 |
 |
|
|
|
| Behandlingsöversikter |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Platsannonser |
|
|
|
| Tjänster |
|
|
|
| Kurser |
|
|
|
| Nyhetsbrev |
|
|
|
| Information |
|
|
|
| Länkar |
|
|
|
|
|
|
|
|
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.
Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.
Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.
| Alkoholberoende, diagnostik och behandling |
|
Uppdaterad: 2010-04-01 |
|
|
|
|
|
|
Professor Johan Franck, Klinisk neurovetenskap/Karolinska Institutet
Granskad av: Professor Lil Träskman-Bendz, Psykiatriska klin/Skånes Universitetssjukhus i Lund
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
| Försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen: Rekommendation |
|
|
|
| [BAKGRUND] [DIAGNOSTIK OCH UTREDNING] [OMHÄNDERTAGANDE] [BEHANDLING] |
|
BAKGRUND
|
Missbruk
Missbruk enligt DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4:e upplagan; American Psychiatric Association, 1994) är ett upprepat drickande av alkohol det senaste året, som lett till minst ett av fyra kriterier avseende sociala, psykiska eller fysiska skador. I ICD-10 kallas motsvarande diagnos Skadligt bruk (International Classification of Diseases, 10:de upplagan; WHO, 1992).
Beroende
Med alkoholberoende menas enligt ICD-10 "en grupp av fysiologiska, beteendemässiga och kognitiva fenomen, där alkoholen får en mycket högre prioritet av individen än andra beteenden som tidigare haft större betydelse". För att ställa diagnosen krävs att minst tre av följande sex kriterier är uppfyllda under det senaste året:
|
- Ett starkt behov (”sug”) eller tvång att dricka alkohol
- Svårigheter att kontrollera alkoholkonsumtionen (kontrollförlust)
- Förekomsten av abstinenssymtom
- Toleransökning
- Tilltagande ointresse för andra saker p g a alkohol
- Fortsatt konsumtion trots kroppsliga eller psykiska skador
|
Beroendesyndromets diagnostik är likartad i ICD-10 och DSM-IV. Överensstämmelsen mellan de båda diagnostiska systemen är ungefär 95 procent. Beroende enligt DSM-IV definieras på följande sätt:
"Ett maladaptivt substansbruk som leder till en kliniskt signifikant funktionsnedsättning, med minst tre av följande kriterier uppfyllda under samma 12-månadersperiod":
|
- Tolerans
- Abstinensbesvär (eller återställare)
- Dricker större mängder eller oftare än vad som avsågs (kontrollförlust)
- Varaktig önskan om eller misslyckade försök att begränsa eller kontrollera drickandet
- Mycket tid ägnas åt att handla alkohol, dricka den och att återhämta sig från drickandet
- Viktiga sociala aktiviteter, yrkes- eller fritidsaktiviteter överges eller minskas på grund av drickandet
- Drickandet fortsätter trots vetskap om de fysiska och psykiska besvär som sannolikt orsakas eller förvärras av detta.
|
Beroendet kan föreligga med eller utan fysiskt beroende. Tolerans eller abstinens föreligger vid fysiskt beroende.
(Kriterierna ovan har förkortats något av utrymmesskäl - för exakt ordalydelse hänvisas till DSM-IV.)
Återfall
Återfall är en term som definieras i relation till patientens tillstånd före behandling och patientens individuella behandlingsmål. I princip är ett återfall en återgång till det dryckesbeteende som motiverade behandlingen.
Punktåterfall
Beroende på behandlingsmålet kan ett punktåterfall vara antingen en dag med intensivkonsumtion (om behandlingsmålet är kontrollerat drickande) respektive någon alkoholkonsumtion (om behandlingsmålet är alkoholfrihet).
|
DIAGNOSTIK OCH UTREDNING
|
Det är ibland svårt att upptäcka symptom och tecken på att en patient missbrukar alkohol. Det är därför motiverat att ofta inkludera alkoholfrågor i anamnesen.
Förhållningssättet ska vara vänligt och empatiskt, lyssnande och icke-konfrontativt. Det saknas vetenskapligt stöd för konfrontativa metoder.
