| Lungemboli |
 |
Uppdaterad: 2009-09-17 |
|
|
|
|
|
|
Docent Henry Eriksson, Medicinkliniken/SU/Östra Sjukhuset
Docent Margareta Hellgren, Kvinnokliniken/SU/Östra Sjukhuset
Docent Leif Lapidus, Medicinkliniken/SU/Sahlgrenska
Överläkare Ali Taghavi, Medicinkliniken/SU/Mölndals Sjukhus
Överläkare Lennart Stigendal, Koagulationscentrum/SU/Sahlgrenska
Överläkare Fariba Baghaei, Koagulationscentrum/SU/Sahlgrenska
Granskad av: Docent Bengt-Göran Hansson, Medicinkliniken/Länssjukhuset Halmstad
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [LUNGEMBOLISYNDROM OCH DIFFERENTIALDIAGNOSER] [HANDLÄGGNING] [BEHANDLING VID STABIL HEMODYNAMIK] [BEHANDLINGSTIDER] [UTREDNING] |
|
BAKGRUND
|
Lungemboli (LE) är ett underdiagnostiserat tillstånd.
Den kliniska bilden är beroende av patientens ålder och förekomst av andra sjukdomar. Lungembolins storlek, ålder, ursprung och eventuell lunginfarkt har betydelse.
Sannolikheten för LE ökar om patienten har riskfaktorer för venös tromboembolism:
|
- Tidigare ventrombos
- Operation/trauma
- Immobilisering/långa resor
- Övervikt
- Känd malignitet
- Infektion
- Östrogen/P-piller/graviditet
- Hereditet för ventrombos
- Koagulationsrubbning
- Rökning
|
Risken för lungemboli ökar vid inflammatorisk tarmsjukdom, nefrotiskt syndrom (s-alb < 25 g/l) och om patienten har central venkateter, CVK.
|
|
Lungembolisyndrom och differentialdiagnoser
|
I 95% av fallen kan den kliniska bilden vid lungemboli hänföras till något av följande "syndrom":
1. Akut dyspné
2. Pleurit/hemoptys
3. Högerkammarsvikt med/utan chockbild
Dessa symtomkomplex har i sin tur olika differentialdiagnoser som måste beaktas.
|
|
Akut dyspné | Pleuritsmärta | Hemoptys | Högersvikt/Chock
|
Astma
Hjärtsvikt
Pneumothorax
Pneumoni
Bronkit
Ischemisk hjärtsjukdom | Pleurit
Perikardit
Pneumothorax
Pneumoni
Tumör
Subfrenisk abscess | Tumör
Pneumoni
Mitralisstenos
Bronkit
Tbc | Infarkt/Blödning
Tamponad
Sepsis
Myokardit
Pneumoni vid KOL
Aortadissektion
Ventilpneumothorax
|
|
|
|
Övriga symtom som bör föranleda misstanke om lungemboli
|
- Oklar försämring vid annan sjukdom trots behandling (t ex hjärtsvikt, KOL)
- Oklar subfebrilitet
- Oklar arytmi, t ex förmaksflimmer, speciellt hos tidigare hjärtfrisk.
- Oklar yrsel/svimning
- Recidiverande "pleuropneumoni" röntgenologiskt, ge inte antibiotika andra gången pat. söker utan att ha övervägt möjligheten av lungemboli.
- Ett enstaka basalt infiltrat på lungröntgen och samtidigt pleuravätska talar för lunginfarkt/malignitet och inte för pneumoni
- Oklar bröst- eller buksmärta
|
Poängbaserat diagnosstöd (Wells 2001, reviderad):
Den kliniska sannolikheten för lungemboli kan värderas med hjälp av ett poängbaserat diagnosstöd enligt Wells.
D-dimer analys används enbart vid låg klinisk sannolikhet enligt poängbaserat diagnosstöd för att utesluta LE hos poliklinisk patient.
OBS! Risk för såväl falskt positivt som falskt negativit D-dimer resultat.
|
|
Malignitet behandling senaste 6 mån eller under palliation | 1
|
| Immobilisering > 3 dagar eller kirurgi inom 4 v (som krävt narkos/regional anestesi) | 1.5
|
| Kliniska tecken på DVT | 3
|
| Puls > 100 min | 1.5
|
| Tidigare verifierad DVT | 1.5
|
| Hemoptys | 1
|
| LE mer sannolikt än andra diagnoser | 3
|
|
|
|
Låg sannolikhet < 4 p.
Hög sannolikhet  4 p.
Obs! P-Piller, behandling med östrogen,graviditet,postpartum 8v är inte medtaget i Wells poängskala. Patienter som har någon av dess riskfaktorer bör alltid utredas vidare, dvs de skall handläggas som hög sannolikhet.
TNT är ofta förhöjt vid utbredd lungembolisering och är tecken på högerbelastning (ischemi). Förhöjda TNT i samband med lungemboli är förenat med sämre prognos och ökad mortalitet. BNP-förhöjning är också tecken på belastning av höger förmak.
Poängen tas med till algoritmen (schemat nedan) för vägledning beträffande fortsatt handläggning.
|
|
Kommentar till val av DT för lungembolidiagnos:
Modern DT (multislice/multidetektor med snitt ned mot 1 mm) kan detektera även små subsegmentella embolier. Vid negativ DT (multislice) behöver man därför oftast inte komplettera diagnostiken med t.ex. bilateral ben-
undersökning.
|
HANDLÄGGNING
|
Hjärt-lungröntgen görs alltid inför DT (lungemboliprotokoll) för differentialdiagnostik (t ex hjärtsvikt).
