansberoende regleras av Lagen om vård av missbrukare (LVM; 1988:870) i vissa fall, samt av Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT; 1991:1128) i andra.
LPT kan bli aktuell i samband med akut narkotikapåverkan, då kriterierna för tvångsvård i enligt med denna lag är uppfyllda. Det förekommer ibland ett missförstånd att LPT ej är tillämpligt då patienten är narkotikapåverkad. Avgörande för beslutet om intagning skall basera sig på förekomsten av allvarlig psykisk störning (§3, LPT). Narkotikapåverkan kan betraktas som orsaken till den aktuella allvarliga psykiska störningen.
LVM är en lag som reglerar vård av missbrukare som till följd av ett fortgående missbruk dels är i behov av vård; dels till följd av missbruket utsätter sin psykiska eller fysiska hälsa för allvarlig fara, löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv, eller kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående.
Det uttalade syftet med LVM är att skapa förutsättningar för vård i en drogfri miljö där motivationsarbete kan bedrivas med sikte på fortsatt frivillig behandling. Lagen är endast tänkt att användas i akuta situationer och med stor restriktivitet. Även om tvångsvårdens långsiktiga effekt på missbruket är ifrågasatt kan ett akut omhändertagande vara livräddande.
|
ICD-10
Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av opiater F11
Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av cannabis F12
Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av sedativa och hypnotika F13
Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av kokain F14
Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av flera droger i kombination och av andra psykoaktiva substanser F19
|
Referenser
Agerberg M. (2003) Kidnappad hjärna. Studentlitteratur, Stockholm.
Berglund M, Thelander S, Öjehagen A m fl (2001) Behandling av alkohol- och narkotikaproblem - en evidensbaserad kunskapssammanställning. SBU-rapport 2001. www.sbu.se
Jayaram-Lindström N., Beck O., Hammarberg A. & Franck J. (2008) Naltrexone for the treatment of amphetamine dependence: A randomized, placebo-controlled trial. Am J Psychiatry. 2008 Sep , E-pub ahead of print.
Johansson K, Wirbing P (2001) Lev gott - med eller utan alkohol. Wahlström & Widstrand 2001, ISBN 91-46-18044-3.
Hermansson U (2005) Riskbruk av alkohol i arbetslivet. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning www.can.se
Mossberg D m fl (2005) Kurs i beroendelära för läkarlinjen. www.beroendemedicin.nu
Johansson K och Wirbing P (1999, andra upplaga i maj 2005). Riskbruk och
missbruk. Alkohol-Läkemedel-Narkotika. Uppmärksamma, motivera och behandla
inom primärvård, socialtjänst och psykiatri. Natur och Kultur.
Sandahl C, Birgerson E, Armelius B-Å, Fridell M, Segraeus V (1998) Bedömingsinstrument inom behandling och forskning. Statens institutionsstyrelse (SIS). www.stat-inst.se
Saxon L och Wirbing P (2004). Återfallsprevention - färdighetsträning vid
missbruk och beroende av alkohol, narkotika och läkemedel. Studentlitteratur.
Vetenskap & Praxis 3-4 (2009), Brittisk rapport jämför metadon och buprenorfin. SBU
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:2260
|
|
 |