Det är värdefullt att göra en noggrann genomgång av alkoholproblemet innan man väljer behandling eftersom alkoholen påverkar så många aspekter av patientens liv. Man bör göra ett somatiskt status, fråga om psykiatrisk komorbiditet (exempelvis sekundär depression p g a alkoholproblem, social
fobi m m), bedöma social funktionsnivå och problem inom andra livsområden som kan ha ett samband med alkoholproblemet.
Inled med öppna och allmänt formulerade frågor, exempelvis ”Hur ser dina alkoholvanor ut i dagsläget?”. Det är sällan nödvändigt att ställa detaljerade frågor om konsumtionsnivåer vid första besöket. Alkoholproblemet är livslångt och det finns gott om tid att återkomma till en detaljerad probleminventering. Viktigast av allt är att skapa en terapeutisk allians med patienten. Man behöver sällan vara rädd för att "tränga sig på". De allra flesta patienter med alkoholproblem är positiva till att läkaren intresserar sig för deras situation.
|
Screeningformulär och intervjutekniker
Time-line Follow-Back
Time-Line Follow-Back (TLFB; SIS 1998) är en teknik, som möjliggör en systematisk genomgång av de senaste veckornas alkoholkonsumtion, både vad avser mängd och mönster, t ex förekomst av intensivkonsumtion och tecken på beroende.
En vanlig observationsperiod är de 3 senaste månaderna.
Man intervjuar patienten i detalj om alkoholvanorna med hjälp av en almanacka. Det är också en god idé att be patienten själv fortlöpande notera sin (eventuella) alkoholkonsumtion i dagboksform under behandlingstiden. Det ger en signal om tillit men också om att ansvaret för behandlingen ligger hos patienten själv.
AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test; Saunders et al, 1993)
AUDIT är ett screeningformulär som kan användas för att identifiera patienter med riskabla alkoholvanor. AUDIT mäter både konsumtion och problem.
Visa formulär: AUDIT
CAGE
Ett annat instrument som ofta används är CAGE (som är en akronym för Cut down, Annoyed, Guilty och Eye-opener):
|
|
CAGE-modellen | Exempel på frågor
|
| Cut down | "Har du försökt dra ned på ditt drickande?"
|
| Annoyed | "Har du känt dig irriterad när andra har kritiserat dina alkoholvanor?"
|
| Guilt | ”Har du någon gång haft skuldkänslor för att du druckit?”
|
| Eye opener | "Har det hänt att du tagit en öl (vin/grogg) tidigt på dagen för att komma igång?"
|
|
|
|
AUDIT har ca 70-90% sensitivitet. Två positiva svar på CAGE anses ha samma höga sensitivitet som AUDIT. Många anser att ett enda positivt svara på CAGE bör föranleda en utvidgad utredning. Även specificiteten (förmågan att urskilja dem som inte har problem) är hög, 80–90%. Innan formulären används måste man ha vunnit patientens förtroende, så att denna är införstådd med att formulären används i dennes eget intresse.
Alla formulär måste kombineras med kliniskt omdöme för att ges rimliga tolkningar. Dock visar studier att kliniskt omdöme eller ”klinisk blick” inte i sig är tillräcklig för att i någon större utsträckning uppmärksamma alkoholproblem. Det är relativt få personer med alkoholproblem som uppvisar de klassiska psykosomatiska besvär som många associerar till alkoholproblem. Därtill har flertalet av dem som företer dessa symtom inte alkoholberoende.
För att upptäcka personer med riskabla alkoholvanor är ”klinisk blick” undermålig med både låg sensitivitet och specificitet.
|
Kemiska markörer för alkoholkonsumtion
|
Som vid all provtagning skall patienten informeras om syftet med provtagningen och uppleva sig ha nytta av resultaten.
Många markörer kan användas, men etanol i utandningsluft, etanol i blod, S-GT, S-ASAT, S- ALAT och B-MCV är de vanligaste.
Stegring av S-GT återspeglar alkoholkonsumtion specifikt i endast två tredjedelar av fallen. Kvinnor reagerar mindre och vissa läkemedel kan störa.
S-CDT (kolhydratfattigt transferrin) har bättre specificitet än tidigare markörer men är något dyrare. CDT anses ha mindre informationsvärde hos kvinnor eftersom koncentrationen under normala förhållanden varierar kraftigare än hos män.
