Skuldersmärta

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.

Skuldersmärta		Uppdaterad: 2009-07-20

Specialistläkare Per Lindblom, Ortopedi/Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge

Granskad av: Professor Urban Lindgren, Ortopedkliniken/Huddinge Universitetssjukhus

Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.

Tipsa en kollega om behandlingsöversikten

Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.

Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet

Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Utskriftsvänlig version av behandlingsöversikten

Försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen: Rekommendation

[BAKGRUND] [ORSAKER] [SYMTOM] [DIFFERENTIALDIAGNOSER] [UTREDNING] [BEHANDLING]

Bakgrund

Humeroskapularleden har störst rörelseomfång av kroppens alla leder vilket också gör den potentiellt instabil. De viktigaste stabiliserande strukturerna runt axeln utgörs av rotatorcuffen (mm supra- och infraspinatus, m subscapularis och m teres minor), de glenohumerala ligamenten samt labrum glenoidale (en broskläpp runt fossa glenoidale). Akromioklavikularleden är vanlig lokal för luxationer hos yngre och artros hos äldre. De thoracoscapulära respektive sternoklavikulära lederna i skuldran ger sällan problem i den kliniska vardagen och berörs inte närmare här.

Skuldersmärta är den tredje vanligaste diagnosen från rörelseapparaten i primärvården och skulderproblem kan ha så hög prevalens som 16-26% i normalbefolkningen.

Med en noggrann anamnes och klinisk undersökning kan man skilja ut de vanligaste och de allvarligaste sjukdomstillstånden i axelregionen.

Orsaker

Skuldersmärta hos yngre är ofta traumatiskt betingad med främre axelluxation och acromioklavikularledsluxation som främsta diagnoser. Vidare kan icke-traumatisk instabilitet pga ledlaxitet ge sekundärt impingement med smärta som följd.

Den äldre patienten drabbas framför allt av besvär som utgår från degenerativa processer som kan orsaka impingementsyndrom, rotatorcufflesioner och acromioclavikularledsartros. Även lindriga trauma som lyft, hastig rörelse eller fall mot utsträckt arm kan orsaka rotatorcuffskada i den äldre populationen.

Impingementsyndromet orsakas av att caput humeri klämmer åt rotatorcuffen under acromion vilket ger både vilovärk och fr a rörelsebetingad smärta. Orsaken kan vara både en degenerativ rotatorcuffskada och utrymmeskrävande inflammatoriska process subakromiellt. Primär artros är ovanlig i axelleden men relativt vanlig i acromioclavikularleden. En viktig differentialdiagnos till skulderbesvär är sjukdomar i nackregionen; tillstånden kan också vara kopplade.

Symtom

Axelledsluxation uppstår vid kraftigt utåtrotations-/abduktionsvåld, inte sällan i samband med kontaktidrott, t ex handbollsspelare som hakas upp i skottögonblicket. Dessa patienter bör remitteras akut för ortopedbedömning.
Icke-traumatisk instabilitet ger hos unga smärta vid t ex kaströrelser inom idrotten.
Acromioklavikularledsluxationen sker vid fall mot utsträckt arm men också samband med direktvåld. Även dessa patienter ska remitteras akut. Degenerativa besvär yttrar sig som diffus värk runt axeln, ofta även nattetid, smärta fr a vid abduktion (lyft av armen rakt ut från sidan) och överhuvudtaget vid arbete ovan skuldernivå. Upplevd svaghet förekommer också. En del patienter kan få akut debut av svår värk i axeln pga peritendinit som kan ge kalkutfällning synlig på röntgen.
Nackbesvär kan orsaka fortledd smärta till skuldran som förvärras vid nackrörelser.

Kliniska fynd

Vid svullnad, rodnad och värmeökning runt axeln bör infektiös genes uteslutas.
Rörelseomfånget i axeln (flexion, extension, inåt- och utåtrotation samt add- och abduktion) registreras och jämförs med frisk sida. En störd humeroskapulär rytm kan ofta ses och som regel föreligger inskränkt abduktions- och utåtrotationsförmåga framför allt vid test mot motstånd.
”Drop arm sign” är ett tecken på rotatorcuffskada. Undersökaren abducerar patientens arm maximalt och patienten får därefter själv sänka armen i en långsam adduktionsrörelse. Testet är positivt om armen faller ner utan att patienten kan hålla emot pga smärta eller svaghet.
Positivt impingementtest (Neers test) föreligger om patienten upplever smärta vid passiv flexion av maximalt inåtroterad arm (tummen pekande neråt). Adduktionsrörelse med armen flekterad 90 grader (cross body test) utlöser distinkt smärta vid artros i acromioclavikularleden.
Rotatorcuffskador och impingementsyndrom ger en diffus palpömhet runt acromion medan akromioklavikularledsartros ger distinkt palpömhet över denna led.

