| Antipsykotisk behandling - principer |
 |
Uppdaterad: 2010-05-24 |
|
|
|
|
|
|
Överläkare Lars Eriksson, Rättspsykiatriska vårdkedjan/SU/Östra sjukhuset
Granskad av: Professor Lil Träskman-Bendz, Psykiatriska klin/Skånes Universitetssjukhus i Lund
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
| Försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen: Rekommendation |
|
|
|
| [AKUTBEHANDLING] |
|
BAKGRUND
|
Denna framställning avser neuroleptikabehandling av kroniska psykoser, främst schizofrenier. För bakgrund, symtomatologi, utredning m m, var god se:
|
Länk till behandlingsöversikt "Schizofreni"
|
Översikten behandlar principer och därför förekommer inga specifika dosanvisningar (se FASS).
En grundläggande princip för neuroleptikabehandling är:
försiktig dostitrering till lägsta effektiva dos – start low, go slow
|
TRADITIONELLA NEUROLEPTIKA
|
Dessa delas upp i två grupper; s k högdosneuroleptika, vilka är relativt sederande och har en hel del cirkulatoriska biverkningar och s k lågdosneuroleptika med framför allt extrapyramidala biverkningar men mindre sedation. Sedan 2008 finns endast ett högdsoneuroleptikum att tillgå.
De mest använda i respektive grupp är:
|
Högdosneuroleptika:
- levomepromazin (Nozinan)
- klorpromazin (Hibernal) (avregistrerat 2007-11-31)
- thioridazin (Mallorol) (är avregistrerat sedan 2005-01-01)
|
Lågdosneuroleptika:
- haloperidol (Haldol)
- zuklopentixol (Cisordinol)
- flupentixol (Fluanxol)
- perfenazin (Trilafon)
- flufenazin (Siqualone)
|
På grund av sina egenskaper har framför allt lågdosneuroleptika använts i underhållsbehandling, medan högdosneuroleptika använts i akutbehandling när sedationen varit önskvärd.
Emellertid har lågdosneuroleptika ett användningsområde även inom akutbehandling. För akut ångestlindring och beteendekontroll kan nämligen även den specifika dämpningen (”glaskupekänslan”) som särskilt karaktäriserar lågdospreparaten vara användbar.
|
NYARE ANTIPSYKOTIKA
|
I denna heterogena grupp återfinns idag ett flertal preparat. Ibland kallar man även dessa läkemedel för atypiska neuroleptika, men detta är något missvisande då flera av dem i högre doser kan ge alla de biverkningar som karaktäriserar de traditionella preparaten.
Försiktigt använda kan de dock sägas vara "kliniskt atypiska" jämfört med de traditionella. De ger låg grad av extrapyramidala biverkningar och mycket liten sedation och dämpning. Patienten blir alltså vaknare och tillgängligare. Andra biverkningsproblem som prolaktinrelaterade biverkningar, viktuppgång och diabetesutveckling har i stället kommit i fokus.
|
Clozapin (Leponex, Clozapine)
|
- Ger i terapeutiska doser inga extrapyramidala biverkningar och kan därför sägas vara det enda riktigt atypiska preparatet
- Kan ge allvarlig blodbiverkan i form av granulocytopeni/agranulocytos hos ca 0,5 – 1 % av patienterna. Därför krävs blodprovsmonitorering (blodprov varje vecka vid nyinställning – se FASS)
- Ger ofta kraftig viktuppgång med risk för diabetesutveckling
- Har ofta effekt på s k terapirefraktära patienter
|
Risperidon (Risperdal, Risperdal Consta) & Olanzapin (Zyprexa, ZypAdhera)
|
- Båda har betydligt gynnsammare biverkningsprofil än äldre traditionella neuroleptika.
- Bättre effekt på schizofrenins s k negativa symtom och troligen också på schizofrenipatienternas kognitiva funktion
(det senare är bäst påvisat forskningsmässigt för risperidon, men mycket tyder på att även olanzapin/clozapin har gynnsamma effekter i detta avseende).
- Doseringen av dessa preparat skall hållas under tröskeln för extrapyramidala biverkningar.
