| Hepatit C - akut och kronisk |
 |
Uppdaterad: 2010-01-28 |
|
|
|
|
|
|
Professor Ola Weiland, Infektionskliniken/Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
Granskad av: Professor emeritus Ragnar Norrby, Infektion/Stockholm
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [BAKGRUND] [HEPATIT C - AKUT] [HEPATIT C - KRONISK] |
|
|
|
BAKGRUND
|
Hepatit C är en mycket vanlig sjukdom, som oftast ger få eller inga symtom under den akuta och tidiga kroniska fasen.
Globalt sett dominerar de kroniska formerna helt och man beräknar att cirka 3% av jordens befolkning är infekterad. I Västeuropa beräknas 5 miljoner personer vara infekterade och i Sverige cirka 50 000 personer. Siffrorna är säkert en undervärdering eftersom mörkertalet är stort.
Hepatit C är, liksom övriga hepatiter, anmälningspliktig enligt smittskyddslagen.
För ytterligare information om behandling av kronisk hepatit C, se:
|
Visa översikt: Hepatit C - kronisk, behandling
|
|
|
HEPATIT C - AKUT
|
Efter införandet av testning för hepatit C av samtliga blodenheter som ges i Sverige är akuta hepatit C-fall ovanliga. De flesta drabbar intravenösa missbrukare, vilka sällan eller aldrig söker sjukvård för denna kliniskt milda form. De utgör dock den dominerande smittgruppen såväl i Sverige som i övriga västvärlden och svarar för den absoluta majoriteten av nya fall.
|
Klinik
|
Den akuta infektionen är kliniskt märkbar endast i cirka 15% av fallen och skiljer sig då inte från andra former av hepatit.
|
Förlopp
|
Tidigare ansåg man att infektionen läkte ut spontant hos endast 20% av fallen och att övriga 80% utvecklade en kronisk hepatit med viremi, med eller utan stegring av leverenzymerna ASAT och ALAT.
Enligt nyare data är andelen som läker ut betydligt större bland vissa grupper som barn, missbrukare och kvinnor som smittats med anti-D profylax (vid Rh-immunisering). Dessa grupper har i vissa studier uppvisat en utläkning hos 30-50%.
|
Diagnostik
|
Diagnosen fastställs genom uppkomsten av serumantikroppar mot hepatit C-virus, anti-HCV, mätt med ELISA-teknik. Med dagens tredje-generationstester blir reaktionen positiv inom 2 veckor efter insjuknandet hos immunkompetenta individer. Hos icke-immunkompetenta individer, t ex dialyspatienter, kan serokonversionen bli starkt fördröjd upp till mer än ett år. Hos dessa individer kan infektionen enbart detekteras genom påvisande av HCV-RNA med PCR-teknik.
|
Behandling
Det fåtal fall man råkar stöta på som kliniker (främst fall efter stickincidenter inom sjukvården) kan man behandla under det subakuta skedet, för att minska risken för att förloppet ska bli kroniskt.
Om HCV-RNA inte blivit negativt inom 3 månader efter insjuknandet, rekommenderas behandling med enbart peg-IFN-alfa (alfa-2a 180 µg eller peg-IFN alfa-2b 1,5 µg/kg kroppsvikt) en gång per vecka i sammanlagt 6 månader.
När det gäller symtomatiska fall spontanläker en stor andel, vilket inte gäller för asymtomatiska fall där få patienter läker ut spontant. Till asymtomatiska fall kan därför behandling ges omgående när smittan upptäckts. Normalisering av ALAT-värden korrelerar däremot inte säkert till utläkning, varför HCV-RNA-testning är nödvändig för att monitorera om infektionen läker ut eller inte.
Behandlingen eliminerar i princip risken att utveckla kronisk hepatit C. Genom att vänta med behandlingen till 3 månader efter insjuknandet, ger man den symtomatiske patienten en chans att spontanläka och minskar frekvensen överbehandling utan att försämra chansen till läkning. Väntar man med behandling till 20 veckor efter insjuknandet försämras chansen till utläkning särskilt för genotyp 1-infektioner.
