 |
 |
|
|
|
| Behandlingsöversikter |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Platsannonser |
|
|
|
| Tjänster |
|
|
|
| Kurser |
|
|
|
| Nyhetsbrev |
|
|
|
| Information |
|
|
|
| Länkar |
|
|
|
|
|
|
|
|
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.
Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.
Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.
| Intoxikation - SSRI-preparat, SNRI-preparat och atypiska antidepressiva läkemedel |
|
Uppdaterad: 2010-06-30 |
|
|
|
|
|
|
Docent Kai Knudsen, Anestesidivisionen/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskad av: Docent Bengt R. Widgren, Akut och Olycksfallsmottagningen/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [BAKGRUND] [SYMTOM OCH KLINIK] [HANDLÄGGNING OCH BEHANDLING] |
|
BAKGRUND
|
Förskrivningen av andra antidepressiva läkemedel än klassiska tricykliska medel (TCA) har ökat kraftigt under de senaste 20 åren i Sverige. Generellt har SSRI-preparat (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) betydligt lägre akut toxicitet jämfört med TCA, medan SNRI-preparat (Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitor) intar en mellanställning avseende toxiciteten. Hjärttoxiciteten är betydligt lägre för SSRI-preparat men en klinisk bild liknande den för TCA kan förekomma vid intag av höga doser. Intag av SSRI-preparat kan i stället ge upphov till ett s k ”Serotonergt syndrom”. Detta syndrom uppträder ofta efter intag av flera olika läkemedel som hämmar återupptaget av serotonin i CNS, t ex ett SSRI-preparat och ett analgetikum (tramadol, fentanyl), eller olika illegala narkotika (amfetamin, ecstasy). Några särskilda SSRI-preparat kräver särskild uppmärksamhet vid akut förgiftning och beskrivs nedan.
Efexor (venlafaxin) är ett antidepressivt läkemedel som varken klassas som klassiskt tricykliskt antidepressivum eller som SSRI-preparat. Efexor verkar antidepressivt genom att hämma återupptaget av såväl noradrenalin som serotonin och klassas som ett s.k. SNRI-preparat. Även dopaminupptaget hämmas i viss mån.
Efexor säljs som tabletter i styrkan 37,5 respektive 75 mg samt i depotform som kapslar i styrkan 75 och 150 mg. Den höga styrkan hos tabletterna gör att intagen mängd vid en överdosering ofta blir hög. Detta läkemedel förtjänar härigenom extra uppmärksamhet i samband med akuta överdoseringar.
Vid en överdosering anses att ett intag av upp till 1 g hos vuxen är en lindrig förgiftning och intag av 1-1,5 g utgör en måttlig förgiftning. Intag av 1,5-2,5 g anses som allvarlig förgiftning och över 2,5 g som mycket allvarlig förgiftning. Observera att patienter som intagit Efexor Depot kan försämras upp till 24 timmar efter intaget. En lindrig symptomatologi vid ankomst till sjukhus utesluter därmed inte ett stormigt förgiftningsförlopp vilket inträffat i ett rapporterat fall med fatal utgång.
Det finns flera förgiftningsfall rapporterade i Sverige senaste åren med dödlig utgång. I det ena fallet bestod intaget av cirka 4,8 g Efexor Depot och i det andra av 7,5 g Efexor och en okänd mängd oxazepam (Sobril) i suicidsyfte.
Liknande preparat
Det finns flera andra antidepressiva läkemedel som t ex Mianserin (mianserin), Tolvon (mianserin), Remeron (mirtazapin), Zyban (bupropion), Edronax (reboxetin), Strattera (atomoxetin), Cymbalta (duloxetin) och Yentreve (duloxetin) som inte heller klassas in under klassiska tricykliska preparat eller som SSRI-preparat. Edronax och Strattera är selektiva noradrenalinåterupptagshämmare. Strattera är ett nytt preparat som används mot koncentrationssvårigheter på indikationen ADHD hos barn. Zyban (bupropion) har en särskild indikation vid rökavvänjning.
Kliniskt liknar effekterna av dessa preparat SSRI-preparaten, men den farmakologiska effekten varierar. Risken för generella kramper är förhöjd och kan debutera utan andra varningssignaler, t ex efter intag av Efexor (venlafaxin) eller Zyban (bupropion). Vid måttlig eller allvarlig förgiftning bör man vara extra uppmärksam på förekomsten av muskelryckningar eller generella kramper. Dessa kan komma plötsligt vid i övrigt endast lindrig symptomatologi. Kramperna kan vara långdragna och ihållande och återkomma även efter tillförsel av Stesolid (diazepam). ST-T förändringar på EKG och förlängd QT-tid har setts även hos yngre hjärtfriska patienter. Uteblivna EKG-förändringar utesluter inte allvarlig förgiftning till skillnad från förgiftning med klassiska antidepressiva medel. Patienter med måttligt eller stort intag av dessa läkemedel och initialt lindrig symptomatologi bör därför övervakas på en intensivvårdsavdelning med noggrann övervakning. Patienterna bör övervakas i minst 12 timmar vid allvarlig förgiftning och minst i 24 timmar vid allvarlig förgiftning med depå-preparat (Efexor depot). Var uppmärksam på QT-tiden på EKG, förlängd QT-tid ökar risken för allvarliga hjärtarytmier.