Nya markörer som är under utveckling är U-etylglukuronid, U-etylsulfat och U-5-HTOL. Dessa är känsliga för alkoholkonsumtion under de senaste 1-3 dygnen och kan komma att få betydelse i rättsmedicinska sammanhang, tex för utfärdande av lämplighetsintyg för körkort eller inom kriminalvården.
De biokemiska markörernas värde som sållningsmetod begränsas av att sensitiviteten bland symptomfria högkonsumenter är låg. Mellan 15 och 35 procent av icke beroende riskbrukare får förhöjda värden.
En kombination av anamnes med öppna frågor, formulär och kemiska markörer är det som ger bäst utdelning i utredningen.
|
OMHÄNDERTAGANDE
|
Alkohol och graviditet
|
Alkohol kan ge upphov till fosterskador och bör därför undvikas helt under graviditeten. Samtidigt som det därmed är synnerligen angeläget att upptäcka alkoholproblem hos havande kvinnor kan det vara svårt, inte minst eftersom skam- och skuldkänslor hos patienten kan leda till förnekande. Vid fall av missbruk hos gravida bör specialistvård erbjudas. Snabb och kraftfull intervention är av största vikt.
Fetalt alkoholsyndrom (FAS), som är orsakas av alkoholkonsumtion under graviditet, är ett tillstånd för vilket specifik behandling saknas och som i sin lindriga form ofta innebär intellektuella handikapp, och i svåra fall kan leda till psykomotoriska störningar. Barn med FAS har oftare låg födelsevikt, litet huvudomfång, epikantusveck, maxillär hypoplasi, gomspalt, platt näsa, hjärtfel och höftledsproblem. Den exakta patofysiologin är inte känd.
|
Vem gör vad kring den alkoholberoende patienten?
|
- Primärvården bör ha huvudansvaret för att tidigt upptäcka och behandla personer med riskabla alkohol- och drogvanor ("riskbrukare") eftersom prevalensen är så hög.
- Socialtjänsten och beroendevården bör erbjuda ett integrerat lokalt omhändertagande för personer med allvarligare alkohol- och drogproblem.
- Allmänpsykiatrin har huvud- och samordningsansvaret för insatserna till de psykiskt störda missbrukarna.
- Kommunerna och landstinget har ansvar för det förebyggande arbetet.
|
När ska jag remittera till den specialiserade beroendevården?
|
- Utredning av missbruk och beroende i komplicerade fall, t ex vid långvarig arbetsoförmåga eller blandmissbruk
- Vid frågor rörande körkortsinnehav, flygcertifikat, vapenlicens etc
- Behandling av riskabstinens (risk för EP/DT)
- Utredning och behandling av narkotikamissbruk/-beroende
- Drogkontroller (Viktigt: ALLA urinprov för drogscreening SKALL göras under övervakning, annars är de meningslösa och man kan lika gärna avstå)
|
I sammanhanget kan påpekas att specialiserad beroendevård endast finns på ett fåtal orter och är en liten vårdgren i jämförelse med psykiatri och primärvård. Om specialiserad beroendevård saknas är det vanligen psykiatrin som tillhandahåller särskild kompetens inom detta område. Det går därför inte att ge några generella råd om hur komplicerade ärenden skall handläggas utan detta måste ske utifrån lokala förutsättningar.
|
BEHANDLING
|
Behandlingsmål
Målet för behandlingen är individuellt och bygger på patientens motivation. Det är meningslöst att föreskriva ett visst mål för patienten, t ex alkoholfrihet - detta måste komma "inifrån".
Målet kan givetvis förändras under behandlingen och patientens motivation kan påverkas genom specifik samtalsmetodik ("Motiverande samtal"). Läkaren skall dock givetvis föreslå det som är medicinskt mest ändamålsenligt. Vid kraftigt alkoholmissbruk är en åtminstone kortare period av alkoholfrihet nödvändig för att man ska kunna genomföra en behandling, t ex med återfallsförebyggande läkemedel och motiverande samtal.
