Pneumoni

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.

Pneumoni		Uppdaterad: 2010-03-04

Professor Mats Kalin, Infektionskliniken/Karolinska sjukhuset

Granskad av: Professor emeritus Kjell Alestig, Infektionskliniken/SU/Östra sjukhuset

Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.

Tipsa en kollega om behandlingsöversikten

Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.

Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet

Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Utskriftsvänlig version av behandlingsöversikten

[BAKGRUND] [SYMTOM] [DIFFERENTIALDIAGNOSER] [UTREDNING/PROVTAGNING] [BEHANDLING (TABELL 3)]

BAKGRUND

Cirka 1 person av 100 insjuknar årligen i pneumoni. Incidensen är högst för äldre personer, men även ganska hög för små barn. Prognosen är allvarlig för äldre personer, personer med underliggande sjukdomar och vid nosokomial pneumoni.

Tabell 1. Karakteristiska fynd vid pneumoni

AGENS	Epidemiologi	Insjuknande	Status	Lab
Streptococcus pneumoniae	Svarar totalt för 50% av samhällsförv. pneumonier Mest äldre pat Underliggande sjd vanligt, speciellt Ig-brist	Plötsligt frossa hållsmärtor gulgrön-blodigt spt	Oftast påverkat at Nedsatt andn.lj., rassel, dämpning	Högt LPK Högt CRP
Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis	Ffa pat med kron obstr lungsjd H.influenzae även vid nosokomial pneumoni	Oftast successivt ökad hosta, ökad sputummängd och purulens	At beroende av underligg. lungsjd och infektionens svårighet Bronk. andn.lj. o rassel, ofta generella rhonki	Sänkt SO2 vanligt
Staph. aureus, Gramneg. enterobakt.	Ngn gång vid influensa Gamla och nedgångna pat Nosokomial pneumoni	Oftast plötsligt	Oftast påverkat at Nedsatt andn.lj., rassel, dämpning	Högt LPK Högt CRP
AGENS	Epidemiologi	Insjuknande	Status	Lab
Mykoplasma pneumoniae	Mkt vanligt 5-40 åå Epidemiskt ökad förekomst	Paroxysmal hosta	Måttlig allmänpåverkan Hosta, ofta paroxysmal Ofta normal auskultation	Hög SR
Chlamydophila pneumoniae	Epidemiskt ökad förekomst	Bifasiskt Låggradig feber Faryngit, heshet	Gott at Faryngit	Hög SR
Chlamydia psittaci	Fågelkontakt	Hög feber, frossa Svår huvudvärk	Påverkat Relativ bradycardi	0
Legionella pneumophila	Exposition, spec hotell utomlands Nosokomial spridning förekommer	Feber Buksmärtor, diarre Huvudvärk	Påverkat hos pat m underligg. sjd Relativ bradycardi Konfusion	Högt ALAT Högt krea Lågt Na
Pneumocystis jiroveci (PCP)	Pat m HIV, lymfom eller annan T-cells-suppression Ofta steroider i högdos	Tilltagande dyspné, akut sjukdom vanligt hos icke HIV-pat	Dyspné (AIDS)	Sänkt SO2 Högt LD
Tbc	Äldre Immunsuppr Invandrare	Långvarig hosta och/el feber Nattsvettning	Varierande	PPD +

Orsaker (Tabell 1)

Vid samhällsförvärvad pneumoni dominerar Streptococcus pneumoniae (pneumokocker) som etiologiskt agens.
I öppen vård är även Mycoplasma pneumoniae och Chlamydophilia pneumoniae vanligt förekommande, inte minst hos unga människor.
Hos patienter med underliggande kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är H. influenzae dominerande agens, men pneumokocker och Moraxella catarrhalis är också vanliga. Vid allvarlig KOL förekommer även pneumoni med Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa och andra Gramnegativa stavar.
Vid nosokomial pneumoni kan ett flertal olika bakterier vara involverade (Tabell 1) - spektrum beror på vilken typ av avdelning patienten vårdas på, hur länge sjukhusvården varat samt på underliggande hälsa och eventuell genomgången antibiotikabehandling.
Hos immunsupprimerade patienter förekommer ett antal agens, som inte förekommer hos personer med normalt immunförsvar.

