Neuropatisk smärta

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.

Neuropatisk smärta		Uppdaterad: 2009-07-20

Med dr, överläkare Håkan Samuelsson, Smärtmottagningen, Anestesi/Borås Lasarett

Granskad av: Docent Bengt-Göran Hansson, Medicinkliniken/Länssjukhuset Halmstad

Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.

Tipsa en kollega om behandlingsöversikten

Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.

Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet

Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Utskriftsvänlig version av behandlingsöversikten

[BAKGRUND] [DIAGNOSTISKA KRITERIER] [KLINISKA FYND] [DIFFERENTIALDIAGNOSER] [UTREDNING] [ALLMÄNT OMHÄNDERTAGANDE] [BEHANDLING] [UPPFÖLJNING]

BAKGRUND

Neuropatisk smärta definieras som smärta som uppstår som en direkt konsekvens av en lesion eller sjukdom som påverkar det somatosensoriska systemet. Den svenska termen är nervsmärta.

Cirka 100 000 individer i Sverige beräknas ha neuropatisk smärta.

Man skiljer på perifer och centralt utlöst neuropatisk smärta. Central genes kan vara stroke, multipel skleros, traumatisk ryggmärgsskada eller hjärnskada. Perifer genes kan vara mekanisk såsom traumatiskt eller kirurgiskt utlöst skada, entrapment (d v s tryck på nerv), diskbråck eller tumörorsakad nervpåverkan. Inflammatorisk genes föreligger vid postherpetisk neuralgi, reumatologiska sjukdomar eller neuroborrelios. Metabolisk genes är exempelvis diabetes eller alkohol. Cytostatikabehandling och radioterapi kan ge nervpåverkan med neuropatismärta.

DIAGNOSTISKA KRITERIER

Sjukhistoria som tyder på skada eller sjukdom i nervsystemet.
Smärtutbredningen ska vara neuroanatomiskt korrelerbar till innervationsområdet eller projektionsområdet för drabbad nervstruktur (perifer nerv, plexus, nervrot, central struktur). Vid central smärta handlar det ofta om mer utbredda områden. Vid polyneuropati är symtomen mest uttalade perifert i extremiteterna.
Diagnostiska fynd med störning inom somatosensoriska systemet med känselrubbning i smärtans utbredningsområde (vid trigeminusneuralgi saknas ofta känselrubbningar utom vid akut attack).

KLINISKA FYND

Smärtans karaktär varierar med vilka nervstrukturer som är skadade men brännande, stickande, ilande eller diffust obehaglig smärta, ibland kombinerad med stumhets- eller svullnadskänsla för tanken till neuropatismärta.

Smärtan förläggs till den perifera nervens innervationsområde oavsett var utefter en nerv skadan finns, så kallad projicerad smärta. Det kan föreligga störningar i grovfiberfunktion motsvarande motorik eller vibrationssinne. Hudkänsel kan vara såväl ökad som minskad för olika retningstyper som kan vara beröring, värme, kyla eller smärta (nålstick). Vanligt förekommande är smärta utlöst av normal beröring, så kallad taktil allodyni.

Komplext regionalt smärtsyndrom (CRPS II) är en speciell form av neuropatisk smärta efter trauma med nervskada där smärtan sprider sig utanför den aktuella nervens utbredningsområde och slutligen kan omfatta en hel extremitet. Ökad känslighet för sympatikusstimulering kan föreligga.

DIFFERENTIALDIAGNOSER

Blandformer av neuropatisk och nociceptiv smärta förekommer ofta.
Lumbal facettledsartros kan ge smärtutstrålning glutealt och längs lårets baksida.
Visceral smärta kan ge reflektorisk segmentell hyperalgesi i huden.
Vid långvarig smärta kan det uppstå kroniskt smärtsyndrom (F45.4).

UTREDNING

Anamnes inklusive riktad anamnes avseende störningar i sensorie eller motorik. Smärtteckning ger god uppfattning om smärtans utbredningsområde.
Neurologisk undersökning som bör inkludera en riktad känselundersökning avseende beröring, värme, kyla och smärtsinne.
Etiologisk utredning vid behov. Överväg diabetes, B12-brist, Borrelia, tumörsjukdom, tryck mot nerv som kan lösas kirurgiskt, centralnervös etiologi med cerebrovaskulär eller metabol genes. Överväg herpes zoster vid kraftig akut ensidig smärta. Tidig antiviral behandling minskar risken för postherpetisk neuralgi.
Konsultation hos olika organspecialister kan bli aktuell beroende på etiologi. I tillämpliga fall ger tidig kirurgisk neurolys bästa resultat. Neurofysiologiska undersökningar är sällan indicerade och ger inte besked om tunnfiberneuropati. I svårtolkade fall kan riktad diagnostisk blockad ge ytterligare vägledning.

ALLMÄNT OMHÄNDERTAGANDE

Noggrann information om smärtans bakgrund och karaktär är viktig. Patienten misstänker ofta allvarlig bakomliggande sjukdom eftersom smärtan kan vara mycket besvärande.

Vissa typer av neuropatismärta kan gå i spontan regress, vanligen inom det första året. Diabetesneuropati förbättras vid god kontroll av grundsjukdomen. Information om behandlingsmöjligheternas begränsningar är också viktig. Patienter med måttliga besvär kan då välja att avstå från behandling som i sig kan ge biverkningar. Förutom noggrann information kan patienten behöva fortsatt stöd att kunna leva ett så normalt liv som möjligt med sin smärta eftersom man inte kan garantera bot. Förstärk det friska för att patienten på bästa sätt ska kunna återfå kontrollen över sitt liv. Smärtrehabilitering i miniteam kan vara av värde, i svåra fall i specialistledda kvalificerade multiprofessionella team.