I första hand syftar behandling till att begränsa alkoholkonsumtionen. I andra hand är det önskvärt med en ökad psykisk och social funktionsnivå. Eftersom specifik psykiatrisk behandling i regel är verkningslös för en patient som missbrukar alkohol ska man alltid prioritera nykterhetsstödjande interventioner. Behandling av depression och ångest hos en alkoholberoende patient har oftast ingen effekt på beroendetillståndet (se nedan). Behandlingssvikt vid depression bör alltid väcka misstanke om alkoholproblem (riskbruk, missbruk eller beroende)!
Tabellen nedan visar en schematisk modell för hur behandlingen kan läggas upp beroende på missbrukets tyngd, den sociala situationen och eventuella psykiska problem:
|
|
Behandlingens uppläggning påverkas av missbrukets tyngd och förekomst av social instabilitet och/eller psykisk störning
|
|
|
|
|
Missbrukets tyngd | Social instabilitet | Psykisk störning | Behandlingens uppläggning
|
| + | 0 | 0 | Enkel intervention/motiverande rådgivning
|
| ++ | 0 | 0 | Öppen vård – lång, flera problemområden
|
| ++ | ++ | 0 | Sluten/halvöppen/öppen strukturerad behandling, lång
|
| ++ | ++ | ++ | Sluten/halvöppen/öppen strukturerad behandling, lång + psykiatrisk bedömning och behandling
|
| + | ++ | ++ | Sluten vård initialt, samtidig psykiatrisk behandling, lång
|
| + | 0 | ++ | Psykiatrisk öppenvård, alkoholrådgivning
|
|
|
|
Intoxikation (alkoholförgiftning)
Akut alkoholförgiftning kan kräva övervakad tillnyktring av medicinska skäl, exempelvis då samtidig somatisk sjukdom föreligger (feber, aspiration, pneumoni, blödningar etc). Individer som omhändertages av polisen enligt Lagen om omhändertagande av berusade personer (LOB) övervakas vanligen i arrestlokal, men bör i fall av stark berusning vårdas inom sjukvården (tillnyktringsenhet, akutmottagning).
|
Behandling mot abstinensbesvär
Akut alkoholabstinens är ett livshotande tillstånd som kan leda till svåra komplikationer, främst krampanfall, delirium tremens och dödsfall. Behandlingseffekterna är väldokumenterade.
Substitutionsbehandling med thiamin minskar risken för neurologiska komplikationer, fr a Wernicke-Korsakoff som kan ge svår invaliditet i form av minnesstörning och motoriska rubbningar.
Behandling av alkoholabstinens syftar i första hand till att förhindra komplikationer, främst abstinenskramper och delirium tremens. Svår abstinens skall behandlas farmakologiskt, i normalfallet med bensodiazepiner. Lättare abstinens kan behandlas polikliniskt. Patienter som inkommer till sjukhus med alkoholabstinens skall bedömas strax efter ankomst. Parenteralt thiamin (Betabion) (50 mg/ml; ge en ampull (=100 mg) långsamt intramuskulärt) skall alltid ges om det inte är uppenbart onödigt (tumregel: thiamin är ALDRIG onödigt!). Dosen kan upprepas 2-3 gånger under den följande veckan. Tidigt insatt behandling minskar risken för komplicerad abstinens. I urakuta fall ska thiamin ges intravenöst.
Alternativ till Betabion är Neurobion som förutom thiamin (B1) även innehåller vitamin B6 och B12.
Behandling med bensodiazepiner minskar risken för delirium och krampanfall. Det finns inga belägg för att den i Sverige vanliga traditionen att lägga till ett antiepileptiskt preparat utöver bensodiazepiner minskar risken för abstinenskramper ytterligare jämfört med enbart bensodiazepiner. Om inga riskfaktorer föreligger kan abstinensen ofta behandlas i öppen vård. Samma behandlingsprinciper gäller som i sluten vård, inklusive thiamin som bör ges parenteralt. Behandling med enbart antiepileptika (karbamazepin) har inte samma evidens som bensodiazepiner.
|
Behandling för att förebygga återfall
Flera effektiva behandlingsmodeller finns. Psykosociala metoder (se nedan under egen rubrik) inkluderar 12-stegsmodellen (“Minnesotabehandling”), olika former av kognitiv beteendeterapi (exempelvis "återfallsprevention") samt motivationshöjande behandling.
