Smärtanalys

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.

Smärtanalys		Uppdaterad: 2009-11-12

Med dr Henrik Norrsell, Multidisciplinärt Smärtcentrum/SU/Östra Sjukhuset

Granskad av: Docent Bengt R. Widgren, Akut och Olycksfallsmottagningen/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.

Tipsa en kollega om behandlingsöversikten

Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.

Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet

Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Utskriftsvänlig version av behandlingsöversikten

Bakgrund

Smärta definieras av International Association for the Study of Pain (IASP) som ”en sensorisk och emotionell upplevelse vilken kan korreleras till verklig eller potentiell vävnadsskada eller uttryckas i termer av skada”.
För att kunna behandla smärta på ett adekvat sätt krävs att man gör en smärtanalys, då olika typer av smärta i vissa fall kräver helt olika terapi. Det är givetvis av största vikt att ta reda på bakomliggande sjukdom och dess prognos, eftersom detta också påverkar behandlingen.
Det är viktigt att notera att vissa sjukdomar kan ge flera olika typer av smärta, t ex tumör med överväxt på nerver som ger både nociceptiv och neurogen smärta.

INDELNING

Akut smärta
Nociceptiv
Visceral
Neurogen
Idiopatisk

Kronisk smärta
Nociceptiv
Visceral
Neurogen
Idiopatisk
Kroniskt smärtsyndrom

Malign smärta

Akut / Kronisk / Malign

Skillnaden mellan akut och kronisk smärta är oftast uppenbar, men ibland kan en patient med kroniskt smärtsyndrom presentera sig som en akut smärta där det egentligen handlar om en tillfällig förvärring av den kroniska smärtan. Anamnesen blir i dessa fall viktig, eftersom den kroniska smärtan skall behandlas på ett helt annat sätt.
Förhållningssättet skiljer sig, så att vid akut smärta kan man använda sig av en traditionell läkarroll, dvs den aktive terapeuten och den ”passive” mottagaren/patienten. Vid kronisk smärta skall man försöka vända på detta, så att läkaren intar en ”passiv” lärarroll och patienten aktiveras.

Den maligna smärtan kan vara både akut och kronisk, men kan ur terapeutisk synvinkel ofta ses som akut smärta, dvs med läkaren som en aktiv terapeut och patienten som mottagare. Patienter med malign sjukdom skall dock ha stor frihet att själv anpassa sin smärtbehandling (konceptet Patient Controlled Analgesia)

Nociceptiv smärta

Smärta som utlöses av aktivering av nociceptorer. Dessa receptorer svarar på mekaniska, kemiska och termiska stimuli. Nociceptorerna består av fria nervändslut och det finns både specifika (som svarar enbart på en typ av retning) och polymodala (som reagerar på alla typer av stimulering). Retningströskeln hos nociceptorn är variabel och kan förändras beroende på omgivningens kemiska miljö.
Denna typ av smärta skall ses som ett fysiologiskt svar på hotande eller verklig vävnadsskada.

Nociceptiv smärta svarar (åtminstone initialt) ofta bra på primära analgetika som NSAID, paracetamol eller opioider. Observera sekundära mekanismer som perifer och central sensitisering, vilka i senare skeden kan leda till bristande terapieffekt.

Visceral smärta

Kan ses som en variant på nociceptiv smärta med särskilda karaktäristika. Viscerala organ som lever, pancreas och lungor saknar nociceptiv innervation, medan omgivande hinnor har riklig sådan. Detta innebär att t ex en tumör inte ger upphov till smärta förrän den växer över på hinnan eller till följd av volymsökning ger distension av hinnorna.

Referred pain är ett fenomen som ofta associeras med visceral smärta. Smärta från hjärtat (angina pectoris) uppfattas ibland komma från vänster arm eller vänster sida av halsen. Detta är kanske det mest typiska exemplet på referred pain. Orsakerna till detta fenomen är ej helt klarlagda, men en teori bygger på hur smärtfibrerna är organiserade i bakhornet, där perifera smärtfibrer (från hjärtat) och fibrer från närliggande hudområden (t ex vänster arm) konvergerar till samma sekundära centrala smärtförmedlande neuron, ev via interneuron. Detta leder till att medvetandet får samma signal oavsett om det är hjärtat eller armen som utlöser smärtan och väljer i detta fall armen (konvergensteorin).

Ett annat karaktäristikum för den viscerala smärtan är associationen med autonom överaktivitet som svettning, illamående och blodtrycksstegring.

Neurogen smärta

Den neurogena smärtans patofysiologi skiljer sig från den nociceptiva. Den uppstår till följd av en skada i nervsystemet på perifer eller central nivå. Denna skada leder till inflammatoriska förändringar, varefter känsligheten ökar på platsen för skadan. Så småningom kan det uppstå spontan aktivitet i nerven, vilket leder till spontan smärta i det område som innerveras av nerven.
Den neurogena smärtan karaktäriseras av en blandning av nedsatt och förändrad känsel. Det innerverade hudområdet kan kännas bedövat, men samtidigt kan mycket lätt beröring utlösa smärta (allodyni).
För att diagnosen neurogen smärta skall ställas, krävs att man finner tecken på neurologisk skada t ex känselrubbning motsvarande smärtans utbredning. Dessutom skall smärtan initialt ha en neuroanatomisk utbredning. Det skall emellertid noteras att smärtan efter en tid kan utvidgas utanför det initiala området.
Exempel på neurogen smärta är postherpetisk neuralgi, fantomsmärta efter amputation och central smärta efter stroke. Neurogen smärta är svårbehandlad och svarar ofta dåligt på primära analgetika.

Idiopatisk smärta

Denna smärta karaktäriseras av att bakomliggande orsak till smärtan ej kan identifieras eller att smärtans intensitet inte står i proportion till bakomliggande orsak.
Innan patienter kategoriseras i denna grupp skall självfallet en noggrann utredning vara gjord.

Kroniskt smärtsyndrom

Denna specialkategori av patienter med långvarig kronisk smärta är viktig att identifiera. De har hamnat i en smärtcirkel som karaktäriseras av:

att de ”vandrar runt” mellan olika instanser i sjukvården
att de utsätts (oftast på egen begäran) för kirurgisk och farmakologisk överbehandling
social och fysisk inaktivitet
trötthet och ofta störd dygnsrytm
en utpräglad sjukroll som styr både patient och anhörigas liv

-	Nociceptiv	Visceral	Neurogen	Kroniskt smärtsyndrom
Smärttyp	Molande	Molande och / eller kolikartad	Huggande stickande brännande	Alla varianter
Smärtutbredning	Väl lokaliserad	Diffus	Mycket väl lokaliserad	Oftast diffus
Korrelation smärta och orsakande struktur	God	Dålig	Mycket god	Saknas ofta

Referenser

Hansson P (1998), Nociceptiv och neurogen smärta, 2:a upplagan, Stockholm, Pharmacia & Upjohn
Bertler Å (1999), Läkemedelsbehandling av smärta vid cancer eller annan svår sjukdom. 3:e upplagan: Stockholm; Pharmacia & Upjohn