Vid medvetslöshet hos äldre kan den kliniska bilden vara relativt ospecifik och andra kliniska igenkänningstecken saknas. Diagnosen kan lätt missas, en noggrann anamnes är oerhört viktig liksom kontroll av tomma förpackningar. Provtagning av urin kan utföras i oklara fall.
|
SYMTOM OCH KLINIK
|
CNS-symtom:
|
- Excitation med oro, agitation, förvirring, yrsel, hallucinationer
- Tremor, frossbrytningar
- Okulära oscillationer
- Yrsel
- CNS-depression med koma eller sänkt vakenhet.
- Kramper som kan debutera tidigt, även hos relativt opåverkade patienter
- Extrapyramidala biverkningar; rigiditet, sprittighet, akatisier (oförmåga att vara still)
- Lättutlösta senreflexer, klonus
- Hypertermi
|
Cirkulatoriska symtom:
|
- Blodtrycksfall, men blodtrycket kan även vara förhöjt (autonom instabilitet)
- Takykardi eller bradykardi
- AV-block, förlängd QT-tid, ST-T-förändringar, breddökade QRS-komplex
- Ventrikulära arytmier och extraslag
- Cirkulationskollaps och ventrikelflimmer i uttalade fall. Ventrikelflimmer kan uppträda plötsligt utan nämnvärda föregående EKG-förändringar. Ventrikelflimmer föregås ofta av kramper.
|
Övriga symtom:
|
- Rigiditet, tremor, hypertermi, rhabdomyolys, serotonergt syndrom
- Andningsinsufficiens
- Myoklonier (muskelryckningar)
- Mydriasis
- Svettningar
- Gastrointestinala symtom; diarre, illamående och kräkningar
- Lever och njurpåverkan i sällsynta fall
- Elektrolytrubbningar – hyponatremi, hypokalemi, hypomagnesemi
|
Serotenergt syndrom
|
Överdosering med SSRI-preparat, SNRI-preparat och atypiska antidepressiva medel kan orsaka serotonergt syndrom. Det kan uppkomma efter en akut överdosering men även efter intag av terapeutiska doser. Med serotonergt syndrom menas en kraftig överaktivitet i den serotonerga neurotransmissionen i CNS. Det är ett allvarligt tillstånd som kan inträffa vid överdosering av olika antidepressiva läkemedel. I värsta fall leder det till döden.
Risken är särskilt stor om ett antidepressivt läkemedel kombineras med något annat medel som också frisätter serotonin. Exempel på andra medel är analgetika och centralstimulerande narkotika som amfetamin, kokain och ecstasy. Även sumatriptan (Imigran), valproat (Absenor, Ergenyl, Orfiril), levodopa (Madopark, Sinemet), bromokriptin (Pravidel), litium (Lithionit) och vissa hälsokostpreparat kan framkalla ett serotonergt syndrom. Bland analgetika som orsak finns tramadol (Nobligan, Tiparol, Tradolan, Tramadol), meperidin (Petidin) och fentanyl (Leptanal, Fentanyl). Symptomen kan vara hastigt insättande, feber och excitation förekommer i regel.
Symptomatologin domineras av CNS-symptom med akatisier, tremor, svettning, oro, agitation, konfusion, diarré, hyperreflexi, klonus, takykardi, rigiditet och hypertermi.
Vanligen är syndromet relativt beskedligt och övergående men kan i vissa fall vara behandlingskrävande. I allvarliga fall uppkommer rhabdomyolys, generella kramper, njursvikt, andningsinsufficiens, leversvikt och multipel organsvikt. Det viktigaste i behandlingen av syndromet är sedation och kylning. Vid behov kan mer specifika läkemedel ges med viss ”antidoteffekt” såsom Periactin (cyproheptadin - licenspreparat) och Haldol (haloperidol). Betablockerare (Seloken, Tenormin), bromokriptin (Pravidel) eller dantrolen (Dantrium - licenspreparat) har ingen plats i behandlingen.