Patogenes, epidemiologi

Oftast uppstår pneumoni genom att bakterier som koloniserar övre luftvägarna aspireras, samtidigt som försvaret mot bakterieangrepp i nedre luftvägarna är nedsatt pga virusinfektion, nedsatt hostreflex, aspirationstendens eller lokal/generell immunsuppression.
Hos friska människor – inte minst hos små barn - koloniseras övre luftvägarna relativt ofta av pneumokocker, H. influenzae och M. catarrhalis.
Pneumokocker är mest virulenta och därför vanligaste orsak till pneumoni och överlägset vanligast vid svår pneumoni.
H. influenzae och M. catarrhalis förekommer oftare hos patienter med kronisk lungsjukdom.
Sjukhusvårdade patienter koloniseras oftare av Staphylococcus aureus och Gramnegativa bakterier.
Respiratorvård är förenat med mycket stor risk för pneumoni.
Mykoplasma- och Chlamydia pneumoniae-infektion uppstår genom direktsmitta från andra människor; dock får bara ungefär 10% pneumoni, medan övriga får övre luftvägsinfektion eller bronkit.
Både Mykoplasma och C.pneumoniae förekommer i viss utsträckning endemiskt, men med starkt ökad incidens under epidemier med några års mellanrum.
Chlamydia psittaci kan ge pneumoni efter smitta från olika fågelarter, inte minst burfåglar, men smittar endast undantagsvis vidare interhumant.
Legionella pneumophila (oa Legionella-arter) förekommer normalt i sötvatten, men kan kolonisera olika typer av vattenanläggningar och kan spridas med befuktad ventilation eller duschar. Smitta från vattenanläggningar på sjukhus är inte helt ovanligt.
Pneumocystis jiroveci (akronymen PCP fortfarande korrekt) förefaller spridas interhumant, men ger bara upphov till klinisk infektion hos immunsupprimerade personer.
Aspergillus oa mögelsvampar förekommer universellt, men orsakar inte infektioner annat än vid grav nedsättning av immunförsvaret.

SYMTOM

Symtomen vid insjuknande i pneumoni kan vara mycket varierande till karaktär och svårighetsgrad. Vissa karakteristiska symtom framgår av tabell 1.
Hosta och feber är kardinalsymtom, men hos äldre människor kan t ex låggradig feber eller t o m bara förvirring vara tecken på allvarlig pneumoni. Toxiska symtom med kräkningar och diarré är inte ovanliga.
Pleuritsmärtor kan förekomma och kan vara svåra.
Såväl huvudvärk som buksmärtor kan dominera bilden. Lungröntgen måste därför utföras på vida indikationer vid oklar akut sjukdom.

Kliniska fynd

Graden av allmänpåverkan kan vara mycket varierande (Tabell 1) från helt opåverkade patienter (oftast unga patienter med Mykoplasma eller C.pneumoniae infektion) till svår septisk chock (ffa pneumokockpneumoni).
De flesta patienter med pneumoni har en förhöjd andningsfrekvens även om de synes opåverkade. Andningsfrekvensen är korrelerad till prognos och bör alltid registreras.
Dyspné och cyanos kan förekomma vid allvarlig pneumoni, ffa hos patienter med underliggande hjärt- eller lungsjukdom.
Oftast föreligger nedsatt, bronkiellt andningsljud och rassel, vid lobär pneumoni ffa nedsatt andningsljud och dämpning. Hos allvarligt sjuka eller gamla patienter kan de auskultatoriska fynden bli mycket osäkra. Vid Mykoplasmapneumoni är de auskultatoriska fynden ofta sparsamma trots betydande lunginfiltrat.

DIFFERENTIALDIAGNOSER

Ur terapeutisk synpunkt är lungemboli den viktigaste differentialdiagnosen, både vid insjuknande på och utanför sjukhus. Tämligen hög feber och måttlig till påtaglig laboratoriemässig inflammation utesluter inte lungemboli. Spiral-CT kan behöva utföras.
Hjärtinfarkt, meningit och akut buk kan behöva övervägas beroende på symtomatologin.
Hos sjukhusvårdade patienter, inte minst vid respiratorvård, kan nytillkomna lunginfiltrat bero på lungemboli, svikt, atelektaser, lungblödning, ARDS, uremi eller immunologiska reaktioner.
Den vanligaste frågeställningen är dock om det föreligger pneumoni eller enbart bronkit, oftast med avgörande betydelse för om antibiotika ska ges eller ej.

UTREDNING/PROVTAGNING

Det går inte att med säkerhet fastställa om det föreligger en lunginflammation utan att utföra lungröntgen. Hos patienter som behandlas i öppen vård och där anamnes och status talar för pneumoni finns dock ingen anledning till ytterligare diagnostik, eftersom behandlingen oftast är enkel och framgångsrik.
Vid alla mer komplicerade tillstånd, alltid vid insjuknande på sjukhus och hos svårare sjuka patienter bör man utföra lungröntgen för att säkerställa diagnosen och för att kunna följa tillståndet. Observera att lungröntgen kan vara falskt negativ under första dygnet efter insjuknandet.

