| Stickskador inom vården |
 |
Uppdaterad: 2009-10-29 |
|
|
|
|
|
|
Professor Ola Weiland, Infektionskliniken/Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
Granskad av: Professor emeritus Ragnar Norrby, Infektion/Stockholm
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [BAKGRUND] [HEPATIT B-VIRUS] [HEPATIT C-VIRUS] [HIV] |
|
|
|
BAKGRUND
|
Stickskador inom vården är mycket vanliga och utgör en potentiell risk för blodsmitta, främst för vårdpersonal, och mer sällan för den enskilde patienten. Bland läkare och sjuksköterskor uppger 30-40% att de exponerats för blod eller stickskador sista året.
Det är främst blodöverförda virus som hepatit B-virus (HBV), hepatit C-virus (HCV) samt humant immunbristvirus (HIV) som utgör en risk.
Incidensen nya infektioner per riskexponerade personer per år har vid San Francisco General Hospital beräknats till 0,55/1000 personår, 3,05/100 personår och 0,8/1000 personår för respektive HIV, HBV och HCV (Geberding et al).
Generellt gäller att risken för smittöverföring beror på följande faktorer:
|
- Koncentrationen av cirkulerande viruspartiklar
- Volymen blod/blodkontaminerad vätska som överförs
- Risken för smitta vid stickskador kan grovt jämställas med risken vid blodstänk i ögon eller blod på slemhinnor
|
|
|
HEPATIT B-VIRUS
|
Patientgrupper där hepatit B-smitta är vanligare än i normalbefolkningen
|
- Invandrare från hepatit B-endemiska länder (Asien, Afrika, Östeuropa)
- Intravenösa missbrukare
- Patienter inom omsorgsvården
- Män som har sex med män
- Hämofilipatienter
|
De flesta smittsamma patienter vet själva inte om att de är smittsamma och har inga synliga tecken på sin smittsamhet.
Den enskilde patientens smittsamhet kan grovt indelas med ledning av serologiska markörer. För smittsamhet krävs att patienten är HBsAg-positiv i blodet. Smittsamheten hos indexfallet indelas sedan grovt med hjälp av serologiska tester för HBeAg och anti-HBe.
I praktiken är dock ofta smittkällans exakta smittsamhetsgrad inte känd när beslut om åtgärd vid inträffad stickskada görs, varför man bör vara liberal med vaccinering (sjukvårdspersonal ska vara HBV-vaccinerad men är det inte alltid).
|
|
Smittrisker vid nålstick eller stänk i ögon eller mun
|
|
Serologiskt resultat | Smittrisk i procent för mottagaren
|
| HBeAg-positiv smittkälla | 20%(15-40%)
|
| Smittkälla saknar HBeAg och anti-Hbe | 2-20%
|
| Smittkällan anti-HBe-positiv | 2%(0-5%)
|
|
|
|
Behandling vid inträffad stickskada från känd smittsam indexpatient
|
Vaccinerade individer
|
Om den utsatte är vaccinerad och har uppnått skyddande antikroppsnivå efter avslutad vaccinationsserie (> 10 internationella enheter av anti-HBs) behövs ingen åtgärd även om antikroppsnivåerna sjunkit under detekterbar nivå. Det cellbundna immunförsvaret ger skydd för klinisk infektion och eliminerar risken för att utveckla kronisk infektion hos immunkompetenta individer. Ofta ges trots detta en boosterdos, särskilt om mer än 10-15 år förflutit sedan vaccinationen.
|
Ovaccinerade individer
|
Påbörja vaccination med HBV-vaccin snarast möjligt. Ge Engerix-B doserat enligt FASS vid tidpunkterna 0, 2 och 6 veckor samt en boosterdos efter 6 månader. En månad efter boosterdosen kontrolleras om skyddande antikroppar erhållits.
HBIg (Behring: 200 IU anti-HBs/mL (licens)) kan övervägas som tillägg om smittkällan är höggradigt smittsam (HBeAg-positiv), men torde inte vara nödvändigt om det angivna snabbvaccinationsschemat används.
Om HBIg ges, måste det ges inom 48 timmar efter smittotillfället. Vaccinationen bör också ges snarast möjligt men kan startas upp till en vecka efter tillbud. Skyddseffekten vid senare start kan förväntas bli sämre.
|
Uppföljning
|
Uppföljning efter stickskadan bör göras efter 2 och 6 månader, då HBV-markörer kontrolleras serologiskt samt ALAT-värdet kontrolleras.
Vaccin:
Engerix-B 20 µg/1 mL, GlaxoSmithKline.
HBVAXPRO 10 mikrogram/mL, Sanofi Pasteur MSD
|
HEPATIT C-VIRUS
|
Patientgrupper där hepatit C-smitta är vanligare än i normalbefolkningen
|
- Intravenösa missbrukare
- Hämofiliker
- Patienter som fått många blodtransfusioner före 1992
- Dialyspatienter
|
Liksom vid HBV vet de flesta patienter själva inte om att de är smittsamma och har inga synliga tecken på sin smittsamhet.
|
|
Smittrisker vid nålstick eller stänk i ögon eller mun
|
|
Serologiskt resultat | Smittrisk i procent för mottagaren
|
| Anti-HCV och HCV-RNA-positiv | 5%
|
| Anti-HCV-positiv men HCV-RNA-negativ | Ingen risk
|
|
|
|
Behandling vid inträffad stickskada från känd smittsam indexpatient
|
Säkerställ den drabbades utgångsstatus genom att ta ALAT och HCV-serologi.
