 |
 |
|
|
|
| Behandlingsöversikter |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Platsannonser |
|
|
|
| Tjänster |
|
|
|
| Kurser |
|
|
|
| Nyhetsbrev |
|
|
|
| Information |
|
|
|
| Länkar |
|
|
|
|
|
|
|
|
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.
Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.
Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.
| Smärta, kronisk – icke malign och malign |
|
Uppdaterad: 2009-11-12 |
|
|
|
|
|
|
Med dr Henrik Norrsell, Multidisciplinärt Smärtcentrum/SU/Östra Sjukhuset
Granskad av: Docent Bengt R. Widgren, Akut och Olycksfallsmottagningen/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [ICKE MALIGN SMÄRTA] [NEUROGEN SMÄRTA] [MALIGN SMÄRTA] |
|
ICKE MALIGN SMÄRTA
|
Icke malign smärta är oftast nociceptiv, dvs smärtan beror på verklig eller hotande vävnadsskada. Det finns dock i denna grupp patienter med ett betydande inslag av psykogen smärta. Det är därför särskilt viktigt att uppmärksamma huruvida patientens smärtbeteende står i proportion till bakomliggande sjukdom.
Patienterna kan delas in i två grupper:
|
- Patienter där smärtan står i proportion till bakomliggande sjukdom och där psykologiska faktorer har underordnad betydelse.
- Patienter där psykologiska faktorer har en stor eller dominerande betydelse. I denna grupp skall särskiljas patienter med kroniskt smärtsyndrom.
|
Behandling
|
- Farmaka hämtas företrädesvis ur gruppen perifert verkande analgetika, eventuellt med tillägg av svaga opioider. Patienter ur grupp 1 kan bli aktuella för kronisk behandling med starka opioider i särskilda fall. Vid tveksamhet - rådfråga smärtenhet. Behandling med starka opioider inleds enligt beskrivning under malign smärta.
- Patienter ur grupp 2 har ofta dålig effekt av alla typer av analgetika. Initialt ses emellertid ibland en god effekt av starka opioider, men snart krävs upptrappning av doser. Detta beror på opioidernas anxiolytiska och euforiserande effekt (sk affektiv analgesi). Dessa patienter skall endast i undantagsfall erhålla kronisk behandling med opioider, då dessa analgetika försämrar möjligheten till smärtrehabilitering. I de fall då behandling med opioider bedöms oundviklig, skall man i görligaste mån undvika parenterala beredningar, eftersom patienterna kan ha en tendens att utveckla "sprutfixering". I dessa fall bör smärtspecialist konsulteras.
- Icke-farmakologisk behandling, t ex transkutan elektrisk nerv stimulering (TENS), kan vara av stort värde hos specifika patienter.
- Tidig sjukgymnastbedömning är värdefull. Detta gäller även patienter i grupp 2, vilka kan ha god hjälp av avslappningsövningar och liknande.
- Patienter i grupp 2 bör bli föremål för psykiatrisk bedömning för att utesluta att smärtan är ett symtom på psykiatrisk åkomma, t ex depression.
- Patienter som uppvisar tecken på kroniskt smärtsyndrom kräver oftast särskild smärtrehabilitering. Analgetika skall i möjligaste mån undvikas, framför allt starka opioider.
- Antidepressiva, särskilt tricykliska som klomipramin och amitryptilin kan ha en rent smärtlindrande effekt hos patienter med långdragen icke malign smärta. Doseras försiktigt (se nedan under neurogen smärta).
|
NEUROGEN SMÄRTA
|
Denna smärta uppstår till följd av skada eller dysfunktion i nervsystemet. Detta innebär att strategin för behandling blir helt annorlunda än vid nociceptiv eller visceral smärta. Patienten skall således uppvisa objektiva tecken på neurologiskt bortfall, t ex känselbortfall motsvarande det smärtande området.
|
Behandling
|
- Analgetika: Denna typ av smärta svarar oftast dåligt på perifert verkande analgetika och svaga opioider. Effekten av starka opioider är omdebatterad, men det förefaller trots allt som om vissa patienter kan ha en analgetisk effekt av dessa preparat.