Farmakologisk behandling med akamprosat (Campral) ökar antalet nyktra dagar, och naltrexon (Naltrexon) i kombination med psykosocial behandling, minskar antalet dagar med berusningsdrickande. En kombination av båda ovanstående läkemedel tillsammans med psykosocial behandling i form av återfallsprevention ökar behandlingseffekterna ytterligare.
Det vetenskapliga underlaget för att använda disulfiram (Antabus) är begränsat. Effekten av disulfiram förefaller störst om läkemedlet delas ut på mottagningen (jämfört med att ges på recept).
Forskningen har visat att behandlingseffekterna vid alkoholberoende är goda då jämförelse görs med behandling av andra kroniska sjukdomar som hypertoni, diabetes typ-2 och astma. Även följsamheten i behandling är i nivå med dessa sjukdomar.
Alkoholberoende är ofta en kronisk sjukdom som kräver ett långtidsperspektiv både avseende behandlingsinsatser och utvärdering av deras effekter. Liksom vid övriga psykiatriska tillstånd är samverkan mellan sjukvård och socialtjänst ofta av stor vikt, men är inte alltid nödvändig.
|
- Alkoholberoende skall ses som ett specifikt sjukdomstillstånd. Psykosocial behandling som ej fokuserar på alkoholberoendet saknar effekt. Antidepressiv behandling av patienter med alkoholberoende har effekter på depressionen, men ej på alkoholberoendet. Behandling med ångestdämpande läkemedel har heller ingen effekt på beroendet. Långtidsbehandling med bensodiazepiner (och besläktade sömnmedel) är nästan alltid kontraindicerad vid alkoholberoende och bör alltid handläggas inom den specialiserade beroendevården.
- Vid behandling av t ex hemlösa patienter med psykisk störning måste såväl missbruket som den psykiska störningen och andra livsproblem behandlas samtidigt.
|
Farmakologisk långtidsbehandling mot återfall
Läkemedelsverkets riktlinjer för behandling av alkoholberoende sammanfattas på följande sätt:
|
- Disulfiram, akamprosat och naltrexon har alla en plats i terapin (Rekommendationsgrad A)
- Alla preparaten kan användas vid behandling av alkoholberoende generellt inom hälso- och sjukvården i kombination med ett omhändertagande som innefattar medicinska råd och stöd (Rekommendationsgrad A)
- Såväl akamprosat som naltrexon har god säkerhetsprofil, saknar beroendepotential och har begränsade biverkningar (Rekommendationsgrad A)
|
Akamprosat
Akamprosat (Campral) har i kliniska prövningar visat sig öka antalet alkoholfria dagar under behandlingen. Antalet patienter som förblir helt alkoholfria ökar även. Denna effekt är stabil, d v s antalet nyktra dagar är fler i den grupp som erhållit akamprosat jämfört med placebo även ett år efter att behandlingen upphört.
Verkningsmekanismen är endast delvis känd, men är sannolikt relaterad till blockad av NMDA-receptorer i hjärnans belöningssystem (det mesolimbiska dopaminsystemet och därtill hörande hjärnregioner). Doseringen är 6 tabletter à 333 mg dagligen, lämpligen 3+0+3 (skriv "SIC!" på receptet eftersom det i FASS står 2+2+2; det finns dock inga farmakokinetiska skäl för detta).
Vanligaste biverkan är diarré. Dosen kan då justeras nedåt eller delas upp på flera tillfällen. Försiktighet vid nedsatt njurfunktion. Behandlingstid 6-12 månader. Det finns inga studier av längre tids användning men det förekommer i praktiken. Interaktioner med andra läkemedel är sällan något problem. För övrigt hänvisas till FASS.
Naltrexon
Naltrexon (Naltrexon) är en oselektiv opiatantagonist (släkt med naloxon), som har oral biotillgänglighet och lång halveringstid (13 timmar för den aktiva metaboliten). Detta gör att naltrexon kan doseras 1 gång dagligen. Naltrexon ökar antalet alkoholfria dagar och minskar antalet dagar med berusningsdrickande. För de patienter som väljer att dricka kan naltrexon minska risken att återfalla i tunga alkoholperioder.