Profylax med Ig har ingen säkerställd skyddande effekt och rekommenderas inte. Vaccin saknas.
|
Uppföljning
|
Uppföljning bör göras efter 2 och 6 månader med ALAT samt HCV-RNA-analys. Om HCV-infektion uppkommer, rekommenderas behandling med peg-interferon en gång per vecka s.c under 6 månader. (Dock först efter 3 månaders uppföljning efter insjuknandet om inte HCV-RNA blivit negativt. Patienter som spontanläker har sjunkande HCV-RNA-nivåer vid upprepad provtagning vilket de som utvecklar kronisk infektion saknar).
Standard-IFN har idag ersatts av Peg-INF som medger en bekvämare dosering och har bättre effekt. Doseringen är Peg-IFN alfa-2a (Pegasys) 180 µg en gång per vecka eller Peg-IFN alfa-2b (PegIntron) 1.5 µg per kg kroppsvikt en gång per vecka s.c i 6 månader. För patienter med infektion av genotyp 2 och 3, som under behandlingen blir HCV-RNA-negativa redan behandlingsvecka 4, kan kortare behandling övervägas.
Preparat: Introna L03A B05, Schering-Plough AB; Roferon-A L03A B04, Roche; Pegasys L03A, B00 Roche ; PegIntron L03A B10, Schering-Plough AB
|
HIV
|
Risken att drabbas av HIV-smitta vid nålstick är liten, men inte obefintlig. Handläggning av nålstick eller annan incident skall ske snarast. För person som exponerats för säkerställd HIV-smitta eller starkt misstänkt sådan, bör handläggningen skötas av en HIV-erfaren läkare.
Postexpositionsprofylax (PEP) är indicerat efter sticktillbud med HIV-kontaminerat instrument där huden penetrerats eller om spruta delats med HIV-infekterad narkoman. PEP kan även vara aktuell efter exposition av HIV-infekterat blod på slemhinna eller skadad hud.
|
Patientgrupper där HIV-smitta är vanligare än i normalbefolkningen
|
- Intravenösa missbrukare
- Män som har sex med män
- Invandrare från HIV-endemiska länder
|
Liksom vid HBV vet många patienter själva inte om att de är smittsamma och har inga synliga tecken på sin smittsamhet.
|
Smittrisker vid nålstick
|
Den har beräknats till cirka 0,5%.
|
Åtgärd
|
HIV-antikroppstest tas på den exponerade samt på indexfallet (om status är okänt). Om antiretroviral behandling ges, bör den påbörjas omedelbart, oberoende av tid på dygnet. Om mer än 72 timmar förflutit finns ingen indikation för behandling.
Behandlingen bör modifieras med ledning av smittkällans tidigare behandling och eventuellt kända resistensförhållanden. Om indexfallet är negativ, utsättes behandlingen när svaret kommer.
Om svar på HIV-tester på indexfallet kan erhållas snabbt (inom några timmar) kan man avvakta dessa innan behandling insättes. Kontakt med läkare med erfarenhet av HIV-behandling bör alltid tas. Det psykologiska omhändertagandet är av största vikt.
|
Läkemedel
|
- Behandling med zidovudin + lamivudin + tenofovir eller annan kombination anpassad till resistensmönstret hos index-patientens virus och/eller index-patientens nuvarande och tidigare behandling, ges under fyra veckor (rekommendationsgrad D).
- Till exempel Combivir (Lamivudin 150 mg + zidovudin 300mg) 1 x 2 p.o; GlaxoSmithKline (J05A F30) och Viread (Tenofovir 245 mg) mg 1 x 1; Gilead (J05A F07) men hänsyn måste tas till eventuell resistens varför kontakt med erfaren HIV läkare snarast bör tas för justering av behandlingen
|
Uppföljning
|
Patienten bör följas med test för HIV-antikroppar dag 0 samt 4-6, 12 och 24 veckor efter exposition.
Motivet till att följa personerna i sex månader är att antikroppsutvecklingen kan vara långsammare när behandling gives.
|
ICD-10
Akut HIV-infektionssyndrom B23.0
Akut hepatit B utan hepatit D, utan leverkoma B16.9
Akut hepatit C B17.1
|
Sjukskrivning
Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
|
B16 Akut hepatit B
B17 Annan akut virushepatit
|
Referenser/litteratur
|
Geberding. Incidence and prevalence of HIV, HBV, HCV, and CMV among health care personnel at risk for blood exposure: final report from a longitudinal study. JID 1994; 170: 1410-17
Jaeckel E et al Treatment of acute hepatitis C with IFN alfa-2b. N Engl J Med 2001; 345: 1452-7.
Protection Against Viral Hepatitis Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR 1990; 39(RR-2); 1-26.
Guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR June 9, 2001, vol.50, No.RR-11
RAV. Behandlingsrekommendationer: Antiretroviral behandling av HIV-infektion. www.rav.nu
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:189
|
|
 |