TABELL 2. Diagnostik vid pneumoni

AGENS	Odling	Direkt-mikro	Antigen	DNA	IgM	IgG
Pneumokocker	+++ Blod Sputum BAL PSB 1 Ev NPH	++ Gram-färgning	+++ Urin	+	-	-
H.influenzae M.catarrhalis	+++ Sputum BAL PSB	++ Gram-färgning	-	+	-	-
S.aureus Gramneg.	+++ Blod Sputum BAL PSB	++ Gram-färgning	-	-	-	-
Mykoplasma	(+) långsam, svår	-	-	+++ PCR NP	++	+++
C.pneumoniae	(+) svår	-	-	+++ PCR NP	+++ primär	+++ sekundär
C.psittaci	-	-	-	+ PCR	-	+++
Legionella	++ Sputum BAL PSB	++ Immuno-fluorescens	+++ Urin	++ PCR	+	+++
Pneumocystis jiroveci (PCP)	-	+++ Sputum, BAL:Immuno-fluorescens	-	++ PCR	-	-
M.tuberculosis	+++ Sputum BAL	+++ Fluorescens-mikroskopi	-	-	-	-

1 BAL: bronchoalveolärt lavage och PSB: Protected specimen brush, båda via fiberbronkoskopi.
(+) diagnostiken finns, används sällan, ++/+++ etablerad metod.

Rekommendationer för etiolgisk provtagning framgår av tabell 2.

Blododling bör göras på alla patienter, som blir föremål för sjukhusvård
Sputumodling rekommenderas om patienten kan hosta upp.
Nasopharynxodling kan användas vid misstänkt pneumokockpneumoni, men saknar för övrigt värde.
För svårt sjuka patienter och vid nosokomial pneumoni bör man överväga provtagning via bronkoskopi, men här måste lokala resurser och rutiner vara vägledande.
För immunsupprimerade patienter bör bronkoskopi vara regel.
Urin för detektion av pneumokockantigen har hög känslighet och specificitet
Såväl Mykoplasma som C.pneumoniae kan detekteras med PCR från nasopharynxsekret med hög känslighet och specificitet
Vid misstanke om Legionellapneumoni bör man ta såväl sputum för odling som urin för antigendetektion och serum för serologi.
De flesta patienter med pneumoni har förhöjt CRP och LPK, värdena är högre vid allvarlig pneumoni, speciellt om den orsakas av pneumokocker.
Hos mycket svårt sjuka patienter föreligger ibland leukopeni, vilket är ett ominöst tecken.
Hypoxi (blodgas eller pulsoximetri), hög andingsfrekvens, cirkulatorisk påverkan, förvirring, allvarliga underliggande sjukdomar och i viss mån hög ålder medför risk för allvarlig sjukdom och bör i allmänhet leda till inläggning på sjukhus.
Arteriell blodgas är av värde, ffa hos kroniskt lungsjuka patienter, för att kunna bedöma tendensen till koldioxidretention.

BEHANDLING (Tabell 3)

Val av terapi baseras på misstänkt etiolgiskt agens och på patientens allmäntillstånd.
Vid samhällsförvärvad pneumoni hos en patient med tämligen gott allmäntillstånd kan man ge behandling mot pneumokocker som viktigaste agens, dvs penicillin po. Vid måttligt påverkat allmäntillstånd eller till patient som har svårigheter att ta medicin po kan bensylpenicillin ges. Penicillinresistens hos pneumokocker är fortfarande begränsad i Sverige. Intermediärt resistenta stammar kan behandlas effektivt med amoxicillin eller och parenteralt penicillin G, men inte med oralt penicillin V. Däremot har perorala cefalosporiner sämre effekt, medan cefotaxim och ceftriaxon har utmärkt effekt även mot de fåtal stammar som betecknas som resistenta och har MIC-värden på 2-4 mg/L. Även högdos PcG (3 g x 4) fungerar.
Om patienten inte svarar på penicillinbehandling inom 2-3 dagar bör man överväga andra agens som Mykoplasma, Chlamydophilia och Legionella.
Vid klar misstanke på Mykoplasma eller Chlamydophilia kan man ge tetracyklin eller makrolid enbart.
Till kritiskt sjuk patient måste, vid sidan av pneumokocker, Mykoplasma, Chlamydia och Legionella och även H.influenzae och andra Gramnegativa stavar samt S. aureus beaktas som möjliga agens från början – terapin blir då t ex cefuroxim eller cefotaxim + erytromycin. Vid Legionellamisstanke är kinolon möjligen ett bättre val än makrolid.
Vid sjukhusförvärvad infektion eller pneumoni hos immunsupprimerad patient måste man i allmänhet ge ganska bred behandling, vilken avpassas efter typ av vårdavdelning, tidigare antibiotikabehandling och grad och typ av immunsuppression.
Behandlingstiden bör vara 8 dagar vid samhällsförvärvad och nosokomial pneumoni; vid pseudomonas-etiologi dock 15 dagar. Vid Legionella-etiologi rekommenderas 14-21 dagars behandling och vid PCP 21 dagar.