Verkningsmekanismen är dels minskat sug när man exponeras för situationer eller tankar som hänger samman med alkohol (Systembolagsskylten!), dels minskat merbegär (suget efter mer alkohol då man druckit första glaset). Dessa effekter är sannolikt relaterade till blockad av opiatreceptorer i belöningssystemet. Doseringen är 1 tablett à 50 mg dagligen. Vanligaste biverkningarna är illamående och magsmärtor, men de är övergående. Leverfunktionstest bör göras före och under behandling. Försiktighet vid levervärden >3ggr normalnivå.
Naltrexon skall ej ges till patienter som står på opiatanalgetika (även kodeinpreparat som t ex Citodon, Treo Comp), eftersom den analgetiska effekten då blockeras och patienten riskerar att utveckla akut opiatabstinens.
Disulfiram
Disulfiram (Antabus) hämmar nedbrytningen av acetaldehyd och leder till kroppsligt obehag i samband med alkoholintag. Det vetenskapliga stödet för effekten av disulfiram är begränsat. Disulfiram har dokumenterad effekt i form av minskat alkoholintag, men endast när intaget av detta läkemedel sker under övervakning (=delas ut). Subkutan implantation av s k disulfiramkapslar saknar helt effekt i jämförelse med placebo. Implantation är tillåtet i Sverige på ”humanitära grunder” (licens).
Vanliga biverkningar är dåsighet, huvudvärk, illamående och olika GI-besvär. Bestämning av koagulationsfaktorer, transaminaser och alkaliska fosfataser bör göras innan behandling påbörjas, efter 4 veckors behandling samt vid klinisk misstanke om leverpåverkan. Om värdena överstiger övre referensvärdet skall kontroll ske med 2-3 veckors intervall.
Om värdet av ALAT eller ASAT överstiger 3 ggr övre referensvärdet skall preparatet utsättas. I mycket sällsynta fall kan leverskada uppkomma. Denna är svår att upptäcka i tid genom enbart provtagning. Viktigt att patienten hör av sig vid ev ikterussymtom. Doseringen är individuell men vanligen 1 tablett à 200 mg dagligen eller 400 mg 2-3 ggr per vecka. För övrigt hänvisas till FASS.
|
Behandlingstid med läkemedel
Behandlingstiden kan vara lång. Det finns inga studier av användning längre än 12 månader, men det förekommer i praktiken i stor utsträckning. Många patienter väljer att göra ett uppehåll i medicineringen efter något år, men återkommer inte sällan efter ett återfall och upplever att läkemedlet, med facit i hand, haft gynnsamma effekter (gäller både naltrexon och akamprosat). Interaktioner med andra läkemedel är sällan något problem. Varken akamprosat, naltrexon eller disulfiram är beroendeframkallande. För övrigt hänvisas till FASS.
|
Psykosocial behandling av alkoholberoende
Psykosocial behandling är ett samlingsbegrepp för samtalsbehandling, olika slags samhällsinterventioner (exempelvis att aktivera nätverk av människor runt patienten), eller behandling i sluten vård på behandlingshem med olika inriktning.
Flera olika psykosociala behandlingsmetoder har effekt mot alkoholmissbruk, men det är viktigt att påpeka att ingen av de metoder som har bevisad effekt är mer effektiv än någon annan. Exempel på metoder som har effekt är:
|
- Återfallsprevention (bygger på kognitiv beteendeterapi)
- Motiverande samtal
- Tolvstegsprogram
- Community Reinforcement Approach (CRA; aktivering av nätverk runt patienten)
|
Det finns inget vetenskapligt stöd för att man kan "matcha" en viss typ av patienter till en viss typ av psykosocial behandling, t ex patienter med personlighetsstörning. Däremot är det viktigt att ge specifik behandling mot en eventuell samtidig psykisk störning, parallellt med att man behandlar alkoholmissbruket.
Ju svårare missbruket är desto mer behandlingsinsatser krävs för att nå resultat.
Det finns ett visst forskningsstöd för att missbrukare med sociala problem, t ex hemlöshet, får en bättre prognos om de erbjuds stödboende eller slutenvård, jämfört med öppenvårdsbehandling.