- Capsaicin finns som lokalbehandling (Capsina) och har visat sig ha effekt på vissa typer av neurogen smärta. Kräver intakt hud och kan ge viss lokal obehagskänsla men för patienter med liten smärtutbredning kan det vara ett lämpligt förstahandsval med tanke på biverkningar hos övriga farmaka som kan bli aktuella. Om ingen effekt efter två-tre veckor får man överväga annan terapi.
- Förstahandspreparat vid neurogen smärta är tricykliska antidepressiva och bland dessa har amitriptylin eller nortriptylin bäst dokumentation (Tryptizol, Saroten, Sensaval). Behandlingen inleds mycket försiktigt med t ex 10 mg till natten p.o, varefter dygnsdosen ökas med 10 mg/vecka upp till 50 mg/dygn. Ingen effekt kan förväntas förrän efter 3-5 veckor. Eventuellt kan dosen ökas till 100 mg/dygn om patienten tolererar preparatens biverkningar (de vanligaste är övergående). Hos yngre, i övrigt friska patienter, kan man vara mer offensiv och ge högre doser (initial dos 25 mg till natten p.o, varefter dygnsdosen ökas med 25 mg /vecka.
- Ett behandlingsalternativ är antiepileptika i form av gabapentin (Neurontin) eller karbamazepin (Hermolepsin, Tegretol) (förstahandspreparat vid trigeminusneuralgi). Ett nyare preparat som möjligen har mer gynnsam biverkningsprofil är pregabalin (Lyrica).
- Afferent stimulering är ytterligare ett behandlingsalternativ. TENS kan prövas, men observera att elektroder ej får placeras över anestetiskt område (områden med känselbortfall).
- Om ovanstående ej har tillräcklig effekt, kontakta smärtenhet för ställningstagande till blockad, intrathekal behandling eller ryggmärgstimulering. Dessa metoder kan vara framgångsrika i utvalda fall.
|
MALIGN SMÄRTA
|
Den huvudsakliga typen av smärta i denna grupp är av nociceptiv typ, vilken i allmänhet svarar bra på analgetika. Ibland krävs emellertid stora doser starka opioider. Behandlingsstrategin överensstämmer på många sätt med den vid akut smärta. Det bör observeras att även patienter med malign smärta kan utveckla neurogen smärta och psykiska pålagringar, vilka kan kräva specifik behandling.
|
Behandling
|
- Om inte perifert verkande analgetika har tillräcklig effekt finns det sällan anledning att prova svaga opioider utan gå direkt till starka. Man börjar med en kortverkande peroral beredningsform, t ex morfin 5-10 mg x 6 plus 5-10 mg vid behov. Observera att gamla och mycket svårt sjuka patienter kan reagera negativt på dessa doser, varvid doserna halveras initialt. Hos patienter där peroral tillförsel är omöjlig får man istället använda parenteral tillförsel, förslagsvis intermittenta subkutana injektioner ex 2,5 mg x 6.
När adekvat dygnsdos titrerats ut, kan man byta till långverkande peroral beredningsform (Dolcontin) (ekvipotent dygnsdos). Patienten skall alltid ha tillgång till en kortverkande beredningsform vid smärtgenombrott (doseras 1/6 av dygnsdosen).
- Ketobemidon har varit ett bra alternativ med både lång- och kortverkande beredningsform. Sista åren har man haft stora leveransproblem med främst den långverkande beredningsformen och därför tvingats sätta över patienter på andra preparat. Av praktiska skäl rekommenderas därför inte insättning av detta preparat nu.
- Vid övergång från den parenteral beredningsformen av morfin måste dosen justeras upp något (biotillgängligheten är cirka 30% hos de perorala beredningarna).
- Ofta kan det vara opraktiskt med titreringen med kortverkande opioider och då är oxycodon ett praktiskt alternativ där man direkt kan börja med den långverkande beredningen Oxycontin i dos 10 mg x 2 p.o och kortverkande i form av Oxynorm 5 mg vb p.o. Där får man beroende på behovet av kortverkande ev. justera upp Oxycontindosen.