- På biverkningssidan förknippas Zyprexa framför allt med viktuppgång och Risperdal med prolaktinrelaterade biverkningar.
- Antikolinergika ska i princip inte användas ihop med dessa preparat
(förtar mycket av de positiva kognitiva effekterna).
- Riperdal Consta är injektionsberedningen som ges var fjortonde dag. Många patienter upplever att man får färre eller mildare biverkningar, jämfört med peroral administration.
- Sedan början av 2010 finns även olanzapin i en depotberedning (ZypAdhera) som kan ges var fjärde vecka. En ovanlig biverkan, s k ”post-injektionssyndrom” vid 1/1500 injektioner gör att patienterna måste kvarstanna för medicinsk övervakning under mint tre timmar efter injektionstillfället.
- För akutbehandling finns Zyprexa i injektionsform och båda preparaten i form av snabbt munlösliga tabletter.
|
Ziprasidon (Zeldox)
|
- Är i likhet med risperidon och olanzapin ett antipsykotikum som påverkar såväl serotonin som dopaminreceptorer. Ziprasidon har en gynnsam biverkningsprofil där särskilt minimal viktökning har framhållits. Tabletterna ska tas två gånger om dagen och tillsammans med mat. Kan också ges som injektion för akutbehandling. För patienter med stabil hjärtsjukdom rekommenderas EKG före insättnng. Detta på grund av viss QTc-förlängning som för de flesta patienter dock visat sig sakna klinisk betydelse.
|
Quetiapin (Seroquel)
|
- Liksom de ovanstående preparaten är det ett antipsykotikum med en gynnsam biverkningsprofil. Kan upplevas sederande initialt av vissa patienter, men ger liten prolaktinpåverkan. Seroquel har också visats ha viss antidepressiv effekt och har fått breda indikationsområden även vid behandling av bipolära psykoser.
|
Aripiprazol (Abilify)
|
- Preparatet har kallats för en "dopaminmodulator" då det som en partiell agonist kan påverka dopamin-aktivteten i båda riktningarna. Därigenom uppnås god effekt på både positiva och negativa symtom. Har en gynnsam biverkningsprofil men kan initialt i behandlingen ibland upplevas aktiverande på ett svårthanterligt sätt. Paradoxalt nog har dock injektionsformen rapporterats kunna fungera utmärkt i akutbehandling. Vid byten från andra antipsykosmedel rekommenderas försiktig in- och uttrappning. Har även visats kunna förbättra effekt och minska biverkningar som tillägg till clozapin-behandling.
|
Sertindol (Serdolect)
|
- Efter att för några år sedan ha lanserats i flera länder drogs preparatet tillbaka på grund av QTC-förlängning med påföljande arytmiproblem hos vissa patienter. Det har nu efter omfattande studier släppts för användning under noggrann EKG-uppföljning på patienter som inte svarat på andra antipsykotika. Har visat mycket lovande resultat i kliniska prövningar. Kännetecknas även av en lång halveringstid.
|
Invega (Paliperidon)
|
- Paliperidon är metaboliten av risperidon och liknar effekt-och biverkningsmässigt mycket grundsubstansen. Beredningsformen är av slow-releasetyp genom en s k Oros-tablett som ger en mycket jämn plasmakoncentration vilket kan ge vissa fördelar vad gäller såväl effekt som biverkningar. Doseras på grund av lägre biotillgänglighet högre än risperidon.
|
AKUTBEHANDLING
|
- Vid oklara psykotiska tillstånd och nydebuterade psykoser är det tveksamt om neuroleptika överhuvudtaget ska användas i den akuta fasen av behandlingen. Diagnos före behandling.
- Akut ångest och sömnproblem kan initialt behandlas med bensodiazepiner
(t ex diazepam, clonazepam) eller andra sederande preparat, t ex clomethiazol (Heminevrin).
- Om ett neuroleptikum måste ges för att sedera patienten och ev kontrollera ett aggressivt/farligt beteende kan zuklopentixol (Cisordinol) användas. Har en för lågdosneuroleptika relativt sederande effekt, kombinerat med specifik dämpning och måttliga extrapyramidala biverkningar. Finns också i ett flertal beredningsformer. Om injektion blir nödvändig har den s k ”tredagarssprutan” Cisordinol Acutard fördelar vid akutbehandling. Tyvärr har den vattenlösliga snabbverkande injektionsberedningen som med fördel kunde ges samtidigt nyligen avregistrerats. Alternativet bland de traditionella preparaten blir då injektion Haldol.