Vid jämförelsen mellan olika typer av psykosocial behandling kan först konstateras att flera väldefinierade och specifika behandlingsmetoder har likvärdig effekt. Detta gäller kognitiv beteendeterapi, inklusive Community Reinforcement Approach (CRA), 12-stegsprogram (kallas ofta Minnesotabehandling) och motivationshöjande behandling. Strukturerad interaktionell terapi och strukturerad modern terapi med psykodynamisk referensram har i några studier visat samma effekt som kognitiv beteendeterapi. Parterapi och anhöriginsatser förefaller ge positiva resultat.
Alla dessa behandlingar utmärks av struktur och väldefinierade åtgärder, ofta baserade på detaljerade handböcker. För standardbehandlingen, ofta rubricerad som ”sedvanlig behandling”, har ingen effekt visats. Med sedvanlig behandling menas vanligen stödjande samtal i kombination med socialkurativa insatser. Sådan behandling är genomgående mindre väl definierad och innehåller inte ett lika tydligt fokus på missbruksbeteendet som de specifika terapierna.
Stödet för matchning till specifik behandlingsmetod är svagt. Matchningseffekter framträder i några studier som dock inte upprepats av oberoende forskargrupper. En av de största studier som undersökt samspelet mellan patientkarakteristika och tre olika behandlingar, Project Match, visade inte några matchningseffekter.
För patienter med mindre uttalade alkoholproblem har korta, begränsade behandlingsinsatser (s k minimal intervention) samma effekt som mer omfattande behandling. För människor med svårare problem ses bättre resultat med mer omfattande behandling.
Vid behandling av psykiskt störda missbrukare och bostadslösa missbrukare måste såväl missbruket som den psykiska störningen och andra livsproblem behandlas samtidigt. Positiva effekter av att behandla hemlösa missbrukare har kunnat uppnås då beteendeterapeutiska tekniker och ”intensive case management” tillämpats. Stödboende eller slutenvård synes inte förbättra resultaten jämfört med behandling i öppna former.
|
Länkarna och Anonyma Alkoholister (AA)
Frivilligorganisationerna gör mycket viktiga insatser för att hjälpa människor med missbruk och beroende (www.lankarna.nu, www.aa.se). Deras kanske viktigaste insatser sker under rehabiliteringsfasen som kan ta flera år.
|
Tvångsvård (LPT, LVM)
Tvångsvård av personer med alkohol- eller annat substansberoende regleras av Lag om vård av missbrukare i vissa fall (LVM; 1988:870) samt av Lag om psykiatrisk tvångsvård (LPT; 1991:1128).
LPT kan bli aktuell i samband med akut alkoholpåverkan, då kriterierna för tvångsvård i enligt med denna lag är uppfyllda. Det är ett vanligt missförstånd att LPT ej är tillämpligt då patienten är alkoholpåverkad. Avgörande för beslutet om intagning skall basera sig på förekomsten av allvarlig psykisk störning (§ 3, LPT) och berusning är i sammanhanget en viktig faktor att beakta men utgör inget hinder i sig. Berusningen i sig kan i vissa fall betraktas som orsaken till den aktuella allvarliga psykiska störningen.
LVM är en lag som reglerar vård av missbrukare som till följd av ett fortgående missbruk dels är i behov av vård, dels till följd av missbruket utsätter sin psykiska eller fysiska hälsa för allvarlig fara, löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv, eller kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående. Det uttalade syftet med LVM är att skapa förutsättningar för vård i en alkoholfri miljö där motivationsarbete kan bedrivas med sikte på fortsatt frivillig behandling. Lagen är endast tänkt att användas i akuta situationer och med stor restriktivitet. Det saknas evidens för att tvångsvård vid alkoholmissbruk är effektivt på längre sikt. Det är således inte visat att sådan vård minskar dödlighet eller förbättrar prognosen.
|
Metoder som saknar evidens
Ett antal icke-evidensbaserade metoder används för att behandla alkoholberoende. En förklaring är att det först under senare år har klarlagts vilka metoder som faktiskt är effektiva och att det råder en viss eftersläpning innan sådana metoder hinner införas i alla behandlingsprogram. Dessutom kan patienter och anhöriga vara beredda att "pröva allt" för att begränsa alkoholproblemen.
