| Pulmonell arteriell hypertension (PAH) |
 |
Uppdaterad: 2006-06-16 |
|
|
|
|
|
|
Överläkare Bengt Rundqvist, Kardiologkliniken/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskad av: Professor Karl Swedberg, Medicinkliniken/SU/Östra Sjukhuset
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [BAKGRUND] [KLASSIFIKATION] [DIAGNOSTIK] [BEHANDLING] [UPPFÖLJNING] |
|
BAKGRUND
|
Introduktion
Pulmonell arteriell hypertension (PAH) är ett allvarligt sjukdomstillstånd som karakteriseras av en tilltagande ökning av pulmonell vaskulär resistans (PVR) vilket leder till högerkammarsvikt och för tidig död.
PAH förekommer dels i en idiopatisk form och dels associerad med andra sjukdomar - bindvävsjukdomar, medfödda shuntvitier, portal hypertension och HIV-infektion. Vid samtliga ovanstående sjukdomstillstånd finner man samma typ av obstruktiva patologiska förändringar i lungkretsloppets mikrocirkulation vilket indikerar gemensamma patofysiologiska processer.
Under senare år har betydande framsteg gjorts avseende kunskap om de patofysiologiska processer som är involverade vid PAH. Detta har medfört utveckling av flera nya läkemedel vid behandling av PAH.
|
Definition
Definition av pulmonell hypertension enligt WHO = medeltryck i lungartär >25 mmHg.
|
|
Klassifikation
|
Nedan visas grunddragen i WHO's klassifikation av pulmonell hypertension (uppdaterad 2003).
|
|
1. Pulmonell Arteriell Hypertension
|
- Idiopatisk pulmonell hypertension
- Familjär pulmonell hypertension
- PAH associerad med: kollagenos (autoimmun systemsjukdom), kongenitala shuntar från systemkretslopp till pulmonellt kretslopp, portal hypertension, HIV-infektion
|
|
2. Pulmonell hypertension associerad med vänstersidig hjärtsjukdom
|
- Sjukdom i vänster kammare eller förmak
- Vänstersidig hjärtklaffsjukdom
|
|
3. Pulmonell hypertension associerad med sjukdomar i respirationssystemet och/eller hypoxaemi
|
- Kronisk obstruktiv lungsjukdom
- Interstitiell lungsjukdom
- Sömnapné-syndrom
|
|
4. Pulmonell hypertension orsakad av kronisk tromboembolism
|
- Tromboembolisk obstruktion av proximala lungartärer
- Obstruktion av distala lungartärer
|
Epidemiologi
Incidens och prevalens av PAH är ofullständigt känd och skandinaviska epidemiologiska studier saknas. Internationellt skattas incidensen av idiopatisk PAH till ca 2-5 fall/miljon.
Pulmonell hypertension är en väl dokumenterad komplikation vid progressiv systemisk skleros, SLE och mixed connective tissue disease. Vid andra reumatologiska sjukdomar som RA och Sjögrens syndrom är förekomsten sannolikt mer ovanlig.
Progressiv systemisk skleros (sklerodermi) har en incidens som är ca 4/miljon. Prevalensen av PAH vid progressiv systemisk skleros är ca 10-15 % och vid SLE ca 5%.
I England uppskattades nyligen prevalensen av behandlingskrävande PAH till ca 30-50/miljon invånare.
Prognos
Prognosen vid PAH är mycket allvarlig både vid idiopatisk PAH och PAH associerad med bindvävsjukdom (se figur 1).
Vid PAH associerad med kongenital hjärtshunt (Eisenmenger) är prognosen bättre, 3-årsöverlevnaden är då över 80% även vid svårare former.
Figur 1: Överlevnad vid idiopatisk PAH. D'Alonso et al. Annals of Internal Medicine; 1991.
|
|
Figur 2: Kumulativ överlevnad vid sklerodermi med PAH. Kontrollgruppen har sklerodermi utan PAH. Steen and Medsger; Arthrithis & Rheumathism 2003.
|
|
Patologi och patofysiologi
Vid PAH finner man uttalade histopatologiska förändringar i lungkärlsbädden som karakteriseras av:
|
- mediahypertrofi sekundärt till hypertrofi och hyperplasi av glatta muskelceller
- intimahypertrofi med ökat antal fibroblaster och glatta muskelceller
- adventitiahypertrofi
|
Dessutom finner man:
|
- inflammation
- komplexa/plexiforma förändringar med proliferation av endothelceller, glatta muskelceller, fibroblaster och ökning av bindväv
- inslag av mikrotrombos
|
Ovanstående förändringar leder till en tilltagande kärlobstruktion och vaskulär remodellering.
Endoteldysfunktion med sänkt produktion av NO och prostacyclin samt ökad produktion av endothelin-1 och thromboxan-A2 stimulerar vasokonstriktion och vaskulär remodellering.
Pulmonell vasokonstriktion bidrar även till den förhöjda lungkärlsresistansen.
|
DIAGNOSTIK
|
1. Klinisk misstanke
|
- Dominerande symtom: andfåddhet vid ansträngning (80%)
- Andra symtom: palpitationer, trötthet och synkope
- Om ingen annan kardiopulmonell sjukdom finns som förklaring bör ovanstående symtom väcka misstanke om PAH
- Fysikaliska tecken i status kan vara diskreta; t ex att hjärtauskultation avslöjar förstärkt pulmonaliskomponent eller ett holosystoliskt blåsljud förenligt med läckage i trikuspidalklaff.