- Hos patienter med sväljningssvårigheter är fentanyl-depotplåster (Durogesic) eller buprenorfin-plåster (Norspan) ett alternativ vid långtidsbehandling. För dosering - se FASS.se, där även en konverteringstabell från morfin finns. Ett annat alternativ är kontinuerlig infusion, subkutant eller intravenöst. Detta görs bäst via pump som ger patienten möjligheter att ge sig extra doser vid smärtgenombrott. Kontakta lokal smärtenhet.
- Om det krävs mycket höga doser för att få smärtfrihet eller om biverkningar är ett hinder, kan man överväga att skifta till Metadon. Detta bör dock skötas av läkare med vana av denna behandling.
- Observera att patienterna bör kvarstå på regelbunden dos med perifert verkande analgetika, då dessa har adjuvant effekt.
- Alla patienter som behandlas med långverkande opioider bör ordineras regelbunden laxantia. Bulkmedel skall undvikas och man bör istället välja motorikstimulerande preparat i kombination med mjukgörande, t ex natriumpikosulfat (Laxoberal) eller laktulos (Laktulos, Duphalac m.fl) vilka gärna kan användas i kombination.
- Det är inte ovanligt med initialt illamående, som kan kräva behandling. Detta är i regel övergående, eftersom tolerans utvecklas mot opioidernas emetiska effekt i flertalet fall. Lämpligt preparat är meklozin (Postafen) 25 mg x 2 p.o i fem dagar. Vissa fall kan kräva mer intensiv behandling med t ex neuroleptika. Observera att illamående som debuterar efter några dagar kan bero på förstoppning. Laxantia!
- I vissa fall kan palliativ strål- eller cytostatikabehandling övervägas för smärtlindring, exempelvis vid skelettmetastaser (prostatacancer).
- Observera att det är viktigt att kontinuerligt följa upp effekten av insatt behandling och frikostigt justera upp doser och dessutom vara uppmärksam på att smärtor av annan typ (neurogen) kan tillkomma, vilket kan kräva specifik behandling (se ovan).
- Om man ej uppnår tillfredsställande effekt med hjälp av ovanstående rekommendationer, bör snar kontakt tas med lokal smärtenhet.
|
ICD-10
Smärta eller värk, ospecificerad R52.9
Kronisk behandlingsresistent smärta R52.1
Annan kronisk smärta eller värk R52.2
|
Sjukskrivning
Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
R52 Smärta och värk som ej klassificeras annorstädes
|
Referenser
|
Socialstyrelsen (1994:4). Behandling av långvarig smärta. Stockholm; Socialstyrelsen
Bertler Å (1999). Läkemedelsbehandling av smärta vid cancer eller annan svår sjukdom. Tredje upplagan. Pharmacia & Upjohn.
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:166
|
|
 |
|
|
 | | | Läkare | | |  |  | | | | Läs mer om Capio | | Capio, flera orter | | | ...................... | | | | | |  | | | | Endokrinolog/ diabetolog | | Diabetes/ endokrinsektionen, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Distriktsläkare | | Gamla Stans Vårdcentral, Stockholm | | | ...................... | | | | | | | | | | ST-läkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare i allmänmedicin | | Habo vårdcentral, Jönköping Vårdcentralerna Bra Liv | | | ...................... | | | | | | | | | | Verksamhetschef inom Psykiatrin | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Vi söker allmänspecialist till Österlen | | Carema Sjukvård | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare | | Kvinnokliniken, NU-sjukvården, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | ST-läkare | | Öron-näsa-halskliniken, Centralsjukhuset Kristianstad | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Ekeby Vårdcentral Eskilstuna (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialister i Allmänmedicin | | Mycket gott om hyrläkaruppdrag i hela Sverige, Vårdassistans Läkarbemanning | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare till Kvinnokliniken, Smärtenheten, Ögonmottagningen | | Flera tjänster, Lindesbergs lasarett | | | ...................... | | | | | |  | | | | Överläkare | | Öron-näs-halskliniken, Ängelholms sjukhus | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Sala Norra Vårdcentral, Sala (Achima Care AB) | | | | | Sjuksköterskor | | | | | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | | | Övrigt | | | | | | | | Psykolog | | Psykosvård, Falköping | | | |
| | | | | |
|
| |
|
|
|
 |