Vid serotonergt syndrom kan eventuellt behandling ges med något av följande läkemedel:
|
|
|
HANDLÄGGNING OCH BEHANDLING
|
Behandlingen av akuta förgiftning med SSRI- och SNRI-preparat är i huvudsak symptomatisk. Vakenhet, andning och hemodynamik kan förändras plötsligt utan förvarning. Kramper, psykomotorisk oro, vakenhetssänkning, illamående och kräkningar är vanligt. Otillräcklig andning understöds vid behov med hjälp av endotrakeal intubation och respiratorbehandling på en intensivvårdsavdelning.
Är vitala parametrar stabila och patienten andas lugnt och regelbundet räcker det i regel med övervakning och patienten får sova tills han eller hon vaknar. Komatösa patienter läggs stabilt i sidoläge och vänds varannan timma. Annan orsak till djup medvetslöshet än förgiftning bör naturligtvis uteslutas.
Kontrollera elektrolyter, intoxprover och en arteriell blodgas liksom alkoholkoncentrationen i blod. Utför röntgen med CT-hjärna i oklara fall av medvetslöshet.
Medicinskt kol är värdefullt om det administreras tidigt i behandlingen, inom en timma efter intag av toxiska medel. Administration av medicinskt kol bör vara standardbehandling vid allvarlig förgiftning. Kol är av begränsat värde om det kommer in senare än en timma efter förgiftningstillbudet.
Tidigt administrerat kol är mycket effektivt och adsorberar de flesta antidepressiva läkemedel. Medicinskt kol kan ges senare än efter en timma vid livshotande förgiftning och bör komplettera ventrikelsköljning när detta genomförs. Se särskilda riktlinjer för ventrikelsköljning och medicinskt kol.
Magsköljning (ventrikelsköljning) är av värde men bör endast utföras om patienten kommer in tidigt till sjukhus efter förgiftningstillbudet, helst inom en timma. Vid mycket allvarliga förgiftningar (livshotande förgiftning) eller efter intag av mycket stora doser kan magsköljning behöva utföras även i ett senare skede. Se särskilda riktlinjer för ventrikelsköljning.
|
Se översikt Ventrikelsköljning
|
- Ventrikelsköljning om befogat.
- Medicinskt kol, Carbomix 50 g peroralt eller mer vid förgiftning med mer än 5 g läkemedel. Överväg ventrikelsond vid behov.
- Adekvat vätskesubstitution med kristalloida infusionslösningar tex 2-3000 ml Ringeracetat, ev dextran (Macrodex).
- Övervakning av cirkulation, respiration och diures.
- Diazepam (Stesolid) vid oro, hypertermi, rigiditet eller kramper. Behandling med diazepam har gett förlängd medvetslöshet.
- Natriumbikarbonat vid acidos, arytmier eller breddökade QRS-komplex.
- Intubation och kontrollerad ventilation liberalt.
- Inotrop behandling, dopamin, noradrenalin eller adrenalin vid refraktär hypotension.
- Vid uttalad cirkulationssvikt överväg behandling med extrakorporeal cirkulation (ECMO-system).
- Hyperton koksalt kan provas vid breddökade QRS-komplex.
- Eventuellt arytmibehandling med magnesiumsulfat. 20 mmol magnesium i 100 ml natriumklorid ges intravenöst under 20 minuter.
- Vid serotonergt syndrom, sedering och kylning. Ev muskelrelaxation.
- Specifik behandling vid serotonergt syndrom kan ges med:
- Cyproheptadin (Periactin) 8 mg x 3 per os - licenspreparat
- Övrig symptomatisk behandling, dvs behandla acidos, hypovolemi, hypotension, arytmier och elektrolytstörningar.
- Vid hypertemi:
- Kläd av patienten
- Kyl patienten med kalla påsar i axiller, ljumskar och över pannan
- Ge 1000 ml kylskåpskall Natriumklorid intravenöst i perifer nål över 30 minuter. OBS ge aldrig kalla lösningar i en central venkateter!
- Vid uttalad svårbehandlad hypertermi sedering, vård i respirator och muskelrelaxation.
- Dokumentera i journalen tid för tablettintag, typ av läkemedel, mängd (totalt i mg), ev tomma läkemedelsförpackningar och från vem uppgifterna kommer.
- Bejaka eller negera tecken till yttre trauma, stickmärken etc.
- Ring vid behov Giftinformationscentralen 08 - 736 03 84 eller 08 - 517 747 42 eller 08-331231.
|
UPPFÖLJNING
|
Psykiatrisk och social uppföljning av patienten är viktigt då intoxikationen sker i samband med suicidförsök eller då patienten har ett aktivt missbruk med läkemedel, alkohol eller narkotika. Återbesök till psykiatrin eller till socialtjänsten är önskvärt, remiss bör alltid skrivas.
Föreligger ökad suicidalitet med en aktiv dödsönskan måste behandling under LPT övervägas.