- Vid manifest högerkammarsvikt finner man tecken på ödem, ascites och halsvenstas.
|
2. Basal utredning vid misstanke om pulmonell hypertension
|
- EKG-registrering
- Lungröntgen
- Ekokardiografi (med doppler)
|
Samtliga ovanstående kan påvisa förändringar typiska för kronisk tryckstegring i lilla kretsloppet och kan i de flesta fall bekräfta att en signifikant pulmonell hypertension föreligger.
|
EKG är patologiskt hos över 80% av patienterna med IPAH; vanligen finns även tecken på högerkammarhypertrofi. Ett normalt EKG utesluter dock inte pulmonell hypertension.
Lungröntgen är vanligen patologisk. Hos över 80% av patienterna med IPAH finner man tecken på vidgning av centrala lungartärer. En lungröntgen upptäcker i de flesta fall även förekomst av lungsjukdom eller tecken på signifikant vänstersidig hjärtsjukdom.
Ekokardiografi med doppler har en central roll vid utredning av pulmonell hypertension. I många fall kan en tryckstegring i lilla kretsloppet upptäckas och kvantifieras med eko-doppler.
|
- Hos 70-80% av patienterna med pulmonell hypertension finns ett läckage i tricuspidalis. Genom att med doppler mäta flödeshastigheten av regurgitationen över tricuspidalklaffen i systole är det möjligt att skatta systolisk högerkammartryck/lungartärtryck. Normal flödeshastighet: < 3 m/s hos yngre patienter och < 3.5 m/s hos äldre patienter.
- Doppler-skattade lungartärtryck och invasivt uppmätt Pa-tryck överensstämmer i de flesta fall. Både underskattning och överskattning kan dock förekomma.
- Vidare identifierar eko-doppler andra tecken till pulmonell hypertension som dilatation och nedsatt funktion i höger kammare. Eko-doppler upptäcker även tecken på högerkammarsvikt som små slagvolymer, dilaterad vena cava inf. eller dilaterade levervener och perikardvätska.
- Med Eko-doppler identifieras vänstersidig hjärtsjukdom såsom klaffel, myokardsjukdomar och vänsterkammarsvikt; vilket är av fundamental betydelse då vänstersidig hjärtsjukdom är en vanlig orsak till pulmonell hypertension.
- Även medfödda hjärtfel och shuntning kan upptäckas.
|
3. Indelning enligt WHO's klassifikation (se ovan)
|
- Screening för lungsjukdom görs med spirometri och blodgas-analys.
- Kronisk lungembolism utesluts med lungscintigrafi eller spiral-CT. Om dessa undersökningar ej är konklusiva bör en pulmonalisangiografi uföras.
- Screening för bindvävsjukdom görs genom sjukhistoria och ev. labprover (ANA-screening).
- Patienter med leversjukdom/patologiskt leverstatus bör screenas för portal hypertension med ultraljud/doppler av v. portae.
|
Då ingen förklaring till den pulmonella hypertensionen upptäcks utförs därefter en högersidig hjärtkateterisering vilket krävs för att säkerställa diagnosen pulmonell arteriell hypertension.
Vid hjärtkateriseringen ges även en kortverkande vasodilaterande substans vanligen NO eller prostacyclin för att värdera graden av reversibilitet av tryckstegringen i lungorna (dilatationstest) vilket har betydelse för val av behandling (se nedan).
|
4. Prognosbedömning
|
När en signifikant pulmonell arteriell hypertension väl är säkerställd görs en prognosbedömning som baseras på central hemodynamik, funktionsklass (NYHA) och arbetsförmåga.
Patienter med manifest högerkammarsvikt i vila med förhöjda högerförmakstryck och låg hjärtminutvolym har en hög dödlighet.
Arbetsförmågan mäts vanligen med 6 min gångtest då patienten går i sin egen gångtakt under sex min. En gångsträcka < 300m är förenat med en försämrad prognos. Metoden kan även användas för att följa behandlingseffekt.
Även arbetsprov med bestämning av maximalt syrgasupptag och blodtrycksreaktion är av prognostiskt värde. Syrgasupptag < 10 ml/kg/min är associerat med en sämre prognos.
|
Behandling bör endast inledas av centra som är väl förtrogna med PAH dvs regionsjukhus/ universitetssjukhus.
Ca 80% av patienterna med PAH har symptom motsvarande NYHA III vid diagnos och de flesta kliniska studier avseende behandling är utförda på patienter i NYHA III.
|
- Alla patienter bör ges kronisk antikoagulationsbehandling och diuretika vid tecken på vätskeretention.
- Högdos av kalciumkanalblockerare ges till den mindre grupp patienter (10-15%) som har ett positivt dilatationstest.
- Patienter med manifest högerkammarsvikt, NYHA III-IV, bör remitteras vidare för ställningstagande till behandling med kontinuerlig prostacyclin, (Flolan) i kontinuerlig i.v. infusion alternativt dubbellungtransplantation.
|
I Sverige och inom EU har under senare år flera nya läkemedel blivit registrerade för behandling av PAH med symtom motsvarande NYHA III:
|
|
|
Figur 3: Aktuella behandlingsrekommendationer vid pulmonell arteriell hypertension. European Society of Cardiology.
|
|
Uppföljning
|
Klinisk värdering, ekokardiografi-doppler och sex minuters gångprov eller arbetsprov var tredje månad.
|
ICD-10
Primär pulmonell hypertoni I27.0
Annan sekundär pulmonell hypertoni I27.2
|
Referenser
|
Guidelines on diagnosis and and treatment of pulmonary arterial hypertension. European Heart J. vol 25, no 24;2004
Pulmonary Arterial Hypertension. Journal of the American College of Cardiology.
suppl S 2004
Alonso et al. Ann Intern Med 11;1991
Geirsson et al Ann Rheum Dis 53;1994
Mukerjee et al. Ann Rheum Dis 62;2003
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:1902
|
|
 |