Differentialdiagnoser

Cervikal rizopati: Rörelse av halsryggen ger utstrålande smärta i skuldra/arm och följer i typiska fall en nervrots utbredning, eventuellt finns även känselnedsättning, svaghet och nedsatta reflexer. Vid misstanke om cervikal rizopati är utredning med MR indicerat.
Artros eller RA: Primär artros är ovanlig i humeroskapularleden, vanligare är sekundär artros efter infektion eller trauma. RA ter sig kliniskt fr a som synovit med svullnad och värmeökning men ger i avancerade fall också en destruerande artrit. Typiskt vid dessa tillstånd är en rörelseinskränkning och smärta, fr a i utåtrotation.
Frozen shoulder: Relativt sällsynt åkomma som ibland debuterar efter trauma men oftast är utan känd orsak. Tillståndet medför en progredierande rörelseinskränkning och smärta under ett par månader för att sedan långsamt förbättras. Totalt kan det gå 1 år innan full restitution sker. God prognos. Kausal behandling saknas.
Akromioklavikularledsartros: Primär artros vanlig men artros förekommer också efter lateral klavikelfraktur eller acromioklavikularledsluxation. Ofta pekar patienten distinkt ut akromioklavikularleden som smärtlokalisation till skillnad från rotatorcuffsyndromet som ger en mer diffus smärta runt axeln. Lokal palpationsömhet och ofta uppdrivning förekommer kring leden pga osteofytära pålagringar. Röntgen ger diagnos och försöksvis kan man ge cortison lokalt i leden. Resektion av laterala klavikeländen ger symptomfrihet och utförs med fördel artroskopiskt.
Akut och kronisk instabilitet i humeroskapularleden: Yngre, ofta idrottsaktiva patienter med trauma i anamnesen. Multidirektionell instabilitet ger sekundärt impingementsyndrom. Remissfall. Vid recidiverande luxationer kan sjukgymnastik prövas men det blir ofta aktuellt med operativ stabilisering. God prognos efter kirurgi.
Kalkutfällning i anslutning till supraspinatussenan, s.k. periartrit eller peritendinitis calcarea, ger ofta akut påkommen svår smärta.

Utredning

Misstanken om impingementsyndrom kan verifieras via en subakromiell injektion av lokalanestetika vilket kan ge en omedelbar och påtaglig smärtlindring med ökat rörelseomfång som följd. Tekniken är enkel med punktion av det subakromiella rummet bakom acromion med intramuskulär nål. Viktigt är läget av nålen då det är lätt att injicera antingen för djupt då man hamnar intraartikulärt eller för ytligt då man hamnar subkutant.
Radiologi. Slätröntgen förstahandsval, fr a för uteslutning av andra behandlingsbara åkommor såsom artros. Indirekta tecken på stor rotatorcuffskada kan ses (högt stående caput humeri). Både MR och ultraljud kan detektera rotatorcuffskador, ultraljudet har också rapporterats tillåta dynamisk undersökning för detektion av impingement. MR ger också svar på om impingementsyndrom föreligger.

BEHANDLING

Konservativ

Ergonomisk rådgivning/ anpassa arbetet.
Sjukgymnastik, för att träna rörlighet, styrka och koordination av axelns muskulatur.
Antiflogistika (NSAID), för att dämpa den inflammatoriska reaktionen i initialstadiet.
Subacromial injektion av lokalbedövning blandat med kortison kan ge god effekt. 3 injektioner bör prövas innan kirurgi för impingementsyndrom kan bli aktuell.
Uppföljning efter 4-6 veckor för att bedöma status och ev. arbetsåtergång. Om patienten har kvarstående aktivitets- och/eller sömnstörande besvär efter 4-6 mån bör man remittera till ortoped för ställningstagande till kirurgisk behandling.

Kirurgisk

Vid kvarstående långdragna besvär kan operation bli aktuell. Remiss till ortopedklinik för bedömning.
Impingementsyndromet kan åtgärdas via en subakromiell dekompression där standardmetoden idag är artroskopi. Rotatorcuffskador kan sutureras, fr a mindre skador hos yngre patienter. Operation utförs artroskopiskt eller öppet, beroende på bl. a storleken av rotatorcuffrupturen. Resultaten är goda, i synnerhet vad beträffar nattlig värk. Postoperativ rehabilitering tar normalt 2-3 mån vid impingementsyndrom. Man får räkna med det dubbla vid sutur av rotatorcuffen.

ICD-10
Impingementsyndrom i skulderled M75.4

Referenser

Indikationer för behandling inom ortopedi. Nationellt Kompetenscentrum för Ortopedi (NKO)/2005