Peg-IFN är minst lika effektiva som standard-IFN som tidigare användes. Således bör man använda peg-IFN (Pegasys 180 µg s.c. en gång per vecka eller PegIntron 1,5 µg/kg s.c. en gång per vecka) istället för vanligt IFN, vilket är smidigare för patienten. Behandling ges vanligen under 24 veckor.
För patienter som är infekterade med snälla virusvarianter (genotyp 2 och 3) och som blir HCV-RNA-negativa redan efter 4 veckors behandling verkar 12 veckors total behandling räcka enligt nya studier.
|
Friskförklaring
|
För friskförklaring krävs normaliserade ALAT-värden samt negativt HCV-RNA-test (kvalitativt) mätt vid två tillfällen med 6 månaders mellanrum på adekvata serumprov.
|
|
HEPATIT C - KRONISK
|
Kronisk hepatit C förekommer hos cirka 3% av jordens befolkning med mycket höga nivåer lokalt, t ex i Nildeltat i Egypten (20%).
Hepatit C beräknas orsaka 20% av de akuta hepatiterna, 70% av de kroniska, 40% av end stage-cirroserna, 60% av hepatocellulära cancrarna (HCC) samt 30% av levertransplantationerna i Europa.
|
Diagnos
|
Kräver påvisande av HCV-RNA i serum samt en sjukdomsduration som överstiger 6 månader (anamnestiskt eller genom påvisat förhöjda ALAT-värden).
|
Förlopp
|
Alla kroniska HCV-infektioner har virus i blodet med ett positivt HCV-RNA-test.
Grovt kan de kroniska hepatit C-fallen indelas enligt följande:
|
- 30% asymtomatiska med normala ALAT-värden
- 30% med mild inflammation och förhöjda ALAT-värden
- Övriga har en mer påtaglig inflammation
|
20% beräknas utveckla cirros inom loppet av 10-20 år. 1-4% av de som redan har utvecklat cirros utvecklar hepatocellulär cancer (HCC) årligen.
|
Faktorer som påverkar förloppet negativt
|
- Hög ålder vid insjuknandet
- Alkoholkonsumtion
- Samtidig infektion med HBV eller HIV
- Kraftig övervikt
- Metabolt syndrom, ssk diabetes
- Positivitet för hemokromatosgenen
|
Symtom
De tidiga formerna har få eller inga symtom och kännetecknas av fluktuerande ALAT-nivåer där nivåerna hos vissa patienter periodvis kan vara normala. Sjukdomen är långsamt progredierande med trötthet som dominerande symtom. Progressen är inte linjär över tiden utan verkar gå fortare efter 25-30 års sjukdom.
Åtgärder
Egna åtgärder som motverkar progress
|
- Alkoholabstinens (alkohol i all form accelererar fibrosutvecklingen)
- Undvikande av övervikt (en vikt som ger ett BMI under 25 bör eftersträvas)
|
Åtgärder vid konstaterad cirros
|
- Regelbunden kontroll 1-2 ggr/år för att utesluta utveckling av HCC med ultraljud (helst kontrastförstärkt) och bestämning av alfa-fetoprotein (AFP).
- Gastroskopi för att utesluta varicer samt kontroll om portal hypertension finns.
|
Utredning
Utredning inför ställningstagande till behandling:
|
|
|
Om patienten saknar kontraindikationer och har en kronisk hepatit C, utföres följande för att optimera den enskilde patientens behandling:
|
- HCV-RNA kvantifiering
- Genotypning
- Leverbiopsi vid infektion med genotyp 1 eller 4 alternativt undersökning med Fibroscan för att kartlägga fibrosstadiet. För genotyp 2 eller 3 kan behandling ges utan föregående biopsi då andelen utläkning är så hög.
|
Biopsifynd relaterat till behandlingsbehov
Tidigare utfördes alltid biopsi vid infektion med genotyp 2 och 3 men det görs numera sällan eller aldrig eftersom dessa infektioner i majoriteten av fall läker med behandling, som därför erbjuds utan biopsi. För genotyp 1 och 4 utfördes tidigare alltid biopsi för att avgöra behandlingsbehovet. Framöver kommer Fibroscan i stort sett att ersätta biopsier.
