| Benign prostatahyperplasi, BPH |
 |
Uppdaterad: 2010-04-06 |
|
|
|
|
|
|
Professor Peter Wiklund, Urologkliniken/Karolinska Universitetssjukhuset
Specialistläkare Martin Jonsson, Urologkliniken/Karolinska Universitetssjukhuset
Granskad av: Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [BAKGRUND] [SYMTOM OCH KLINISKA FYND] [DIFFERENTIALDIAGNOSER] [UTREDNING] [BEHANDLING] [UPPFÖLJNING] |
|
BAKGRUND
|
Med stigande ålder bildas små godartade adenom i prostata. Dessa består av körtelvävnad och glatt muskulatur. Adenomen kan tillväxa och ge upphov till benign prostatahyperplasi, BPH.
Processen startar hos vissa individer redan i 30-årsåldern. I 80-årsåldern har ca 80% av alla män mikroskopisk hyperplasi.
När prostatakörteln tillväxer kan den orsaka avflödeshinder. Den drabbade upplever då de typiska symtomen vid BPH, vilka benämns LUTS (lower urinary tract symptoms).
Körtelcellernas tillväxt är testosteronberoende, vilket man kan utnyttja vid behandlingen av BPH. Testosteron omvandlas i prostata av enzymet 5 alfa-reduktas till dihydrotestosteron, som har mycket högre affinitet till androgenreceptorn i prostata jämfört med testosteron. Vid tillförsel av 5 alfa-reduktashämmare kan prostatans volym minskas med upp till 20-30%.
Den glatta muskulaturen tillväxer också vid BPH. Dess ökade tonus kan behandlas med alfablockerare.
|
SYMTOM och KLINISKA FYND
|
Graden av symtom vid BPH (LUTS) står inte i relation till hyperplasins storlek. En liten prostata kan ge upphov till totalretention, medan en kraftigt förstorad prostata inte behöver föranleda några besvär alls.
Symtomen vid BPH kan delas in i två huvudkategorier:
|
Lagringssymtom
irritativa besvär: | Tömningssymtom
obstruktiva besvär:
|
Ökad miktionsfrekvens
Ökat antal miktioner nattetid
Trängningar | Startsvårigheter
Svag stråle
Trängningar
Känsla av dålig tömning
Efterdropp
Totalretention
|
|
|
|
Lagringssymtomen upplevs vanligen som mest besvärande av patienten. Mer sällan klagar patienten över tömningssymtomen. De tycker oftast inte att det spelar någon större roll att strålen är svagare eller att det tar lite längre tid att kasta vatten.
Den typiske patienten besväras av att inte kunna åka till stan och handla utan att gå på toaletten flera gånger – han har tvingats lära sig var de närmsta toaletterna finns. På grund av trängningar och ökad miktionsfrekvens kan bio- och teaterbesök bli besvärliga. Han måste gå upp och kissa flera gånger varje natt.
Symtomen varierar ofta i intensitet med månads- till årslånga fluktuationer även utan behandling. Prevalensen för LUTS ökar med åldern: 10% i åldern 30-40 år, 50% i åldern 50-60 år, 70% i åldern 60-70 år och 90% för män över 80 år.
|
DIFFERENTIALDIAGNOSER
|
Symtomatologin vid sjukdomar som påverkar urinblåsan är mycket likartad. I princip är alla sjukdomar i de nedre urinvägarna som kan orsaka LUTS möjliga differentialdiagnoser till BPH.
Följande orsaker till LUTS är vanliga och bör uteslutas innan man påbörjar behandling mot BPH:
|
- Prostatacancer (Normalt PSA?)
- Urinvägsinfektion (Normal urinsticka?)
- Blåscancer (Osannolik om urinsticka neg, dvs ej hematuri. Makroskopisk hematuri ska remitteras till urolog för cystoskopi och CT av övre urinvägar)
- Neurogen blåsrubbning (Cerebral påverkan som vid stroke eller Parkinson. MS och andra neurologiska sjukdomar. Diabetes). Neurogena sjukdomar ger ofta upphov till trängningsbesvär, men tömningsbesvär kan förekomma om blåsmuskulaturen ej fungerar normalt.
|
Visa behandlingsöversikt LUTS, Nedre urinvägssymtom
|
UTREDNING
|
- Anamnes
- Rektalpalpation (bedömning av storlek och cancersuspekta områden)
- Urinsticka (patienter med makrohematuri hematuri skall remitteras till urolog)
- PSA (alla män med >10 års förväntad livslängd samt vid klinisk misstanke om prostatacancer)
- Kreatinin (patienter med högt s-krea skall remitteras till urolog för bedömning)
- Tidsmiktion (>12 sek för första decilitern innebär stor risk för avflödeshinder)
- IPSS (International Prostate Symptom Score) viktigt för att utvärdera insatt behandling
- Miktionsschema (antal miktioner per dygn och urinmängder viktigt att bedöma inför behandlingsstart)
|
BEHANDLING
|
Absolut indikation för behandling är urinstämma eller njurinsufficiens orsakat av avflödeshinder.