Exempel på metoder där kunskapsläget är bristfälligt, eller som visats vara ineffektiva vid beroendetillstånd är akupunktur, hypnos, lustgasbehandling och samtalsbehandling utan fokus på missbruket (SBU 2001, Cochrane Collaboration 2003). Att en metod saknar evidens betyder inte att den måste vara verkningslös, endast att det ännu ej finns bevis för dess effektivitet. Sådana metoder bör av etiska skäl endast förekomma inom ramen för kliniska prövningar.
|
ICD-10
Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol, akut intoxikation F10.0
Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol, skadligt bruk F10.1
Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol, beroendesyndrom F10.2
Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol, psykotisk störning F10.5
Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol, psykisk störning och beteendestörning, ospecificerad F10.9
Fetalt alkoholsyndrom Q86.0
|
Sjukskrivning
|
|
Länk till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
|
F10 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol
|
Referenser
|
Sandahl C, Birgerson E, Armelius B-Å, Fridell M, Segraeus V (1998) Bedömingsinstrument inom behandling och forskning. Statens institutionsstyrelse (SIS). www.stat-inst.se
Berglund M, Thelander S, Öjehagen A m fl (2001) Behandling av alkohol- och narkotikaproblem - en evidensbaserad kunskapssammanställning. SBU-rapport 2001. www.sbu.se
Johansson K, Wirbing P (2001) Lev gott - med eller utan alkohol. Wahlström & Widstrand 2001, ISBN 91-46-18044-3.
Franck J, Andréasson S, Damström-Thakker K, Wirbing P (2003) Regionalt vårdprogram för alkoholproblem. Stockholms Läns Landsting/Medicinska Programarbetet (www.hsn.sll.se/mpa)
Hermansson U (2005) Riskbruk av alkohol i arbetslivet. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (www.can.se)
Mossberg D m fl (2005) Kurs i beroendelära för läkarlinjen. (www.beroendemedicin.nu)
Johansson K och Wirbing P (1999, andra upplaga i maj 2005). Riskbruk och
missbruk. Alkohol-Läkemedel-Narkotika. Uppmärksamma, motivera och behandla
inom primärvård, socialtjänst och psykiatri. Natur och Kultur.
Saxon L och Wirbing P (2004). Återfallsprevention - färdighetsträning vid
missbruk och beroende av alkohol, narkotika och läkemedel. Studentlitteratur.
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:1590
|
|
 |
|
|
 |
|
|
|
|
|
| Akutpsykiatri - BMS symposierapport |
|
| Referat från Bristol-Myers Squibbs symposium: Omhändertagande av patienter i akutpsykiatri (Stockholm febr 2010) |
|
| www.abilify.se |
|
|
| |
|
|
|
|
 | | | Läkare | | |  |  | | | | Verksamhetschef inom Psykiatrin | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Sala Norra Vårdcentral, Sala (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare till Kvinnokliniken, Smärtenheten, Ögonmottagningen | | Flera tjänster, Lindesbergs lasarett | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare | | Kvinnokliniken, NU-sjukvården, Trollhättan | | | ...................... | | | | | | | | | | ST-läkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läs mer om Capio | | Capio, flera orter | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | ST-läkare | | Öron-näsa-halskliniken, Centralsjukhuset Kristianstad | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Ekeby Vårdcentral Eskilstuna (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | ...................... | | | | | |  | | | | Överläkare | | Öron-näs-halskliniken, Ängelholms sjukhus | | | ...................... | | | | | |  | | | | Distriktsläkare | | Gamla Stans Vårdcentral, Stockholm | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare i allmänmedicin | | Habo vårdcentral, Jönköping Vårdcentralerna Bra Liv | | | ...................... | | | | | |  | | | | Vi söker allmänspecialist till Österlen | | Carema Sjukvård | | | ...................... | | | | | | | | | | Endokrinolog/ diabetolog | | Diabetes/ endokrinsektionen, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialister i Allmänmedicin | | Mycket gott om hyrläkaruppdrag i hela Sverige, Vårdassistans Läkarbemanning | | | | | Sjuksköterskor | | | | | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | | | Övrigt | | | | | | | | Psykolog | | Psykosvård, Falköping | | | |
| | | | | |
|
| |
|
|
|
 |