BEHANDLING

Behandlingen kan vara kausal eller symtomatisk. Den kausala terapin riktar sig mot grundsjukdomen vid exempelvis diabetes och vitaminbrist, liksom kirurgisk neurolys vid entrapment. Symtomatisk behandling är i huvudsak farmakologisk eller bygger på stimuleringsteknik.

Transkutan elektrisk nervstimulering kan ge lindring om det finns intakt sensibilitet att stimulera proximalt om nervskadan. Elektrisk stimulering av ryggmärgens baksträngar är en exklusiv metod att lindra i första hand perifer neuropatisk smärta. Tekniken är knuten till universitetssjukhusen och enstaka större sjukhus.

Fysioterapi har varierande effekt beroende på genes, men funktionsbedömning och kontroll är viktig.
Kall och blek eller missfärgad extremitet som skyddas mot beröring kan vara sympatikusöverkänslig och sympatikusblockad kan underlätta fysioterapi för att förbättra funktionen.

Farmakologisk terapi

Långvarig neuropatisk smärta kan vara terapiresistent. Symtomfrihet är sällsynt. I genomsnitt kan 30-40 % av behandlade patienter med perifer neuropati uppnå femtioprocentig smärtreduktion (NNT cirka 3). Sämre resultat ses vid central smärtgenes. Kombination av flera preparatgrupper kan öka effekten, men detta är ofullständigt studerat.

Antidepressiva

Tricykliskt antidepressiva läkemedel är förstahandsval. Amitriptylin är mest studerat (Tryptizol, Saroten). Startdos är 10-25 mg dagligen med doshöjning en gång per vecka till slutdosen 30-75 mg efter tre veckor. Hela dosen ges på kvällen för att utnyttja den sederande effekten. Den lägre dosen till äldre och multisjuka. Muntorrhet är ett kliniskt tecken på terapeutisk dos. Effekten kommer successivt.

Nyare preparat med SNRI-profil kan provas om amitryptylin ger lindring men för mycket biverkningar. Duloxetin (Cymbalta) är ett sådant antidepressivum som har indikationen smärta vid diabetesneuropati. SSRI har inte samma effekt.

Antiepileptika

Gabapentin (Neurontin, Gabapentin) är väldokumenterat vid diabetesneuropati och postherpetisk neuralgi. Det testas ofta vid andra typer av neuropatisk smärta. Startdos är 300 mg x 3 med successiv upptrappning till maxdosen 3600 mg per dygn. Såväl effekt som biverkningsfrekvens är dosberoende. Vanlig underhållsdos är 1800 mg per dygn. Dosreducering vid nedsatt njurfunktion samt till äldre patienter.
Pregabalin (Lyrica) är ett nyare läkemedel med effekt och biverkningar liknande gabapentin och det enda läkemedlet med den generella indikationen perifer neuropatismärta. Startdos 75 mg x 2 med upptrappning till 150 mg x 2 efter en vecka. Maxdos är 300 mg x 2. Lyrica har även indikationen central neuropatisk smärta baserat på en studie av patienter med traumatisk ryggmärgsskada.
Karbamazepin (Tegretol, Hermolepsin, Trimonil) är enbart dokumenterat för neuralgisk huggsmärta av typ trigeminusneuralgi.
Lamotrigin är ett specialistpreparat som kan provas vid smärta efter stroke.

Opioider och Tramadol

Opioider har varierande effekt vid neuropatisk smärta och kan inte rekommenderas generellt, men kan användas i akuta skeden som vid exempelvis herpes zoster och akut diskbråck. Långtidsbehandling kräver noggrann monitorering. Tramadol (Nobligan, Tiparol, Tradolan) har viss effekt vid neuropatismärta.

Övriga läkemedel

Capsaicinkräm (Capsina) kan provas vid ytlig brännande neuropatismärta vid framförallt postherpetisk neuralgi.
NSAID kan ha effekt om genesen är inflammatorisk.
Lidokainplåster (Versatis) är avsett att användas på begränsade hudområdenvid med beröringsallodyni.
Cannabinoider kan komma att bli ett behandlingsalternativ vid central neuropatisk smärta.

UPPFÖLJNING

Behandlingsresultat måste följas noggrant och vid utebliven effekt ska preparaten sättas ut. Långtidsbehandling ska följas upp med jämna mellanrum för att kontrollera att effekten kvarstår.

Ställ diagnos, välj strategi, informera patienten.
Öka dosen gradvis. Telefonkontakt efter 1 – 2 veckor.
Ny kontakt (besök/telefon) efter 3 – 4 veckor. Avsluta/fortsätta/dosjustera?
Fortsatt långtidsuppföljning. Försök titrera fram lägsta effektiva underhållsdos var 4–6:e månad.

Referenser

Farmakologisk behandling av neuropatisk smärta – ny rekommendation. Information från Läkemedelsverket nr 6, 2007, s 9-19

Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup S. Algorithm for neuropathic pain treatment: An evidence based proposal. Pain 2005;118:289-305.

Hansson P, Attal N, Baron R, Cruccu G. Toward a definition of pharmacoresistant neuropathic pain. Eur J Pain 2009;13:439-40.

Samuelsson H, Solders G, Sundkvist G. Diagnostik, prevention och smärtbehandling vid diabetesneuropati. Läkartidningen 2003;100:1130-5.