Efter påvisad LE bör en riskstratifiering göras som kan vara till viss hjälp vid bedömning av embolins konsekvenser för patienten:
|
- Anatomi - massiv/icke-massiv (se nedan)
- Hämodynamik – stabil/instabil (se nedan)
- EKG med bild som vid högerkammarbelastning
- Ekokardiografi – dilaterad Hö kammare (HöK), septum avplanad/invers rörelse, hypokinesi, högt systoliskt PA-tryck
- HöK-belastning vid DTLA
- Troponinförhöjning
- BNP/proBNP-förhöjning
- Övriga sjukdomar, t ex nedsatt hjärtlungreserver
- Intrakardiella tromber
|
|
Dessa faktorer kan tala för en sämre prognos med ökad dödlighet och kan vara faktorer av betydelse vid val av trombolys hos icke instabila patienter.
|
Behandling vid STABIL hemodynamik
|
Systoliskt BT >100 mm Hg, puls < 100
I de flesta fall bör dessa patienter sjukhusvårdas något till några dygn.
|
1. Icke massiv lungemboli
< 2 lobartärer eller < 50 % perfusionsdefekter:
LMH med dosering på samma sätt som vid DVT.
|
Visa behandling: Lågmolekylära hepariner, LMH
|
2. Massiv lungemboli
minst 2 lobartärer eller >50% perfusionsdefekter:
Dessa patienter har ofta en nedsatt högerkammarfunktion, vilket kan bekräftas med ekokardiografi. De har oftare EKG-förändringar och TNT/BNP-förhöjning som tecken på högerbelastning.
Om nedsatt högerkammarfunktion kan i enstaka fall trombolys övervägas:
50-100 mg Actilyse i.v./1-2 tim.
Om beslut om trombolys inte kan tas genast, ges behandling med heparininfusion i avvaktan på beslut.
Gör uppehåll med heparininfusion under trombolys, börja igen 60 min efter avslutad Actilyse-infusion utan heparinbolusdos.
|
Visa: Trombolys vid DVT/lungemboli
|
Behandling vid INSTABIL hemodynamik
Systoliskt BT < 100 mm Hg, puls >100, chockindex < 1
|
- Uteslut differentialdiagnoser: blödning, hjärtinfarkt, pneumoni, sepsis, tamponad, bukaorta aneurysm, pneumothorax
- Använd de metoder som för stunden är snabbast tillgängliga för att bekräfta LE diagnosen: DT, ekokardiografi.
|
Om differentialdiagnos kan uteslutas startas heparininfusion, syrgas, vätsketillförsel och ev inotropt stöd.
Trombolys kan vara livräddande. Actilyse ges också under graviditet och menstruation vid livshotande lungemboli. Observera ev övriga kontraindikationer.
Ge 50 mg Actilyse i.v. under 30 minuter och därefter 50 mg i.v. på 90 minuter.
I kritisk situation 0.6 mg Actilyse/kg i.v. under 5-15 minuter (max 50 mg). Därefter 50 mg under 90 minuter.
Gör uppehåll med ev heparininfusion under trombolys.
|
Heparininfusion utan bolus påbörjas 60 minuter efter avslutad Actilyseinfusion.
|
Visa: Trombolys vid DVT/lungemboli
|
Visa: Heparininfusion
|
Mobilisering
|
- Sängläge endast vid uttalade symtom eller hemodynamiskt påverkad patient. I övrigt fri mobilisering.
- Lungemboli-patienter får vara uppe så mycket som de orkar. Rörlighet befrämjar kroppsegen fibrinolys.
Sängläge minskar INTE risken för nya embolier, snarare ökar risken för att en eventuell DVT bygger på sig.
När patienten inte behöver behandling med syrgas och kan gå i sjukhuskorridor (”pox-promenad”) utan att bli alltför andfådd, kan patienten övergå i poliklinisk behandling.
- Paracetamol vid måttlig smärta. Vid uttalad pleuritretning kan tillägg av kortverkande NSAID vara av värde under några dygn (+ protonpumpshämmare).
|
|
BEHANDLINGSTIDER
|
|
Ej massiv lungemboli, första: | 6 mån
|
| Massiv, instabil eller kvarstående besvär efter 6 mån - förläng till | Minst 12 mån
|
| Recidiverande idiopatisk lungemboli | 12 mån–tills vidare
|
|
|
|
Att beakta:
Patienter som haft idiopatisk lungemboli har högre risk att recidivera med lungemboli än med DVT.
Recidivrisken vid idiopatisk lungemboli anges kunna vara upp till 50% inom 5 år. Liksom vid DVT är det troligt att recidivrisken är oförändrad oavsett om den primära behandlingstiden är 6 månader, 1 år eller längre.
Patienter som vid sexmånaderskontrollen inte har full funktionskapacitet, d v s blir mer andfådda vid ansträngning än före lungemboliinsjuknandet skall utredas vidare med lungröntgen, ev perfusionsscint och UCG med tanke på pulmonell hypertension.
Waran–behandlingen förlängs i dessa fall 6-12 månader i avvaktan på utredning och nytt ställningstagande.
Patienter med KOL och säkerställd idiopatisk lungemboli bör föreslås långtidsbehandling.
Andra riskfaktorer som hereditära koagulationsdefekter, övervikt etc bör vägas in vid beslut om behandlingstid vid idiopatisk lungemboli.
Slutligen skall patientens egna synpunkter också alltid beaktas.
|
UTREDNING
|
Visa mall för koagulationsutredning
|
ICD-10
Lungemboli utan uppgift om akut cor pulmonale I26.9
Lungemboli med uppgift om akut cor pulmonale I26.0
Flebit och tromboflebit med annan specificerad lokalisation I80.8
|
Sjukskrivning
Länk till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
|
I80 Flebit (inflammation i ven) och tromboflebit (inflammation och blodpropp i ven)
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:199
|
|
 |
