AVK - åtgärder vid höga PK-INR, blödning eller akutoperation

HÖGA PK-INR UTAN AKTUELL BLÖDNING
 

En stor andel av AVK-behandlade är registrerade på AK- mottagning som i första hand bör kontaktas för doseringsförslag.

Rekommendation för patienter som inte är registrerade eller där AK-mottagningen inte är nåbar:
 

• PK-INR 3,0-4,0: ½ ordinarie dos alt uppehåll 1 dag, kontroll om 3 dagar
• PK-INR 4,0-6,0: gör uppehåll en till två dagar, ny kontroll om 3 dagar
• PK-INR 6,0-8,0: gör uppehåll minst 2 dagar, ny kontroll om 2-3 dagar*
• PK-INR ≥ 8: gör uppehåll 2 dagar, ny kontroll om 2-3 dagar*
  
  
  *Telefonkontakt med patienten! Vid ökad blödningsrisk eller om pat inte äter vanlig kost överväg att ge 1-2 mg Konakion p.o. dvs 0,1-0,2 mL av Konakion Novum injektionsvätska/lösning 10 mg/mL eller 1-2 mg i.v. eller p.o. men inte subkutant, och ny kontroll om 2-4 dagar. Om pat mår bra och inte har noterat blödningssymtom räcker det med uppehåll och kontroller enligt ovan.
  
  

Ovanstående rekommendationer gäller Waran/Warfarin. För patienter som har acenokumarol (Sintroma) räcker det vanligen med 1-2 dygns uppehåll på grund av att läkemedlet har mycket kort halveringstid.
Till patienter som har phenprocumon (Marcoumar) bör 1-2 mg Konakion ges redan vid PK-INR 5-6. Läkemedlet har 7 dygns halveringstid och dosminskning ger ej effekt förrän efter 4-6 dygn.

Dosering för fortsatt behandling individualiseras med hänsyn till orsaken till förhöjt PK(INR).


 

AKTUELL BLÖDNING

1) Ej allvarlig blödning

(liten muskelblödning, näsblödning, hematuri, stora hematom)
 

• PK-INR inom terapiområde: AVK-uppehåll 1-2 dygn.

• PK-INR >4,0: AVK-uppehåll 2 dygn. Konakion: möjligen 1-2 mg i.v. eller 1-2 mg p.o. (= 0,1 -0,2 ml av Konakion Novum injektionsvätska/lösning 10 mg/mL). Högre Konakiondoser gör behandlingen svårinställd och skall ges endast då Waranbehandlingen skall upphöra helt i > 1 v.

• Kontroll efter 2-3 dygn. Ev ytterligare dosreduktion om blödningen fortsätter.
  
  

2) Allvarlig blödning

(hemodynamisk påverkan)

• Reversera AVK-behandlingen!

• Börja med 5-10 mg Konakion i.v. (får ej underlåtas - ges oberoende av Waran-indikation).

• Ge viktrelaterad dos protrombinkomplexkoncentrat (PKK) Confidex eller Ocplex enligt tabell. Avrunda uppåt eller nedåt till närmaste 500 E. Mät PK-INR 10 min efteråt. Målvärde ≤ 1.5.

• Ge ev ytterligare 500 E PKK vid behov.
  

• Ocplex* eller Confidex* protrombinkomplexkoncentrat. Förpackningsstorlek 500 E /20 ml.

• Om Ocplex/Confidex ej finns tillgängligt ges plasma (~15 ml/kg).

• Erytrocytkoncentrat tills Hb 100 g/l.
  
  *FASS text om Ocplex och Confidex finns. Doseringsförslagen i FASS är dock onödigt höga för båda produkterna. Målsättning bör vara att få PK-INR snabbt ≤ 1.5 vilket räcker för hemostas och då är ovanstående dosering oftast tillräcklig.
  
  

3) Misstanke om hjärnblödning
 

1. Akut PK-INR (sänk PK-INR till 1,5 snarast).

2. Akut CT

3. Vid blödning, ge Konakion och PKK enligt tabellen ovan.

4. Snabb reversering är viktigt - välj alltid PKK i första hand vid hjärnblödning! Detta gäller också patienter med mekanisk hjärtklaff.

5. Ge dessutom alltid 10 mg Konakion i.v.

6. Finns inte protrombinkomplexkoncentrat, ges 10-15 ml/kg plasma + Konakion istället.

7. Starta aldrig ersättningsprofylax med LMH förrän blödningen är under kontroll OBEROENDE av indikationen för AVK-behandlingen.

8. Om varken Ocplex eller plasma finns kan 30 µg/kg NovoSeven (avrundat till närmaste förpackningststorlek) ges som alternativ.

9. Reversera ALLTID innan ev transport till annat sjukhus!

10. OM stark misstanke om AVK-relaterad hjärnblödning och > 2 timmars väntetid på CT skall reversering startas före CT görs!
    