Om fibrosstadium 2 påvisas i leverbiopsin (mätt enligt Ludwig och Batts alternativt Metavir) anses indikation för behandling föreligga. En mindre uttalad fibros gör att behandling kan övervägas men anses inte helt nödvändig. Om man avvaktar med behandling bör man följa patienterna med kontroller någon gång per år för att utesluta progress och en ny biopsi vart 3:e till 5:e år. Om progress påvisas bör behandling erbjudas om kontraindikationer saknas.
Numera kan man nog ersätta biopsi med leverelasticitetsmätning med Fibroscan. Denna metod mäter leverns elasticitet och har god förmåga att avgöra om avancerad eller obetydlig leverskada föreligger. Med Fibroscan kan man således i de flesta fall differentiera en avancerad fibros (= fibrosstadium 3-4 motsvarande pre-cirros och cirros) från en icke avancerad fibros (= fibrosstadium 1-2) och därmed eliminera behovet av leverbiopsi. Fibroscan kan dessutom upprepas årligen så att eventuell progress kan detekteras utan att biopsi behöver göras om (se Läkartidningen 2009;51:3420-23).
Flera felkällor finns att beakta vid Fibroscanundersökning, som fungerar dåligt vid övervikt (BMI > 30), gallstassjukdomar och vid akuta leverinflammationer. Behövs bedömning av inflammation och/eller rejektion efter levertransplantation är leverbiopsi nödvändig att utföra för en adekvat differentialdiagnostik.
|
Behandling och behandlingsindikationer
Se separat översikt för behandling och behandlingsindikationer vid hepatit C:
|
Visa översikt: Hepatit C - kronisk, behandling
|
|
ICD-10
Akut hepatit C B17.1
Kronisk hepatit C B18.2
Kronisk hepatit C, normal lever B18.2A
Kronisk hepatit C, ospecifik reaktiv hepatit B18.2B
Kronisk hepatit C, kroniskt persisterande hepatit (KPH) B18.2C
Kronisk hepatit C, kroniskt aktiv hepatit (KAH) B18.2D
Kronisk hepatit C, kronisk aktiv hepatit med cirros B18.2E
Kronisk hepatit C, fibros B18.2F
Kronisk hepatit C, cirros B18.2G
Kronisk hepatit C, steatos B18.2H
Kronisk hepatit C, annat histologiskt fynd B18.2W
Kronisk hepatit C, ej biopserad B18.2X
|
Sjukskrivning
Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
B17 Annan akut virushepatit
B18 Kronisk virushepatit
|
Referenser
|
Läkemedelsbehandling av kronisk hepatit C hos vuxna och barn. Uppdaterad rekommendation. Information från läkemedelsverket. 2008; 6: 14-26.
Jaeckel E et al. Treatment of acute hepatitis C with interferon alfa-2b. N Engl J Med 2001;345(20): p1452-7.
Lagging M, Wejstål R, Uhnoo I, Gerden B, Fischler B, Friman S, Josephson F, Karlström O, Sangfelt P, Schvarcz R, Weiland O for the Swedish Consensus Group. Treatment of hepatitis C virus infection: updated Swedish consensus recommendations. Sand J Infect Dis 2009;41:389-402.
Wejdmark A, Weiland O. Mätning av leverelasticitet kan differentiera hög- och låg-gradig fibros. Läkartidningen 2009;51:3420-23.
Castera et al Non-invasive evaluation of liver fibrosis using transient elastography. J Hepatol 2008;48:835-47.
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:159
|
|
 |