Bestående men
En läkemedelsöverdosering ger i regel inga bestående men, såvida inte allvarliga komplikationer tillstött som apné, aspirationspneumoni, akut leversvikt, akut njursvikt eller uttalad generell hypoxi. Risken för utveckling av abstinens efter missbruk av alkohol, droger eller läkemedel måste alltid tas med i bedömningen vid en utskrivning. En övergående sömnstörning med kraftiga sömnsvårigheter under 3-4 veckor är inte ovanligt liksom trötthet och muskelvärk. Andra biverkningar som beskrivits är magont, koncentrationssvårigheter, nedstämdhet, ångest samt impotens.
|
ICD-10
Observation för misstänkt toxisk effekt av intagen substans Z03.6
|
Läs även behandlingsöversikten Intoxikation - SSRI
|
REFERENSER
|
Howell C, Wilson AD, Waring WS. Cardiovascular toxicity due to venlafaxine poisoning in adults: a review of 235 consecutive cases. Br J Clin Pharmacol. 2007;64(2):192-7.
Kelly CA, Dhaun N, Laing WJ, Strachan FE, Good AM, Bateman DN. Comparative toxicity of citalopram and the newer antidepressants after overdose. J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42(1):67-71.
Colbridge MG, Volans GN. Venlafaxine in overdose – experience of the National Poisons Information Service (London centre) [abstract]. J Toxicol Clin Toxicol. 1999;37:383.
Blythe D, Hackett LP. Cardiovascular and neurological toxicity of venlafaxine. Hum Exp Toxicol. 1999;18(5):309-13.
Cumpston S, Chao M, Pallasch E. Massive venlafaxine overdose resulting in arrythmogenic death [abstract]. J Toxicol Clin Toxicol. 2003;41:659.
Mazur JE, Doty J, Krygiel A. Fatality related to a 30-g venlafaxine overdose. Pharmacotherapy. 2003;23(12):1668-72.
Pascale P, Oddo M, Pacher P, Augsburger NM, Liaudet L. Severe rhabdomyolysis following venlafaxine overdose. Ther Drug Monit. 2005;27(5):562-4.
Daniels RJ. Serotonin syndrome due to venlafaxine overdose. J Accid Emerg Med. 1998; 15:333-4.
Whyte I, Dawson A, Buckley N. Relative toxicity of venlafaxine and selective serotonin reuptake inhibitors in overdose compared to tricyclic antidepressants. QJM. 2003;96:369-74.
Hernández JL, Ramos F, Infante J, Rebello M, Gonzales-Macias J. Severe serotonin syndrome induced by mirtazapine monotherapy. Ann Pharmacother. 2002;36:641-3.
Personne M, Sjöberg G. Toxicitet vid överdosering av nya antidepressiva. Läkartidningen 2008; 105 (3):125-7.
Hanekamp, et al. Serotonin syndrome and rhabdomyolysis in venlafaxine poisoning. The Netherlands Journal of Medicine. 2005;63(8):316-318
Danescu I L, Macovei R Al, Caragea G, Ionica M and Cioca G. Rhabdomyolysis in a venlafaxine poisoning case [abstract]. Toxicology Letters. 2008;180:S1, Page S129
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:1634
|
|
 |
|
|
 | | | Läkare | | |  |  | | | | Överläkare/ Specialistläkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare | | Kvinnokliniken, NU-sjukvården, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läs mer om Capio | | Capio, flera orter | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Ekeby Vårdcentral Eskilstuna (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | | | | | | Endokrinolog/ diabetolog | | Diabetes/ endokrinsektionen, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare till Kvinnokliniken, Smärtenheten, Ögonmottagningen | | Flera tjänster, Lindesbergs lasarett | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | ...................... | | | | | |  | | | | ST-läkare | | Öron-näsa-halskliniken, Centralsjukhuset Kristianstad | | | ...................... | | | | | |  | | | | Distriktsläkare | | Gamla Stans Vårdcentral, Stockholm | | | ...................... | | | | | | | | | | ST-läkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | | | | | | Verksamhetschef inom Psykiatrin | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare i allmänmedicin | | Habo vårdcentral, Jönköping Vårdcentralerna Bra Liv | | | ...................... | | | | | |  | | | | Överläkare | | Öron-näs-halskliniken, Ängelholms sjukhus | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialister i Allmänmedicin | | Mycket gott om hyrläkaruppdrag i hela Sverige, Vårdassistans Läkarbemanning | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Sala Norra Vårdcentral, Sala (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | Vi söker allmänspecialist till Österlen | | Carema Sjukvård | | | | | Sjuksköterskor | | | | | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | | | Övrigt | | | | | | | | Psykolog | | Psykosvård, Falköping | | | |
| | | | | |
|
| |
|
|
|
 |