    

AKUT STOR OPERATION PÅ AVK-PATIENT

(önskat PK-INR < 1,5)

• Operation inom 6 timmar och PK-INR > 1.5 - ge protrombinkomplexkoncentrat (PKK) enligt tabellen ovan.
  Mät PK-INR 10 min efter avslutad injektion och ge ev ytterligare 500 E koncentrat. Om PKK ej finns, ge 10-15 ml/kg plasma.
  
  OBS! PKK och plasma skall ges i så nära anslutning till operationsstart som är tekniskt möjligt. En enhet plasma 8-12 timmar före operation = otillräcklig effekt vid operationen. Ge också alltid 5-10 mg Konakion i.v.
  
  
• Operation inom 1 dygn - AVK-uppehåll och 5-10 mg Konakion i.v. PK-INR efter 24 h och ev komplettering med 500 E Ocplex/Confidex eller ev 10 ml plasma/kg någon/några timmar före operation.
  
  

Observera att PK-INR måste följas 1-2 ggr/ dygn i 3-5 dygn postoperativt. Ev måste ytterligare 2-5 mg Konakion tillföras vid några tillfällen, eftersom Waraneffekten kan kvarstå 2-7 dygn trots att Waran inte ges. Detta är speciellt viktigt om patienten inte äter normalt postoperativt.
 

För handläggning vid elektiva operationer på AVK-behandlad patient, se "AVK-åtgärder vid låga PK-INR och inför elektiva ingrepp".
 

KORRIGERING AV PK-INR

(allmänna riktlinjer)

Konakion (K-vitamin)
 

Normalt K-vitaminintag cirka 100-200 µg/dag. 1 mg är alltså 5-10 gånger dagsbehovet. En peroral dos Konakion påverkar PK-INR efter 12 tim. Vid i.v. tillförsel kan effekt noteras efter 4-6 timmar (max effekt efter 24-48 tim).

 

Beredningsform:

Inj. vätska 10 mg/ml.

Lösningen för intravenös injektion ges peroralt - 0,2 ml av den intravenösa lösningen = 2 mg Konakion.

Finns också som ampull 0,2 ml (10 mg/ml) = 2 mg (Konakion MM - licensprodukt).

Alla enheter som handlägger AVK-behandling skall ha tillgång till Konakion injektionsvätska.

 

Dosering:

Justering av PK-INR: ge 1-2 mg peroralt eller i.v. (ej s.c.) (= 0,1-0,2 mL injektionsvätska/lösning)
Upphäva effekten av AVK: 10 mg (= 1 mL peroralt eller i.v. injektionsvätska/lösning).
Intoxikation (AVK): 10 mg = 1 mL peroralt eller i.v. injektionsvätska/lösning x 2-3. Konakion 10 mg/d kan behöva ges flera dygn. Följ PK-INR. OBS! Starta inte Konakion förrän PK-INR börjat stiga som bevis på att intoxikation verkligen föreligger.
Leverskada: Konakion har sällan effekt, förutom vid gallstas. Vid gallstas måste Konakion ges intravenöst!


 

ANVÄNDNING AV PLASMA OCH PROTROMBINKOMPLEXKONCENTRAT
 

Plasma
 

Färsk plasma (enligt transfusionsmedicinares terminologi) är dock lagrad upp till 14 dagar, men kan användas för reversering av Waraneffekt. Det är ej nödvändigt att ge färskfrusen plasma för att korrigera PK-INR.
 

Plasma-/protrombinkomplexkoncentrat ges i så nära anslutning till operationsstart som är tekniskt möjligt. PK-INR kontrolleras genom provtagning 5-10 min efter avslutad injektion och vid behov kan extra plasma-/protrombinkomplex ges vid operationsstart. Protrombinkomplexkoncentrat har full effekt direkt efter avslutad injektion.
 

• 10ml/kg plasma sänker PK-INR från 4,0 till cirka 2,1 vid blödning och behov av snabb men måttlig höjning av PK-INR.

• Mindre plasmamängd är ej meningsfullt.

• Plasma är otillräckligt vid allvarlig blödning.
  
  

Godkända Protrombinkomplexkoncentrat framställda ur plasmapooler och virusinaktiverade:

Ocplex
Confidex
 

• Förpackningstorlek 500 E/20 ml.
• Korrigerar PK-INR omedelbart.
• Indikationer AVK-behandlade: hjärnblödning, akutoperation.
• Dosering: 10-25 E/kg, ev ytterligare 10-15 E/kg vid otillräcklig effekt.
• Kontrollera PK-INR 10 min efter injektion.
• Full effekt av en dos kvarstår cirka 6 timmar och avtar sedan successivt.
• 5-10 mg Konakion ges alltid samtidigt.
• Kontrollera PK-INR 2-3 ggr/dygn tills stabilt PK-INR.
• Starta aldrig ersättningsprofylax med LMH förrän ev blödning är under kontroll OBEROENDE av indikationen för AVK-behandlingen.