Tabell 3. Behandlingsschema vid pneumoni

PATIENTKATEGORI	VANLIG ETIOLOGI	ANTIBIOTIKAVAL
Normalt öppen vård	Pneumokocker	Penicillin
Öppen vård yngre patienter, spec vid epidemier	Mykoplasma Chlamydophilia pneumoniae	Makrolid Tetracyklin
Samhällsförvärvad sjukhuskrävande måttligt svår	Pneumokocker	Initialt penicillin i.v., efter förbättring kan snabb skifte till p.o. behandling göras
Samhällsförvärvad sjukhuskrävande svår	Pneumokocker H.influenzae Gramneg. tarmbakt. Legionella Mykoplasma Chlamydophilia pneumoniae (M.tuberculosis)	Överväg bronkoskopi Cefalosporin (+erytromycin alt kinolon) (+aminoglykosid)
Pat med KOL	H.influenzae Pneumokocker M.catarrhalis	Ampicillin/amoxicillin Tetracyklin Trimsulfa Cefalosporin Kinolon
Nosokomial pneumoni	Pneumokocker H.influenzae Staf.aureus Klebsiella oa tarmbakterier Pseudomonas Legionella	Överväg bronkoskopi Cefalosporin iv (+ aminoglykosid) alt kinolon piperacillin/tazobactam, karbapenem
Pat med HIV eller annan allvarlig immunsuppr.	Som nosokomial pn samt Pneumocystis jiroveci Aspergillus samt en rad ovanliga agens	Bronkoskopi bör utföras Trimsulfa, högdos Ev svampbehandling

Uppföljning

Efter behandling för diagnostiserad pneumoni, kliniskt eller radiologiskt, bör någon form av uppföljning ske.
Om förloppet är helt tillfredställande och patienten inte tillhör någon speciell riskgrupp, behöver inte någon lungröntgenkontroll utföras.
Hos patienter med komplicerat förlopp eller riskfaktorer för lungcancer (rökare, exposition för carcinogena ämnen) bör radiologisk uppföljning göras.
Vid anmärkningsvärt svår sjukdom eller vid recidiverande pneumonier bör immunologisk utredning övervägas.

ICD-10

Pneumoni, ospecificerad J18.9
Bakteriell pneumoni, ospecificerad J15.9
Pneumoni orsakad av Streptococcus pneumoniae J13.9
Pneumoni orsakad av Mycoplasma pneumoniae J15.7
Pneumoni orsakad av Haemophilus influenzae J14.9
Pneumoni orsakad av Pseudomonas J15.1
Annan specificerad bakteriell pneumoni J15.8
Annan pneumoni orsakad av icke specificerad mikroorganism J18.8

Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
J13 Pneumoni orsakad av Streptococcus pneumoniae
J14 Pneumoni orsakad av Haemophilus influenzae
J15 Bakteriell pneumoni som ej klassificeras annorstädes
J18 Pneumoni orsakad av icke specificerad mikroorganism

ID:181

Läkare



	Specialistläkare och Sjuksköterskor
	Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag

	......................



	Endokrinolog/ diabetolog
	Diabetes/ endokrinsektionen, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan

	......................



	Läs mer om Capio
	Capio, flera orter

	......................



	Verksamhetschef inom Psykiatrin
	Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås

	......................



	ST-läkare
	Öron-näsa-halskliniken, Centralsjukhuset Kristianstad

	......................



	Distriktsläkare
	Gamla Stans Vårdcentral, Stockholm

	......................



	Överläkare/ Specialistläkare i Urologi
	Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås

	......................



	ST-läkare i Urologi
	Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås

	......................



	Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens
	Ekeby Vårdcentral Eskilstuna (Achima Care AB)

	......................



	Specialister i Allmänmedicin
	Mycket gott om hyrläkaruppdrag i hela Sverige, Vårdassistans Läkarbemanning

	......................



	Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens
	Sala Norra Vårdcentral, Sala (Achima Care AB)

	......................



	Överläkare
	Öron-näs-halskliniken, Ängelholms sjukhus

	......................



	Specialistläkare i allmänmedicin
	Habo vårdcentral, Jönköping Vårdcentralerna Bra Liv

	......................



	Vi söker allmänspecialist till Österlen
	Carema Sjukvård

	......................



	Överläkare/ Specialistläkare
	Kvinnokliniken, NU-sjukvården, Trollhättan

	......................



	Specialistläkare till Kvinnokliniken, Smärtenheten, Ögonmottagningen
	Flera tjänster, Lindesbergs lasarett


Sjuksköterskor



	Specialistläkare och Sjuksköterskor
	Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag


Övrigt



	Psykolog
	Psykosvård, Falköping

Copyright © Internetmedicin 2010 \| info@internetmedicin.se	20:36:40 \| Sitemap