- De nyare preparaten har liten sederande effekt, vilket eventuellt kan begränsa deras värde i den akuta fasen. Flera av dem finns dock i injektionsform (Zyprexa, Zeldox och Abilify) liksom i form av mixtur eller snabblösliga tabletter och deras användning även för akut handläggning av patienter har ökat.
- När diagnosen börjar klarna och patienten samverkar i behandlingen, är en försiktig dosering av ett nyare antipsykotikum troligen det idag fördelaktigaste behandlingsalternativet.
|
UNDERHÅLLSBEHANDLING
|
- Underhållsbehandling innebär för många schizofrena mångårig eller rent av livslång behandling.
- Den förebyggande dosen måste hållas på lägsta effektiva nivå.
- Ett behandlingsalternativ som patienten kan fördra under lång tid bör väljas.
- Minskat behov av sedation (som förelegat under akutfasen) kan föranleda preparatbyte.
- Om patienten inte kan sköta peroral medicinering är depotneuroleptika ett alternativ. Orsaker till bristande följsamhet kan vara både bristande sjukdomsinsikt och kognitiva problem som gör det svårt att sköta en regelbunden medicinering. Genom Risperdal Consta och ZypAdhera finns nu modernare alternativ till de äldre depot-preparaten där samtliga lågdospreparat enligt ovan finns i depotform.
- Eftersom effekten av en injektion kan sitta i flera månader är givetvis försiktig dosering och principen om lägsta effektiva dos ännu viktigare än vid tablettbehandling.
|
Att byta till nyare antipsykotika
|
Patienter som stått på traditionella preparat under lång tid kan ofta få en förhöjd livskvalitet vid byte till ett modernare läkemedel, men man måste beakta att själva bytet (vilket kan och bör ta månader) kan bli besvärligt. Minskad sedation och dämpning kan leda till en ökad psykologisk sårbarhet, där nedtryckta känslor och minnen återväcks.
Omgivningen kan ha svårt att hantera den vaknare och samtidigt mer sårbara och krävande patienten/familjemedlemmen.
Försiktiga byten (där det gamla preparatet trappas ut och det nya trappas in) samt psykologiskt stöd från det psykiatriska teamet rekommenderas.
|
Plasmakoncentrationer
|
- Enkla linjära samband mellan plasmakoncentration och effekt har inte kunnat påvisas.
(Läkemedlet ska över blodhjärnbarriären och receptortätheten i hjärnan är mycket varierande mellan olika individer).
- Blodprov för att kontrollera compliance samt om patienten inte reagerar på ett förväntat sätt vad gäller effekt/biverkningar, kan vara mycket upplysande.
- Vid nyinställning av ett preparat bör koncentrationsbestämning vara rutin när klinisk effekt uppnåtts.
|
Antikolinergika
|
Antikolinergika som biperiden (Akineton), trihexyfenidyl (Pargitan) och orfenadrin (Norflex) ges för att lindra extrapyramidala biverkningar. Denna preparatgrupp bör i psykosbehandling ses som ett tveksamt men ibland kanske nödvändigt ont.
Läkemedlen är toxiska och kan i relativt låga doser ge letala förgiftningar. De ger svåra kognitiva biverkningar, vilket gör patienten sämre ställd i rehabilitering och samtalsterapi. Även kroppsliga biverkningar förekommer.
Preparaten kan missbrukas, ensamma eller i kombination med alkohol.
Extrapyramidala biverkningar bör alltid föranleda att man överväger dossänkning och om detta inte är möjligt preparatbyte.
Vissa patienter bör av olika skäl dock ha traditionella preparat och dessutom kan även de nyare läkemedlen i akut fas ge svåra extrapyramidala biverkningar som akut dystoni. Antikolinergikabehandling blir då oundviklig. Vid akut dystoni bör biperiden (Akineton) ges i injektionsform.
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:218
|
|
 |