Relativa indikationer är återkommande urinvägsinfektioner, residualurin >200-300 ml på retentionsbasis, samt (vanligast) besvärande symtom.
Patienter med IPSS < 8 behöver i allmänhet ingen behandling. Om patienten har IPSS >8, tidsmiktion >12 sek och önskar behandling, bör medicinsk behandling övervägas i första hand.
|
Medikamentell behandling
|
5-alfa-reduktashämmare
|
- Finasterid (Proscar) är en 5-alfa-reduktashämmare som ökar urinflödet (15-20%) och minskar symtomen (ca 30%). Risken för framtida komplikationer och kirurgisk behandling minskar. 5-alfa-reduktashämmare har bara effekt om prostatan är förstorad (>40 gram). Kliniskt används vanligen PSA >2 som gränsvärde.
- Full effekt av 5-alfa-reduktashämmare uppnås först efter upp till 6 månader.
- De vanligaste biverkningarna är impotens och minskad libido. Dessa är dock reversibla.
|
Alfa-receptorblockerare
|
- Alfa-receptorblockerareökar också urinflödet och minskar symtomen
med cirka 30%.
- Terazosin (Sinalfa) var den först registrerade alfa-receptorblockeraren. I dag finns också alfuzosin (XatralOD) och doxazosin (Alfadil BPH) registrerade. Det föreligger inga säkra kliniska skillnader mellan de olika preparaten.
- Fördelarna med alfa-receptorblockerare är att effekt upplevs redan inom något eller några dygn, oavsett storlek på prostatakörteln.
- De vanligaste biverkningarna är nästäppa, yrsel och trötthet. Biverkningarna är reversibla och ofta övergående vid fortsatt behandling.
|
Antikolinergika
|
- Antikolinergika, t ex tolterodin eller solifenacin (Detrusitol 2-4 mg eller Vesicare 5-10 mg) kan provas vid irritativa besvär (lagringssymptom). Risken för urinretention orsakat av antikolinerg behandling är överdriven men inte helt försumbar (studier har visat en ökning på ca 25 ml i residualurin vid behandling med antikolinergika.
|
Kombinationsbehandling
Senare studier har visat att kombinationsbehandling med alfa-receptorblockerare och 5-alfa-reduktashämmare kan vara fördelaktigt för patienter med körtlar >50g.
Vid kombinationsbehandling uppnås snabb symtomlindring genom alfa-recpetorblockad, samtidigt som prostatakörteln minskar i storlek, vilket minskar risken för framtida komplikationer och kirurgisk behandling.
Hos många patienter (dock inte alla) kan alfa-receptorblockeraren sättas ut efter 6 månader.
Även antikolinergika kan kombineras med 5-alfa-reduktashämmare (vid körtel större än 40 gram) eller med alfa-receptorblockerare.
|
Minimal invasiv terapi
|
- Transuretral mikrovågsterapi (TUMT)
- Transuretral nålablation (TUNA)
- Interstitiell laserbehandling
|
I princip går alla teknikerna ut på att värma upp prostatavävnaden för att åstadkomma värmekoagulation/nekros av glatt muskulatur, vilket minskar tonus i körteln vilket i sin tur minskar prostatans konstringerande effekt på prostatiska urethra.
|
Kirurgisk behandling
|
Den vanligaste typen av operation är transuretral resektion av prostata (TURP). Behandlingen är mycket effektiv men ca 75% får besvär av retrograd ejakulation. Biverkningar i form av uretrastriktur förekommer, men risken för impotens är mycket låg.
|
UPPFÖLJNING
|
Uppföljningen är beroende av behandlingen. Patienter med medicinsk behandling bör följas upp med IPSS symtomformulär.
Patienter som ej svarar på medicinsk behandling bör remitteras till urolog för ställningstagande till vidare behandling.
Det är viktigt att följa BPH-patienter över längre tid, eftersom symtomen ofta fluktuerar. Detta gäller även om man inte behandlar patienten.
|
Komplikationer
|
- Infektioner:
Behandlas med lämpliga antibiotika t ex kinoloner.
OBS! Infektion beroende på avflödeshinder recidiverar nästan alltid om man inte avlägsnar avflödeshindret.
- Urinretention/Kateterbehandling:
Relativt vanligt att patienter behöver kvarliggande kateter några dagar vid akut urinretention (kan oftast avlägsnas hos distriktssköterska). Om patienten ej kan bli kateterfri inom någon vecka bör kirurgisk behandling aktualiseras. Det är numera mycket ovanligt att patienter behöver permanent kateter pga BPH.
- Njursvikt:
Man ser relativt ofta patienter med förhöjt s-kreatinin pga avflödeshinder i de nedre urinvägarna. I de mest uttalade fallen söker patienten akut med skyhöga kreatininvärden (upp mot 1000) och uremisymtom med illamående, kräkningar och buksmärtor.
Det är viktigt att dessa patienter läggs in akut på sjukhus för kateteravlastning samt adekvat vätsketerapi – patienten hamnar ofta i en behandlingskrävande polyurisk fas med risk för allvarliga elektrolytrubbningar vilka måste justeras.
|
ICD-10
Prostataförstoring N40.9
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:213
|
|
 |
