| Carcinoider, gastrointestinala |
 |
Uppdaterad: 2010-09-01 |
|
|
|
|
|
|
Professor Eva Tiensuu Janson, Professor/ Överläkare/Uppsala Universitet
Granskad av: Professor Roger Henriksson, Onkologi, Radiumhemmet/Karolinska Sjukhuset
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [SYMTOM OCH KLINISKA FYND] [DIFFERENTIALDIAGNOSER] [UTREDNING/PROVTAGNING] [BEHANDLING] [UPPFÖLJNING] [ANDRA GI-CARCINOIDER] |
|
- Endokrina tumörer i tunntarmen utgår från enterochromaffina celler i tarmslemhinnan och benämns vanligen tunntarmscarcinoider.
- Tunntarmscarcinoider (midgut carcinoider) tillhör gruppen neuroendokrina tumörer. Dessa tumörer har den gemensamma egenskapen att de kan producera hormoner, vilka ger upphov till symtom.
- Tunntarmscarcinoider producerar serotonin och ger upphov till carcinoidsyndromet.
- Tumörerna är vanligen belägna i nedre delen av tunntarmen just innan övergången till tjocktarmen, men till gruppen räknas alla neuroendokrina tumörer lokaliserade i tarmen från ligamentum Treitz till mitten av colon transversum.
- Man känner idag inte till några särskilda riskfaktorer för att utveckla tunntarmscarcinoid.
- Tumören är lika vanlig bland män och kvinnor. I Sverige insjuknar mellan 50-100 personer per år.
- Medelåldern vid insjuknande är ca 60 år, men spridningen såväl uppåt som nedåt i åldrarna är stor.
- Tunntarmscarcinoider växer ofta långsamt och orsakar i allmänhet inte endokrina symtom förrän de har metastaserat. Proliferationsindex (Ki67) är oftast mindre än 1%, och i de allra flesta fall t.o.m mindre än 0.1 %. Högre Ki67 kan tala för en sämre prognos.
|
SYMTOM och KLINISKA FYND
|
Vanliga symtom vid tunntarmscarcinoid är:
|
- buksmärtor
- carcinoidsyndromet (>70 % av patienterna)
- flush
- diarré
- högersidig hjärtsvikt (< 20 %)
- bronkkonstriktion (< 10 %)
|
Buksmärtor
Vid sidan om carcinoidsyndromet brukar buksmärtor vara ett framträdande besvär.
En orsak till smärtorna kan vara subileusliknande tillstånd till följd av tumörväxt i tarmväggen. I andra fall är buksmärtorna relaterade till tarmischemi som uppstår när tumören växer kring bukkärlen.
|
Carcinoidsyndromet
Flushen brukar oftast vara mest framträdande i ansiktet och övre kroppshalvan. Vid svår flush kan dock hela kroppen vara involverad.
Vanligen är flushen mörkröd och har en duration mellan 30 sekunder och upp till några minuter. Hos patienter med uttalat carcinoidsyndrom kan flushen vara mer långvarig, en del utvecklar en kronisk flush. Sådana patienter kan ha teleangiektasier på näsa och kinder.
Ibland åtföljs flushen av blodtrycksfall på grund av den kraftiga vasodilatationen i huden.
Diarréerna vid carcinoidsyndromet kan vara av mycket varierande grad; allt ifrån lös avföring ett par gånger på morgonen upp till 15-20 vattentunna diarréer per dag.
Ibland är diarréerna förenade med buksmärtor. Framför allt förekommer detta när tarmischemi föreligger.
|
Högersidig hjärtsvikt
- Den carcinoida hjärtsjukdomen drabbar klaffarna i höger hjärthalva.
- Klaffarna blir fibrotiska och stela, vilket leder till att patienten utvecklar pulmonalisstenos och tricuspidalisinsufficiens.
- I svåra fall kan en grav högersidig hjärtsvikt utvecklas.
Vissa patienter utvecklar astmaliknande besvär, men detta är idag ganska sällsynt.
|
DIFFERENTIALDIAGNOSER
|
Flush
|
- Emotionell rodnad
- Alkohol och droger
- Menopausal flush
- Medullär tyreoideacancer
- Mastocytos
- Läkemedel t ex
|
Diarré
|
- Infektiös diarré
- Inflammatorisk tarmsjukdom
- Annan malignitet
|
UTREDNING/PROVTAGNING
|
Rutinstatus:- blodbild
- leverprover
- njurfunktion
- elektrolyter
Det är ganska vanligt att patienter som genomgått primärtumörsoperation med resektion av distala ileum drabbas av olika bristtillstånd (spårämnen, vitaminer och järn). Detta bör särskilt beaktas vid provtagning.
Specifik provtagning
- Urin-5HIAA (medelvärde av två dygnssamlingar)
- P-kromogranin A
- P-takykininer (Neuropeptid K)
|
Specifika undersökningar
- Provtagning från tumörvävnad för histopatologisk diagnos (vid operation eller biopsi via ultraljud)
- Datortomografi av thorax och buk
- Somatostatinreceptorskintigrafi (Octreoscan)
- Ekokardiografi
- 11C-5HTP-PET
|
Det är mycket viktigt att ställa histopatologisk diagnos. Genom denna kan man skilja en tunntarmscarcinoid från en neuroendokrin tumör utgående från t ex pankreas. Detta är av betydelse eftersom behandlingen skiljer sig åt.
Det är av vikt att tidigt skaffa sig en uppfattning om tumörutbredningen via CT, samt att utreda om tumören uttrycker somatostatinreceptorer (av betydelse för behandlingen).
Ekokardiografi bör utföras när diagnosen ställs. Vid tecken till hjärtsvikt bör undersökningen upprepas.
11C-5HTP-PET används framför allt när det är svårt att lokalisera tumören, samt för att utesluta kvarvarande tumörvävnad postoperativt.
|
BEHANDLING
|
Behandlingen av tunntarmscarcinoider kan delas in i flera grupper:
|
Tumörreducerande behandling
Tumörreducerande behandling ska alltid övervägas. Elektiva operationer bör utföras av kirurger med särskild erfarenhet av denna tumörtyp. Särskilt resektion av mesenteriella metastaser kan vara av stor betydelse för att minska framtida symtom.
Leverembolisering och radiofrekvensablation är andra metoder som används för att minska tumörbördan.
|
Symtomatisk behandling
Symtomatisk behandling syftar framför allt till att minska patientens besvär av flush och diarré. Diarrébesvären kan ofta lindras med loperamid, ibland måste höga doser ges.
En del patienter kan vara hjälpta av kolestyramin (Questran). I särskilda fall måste opiumtinktur ges. Opiumtinktur kan doseras allt ifrån ½ ml 1-2 gånger dagligen upp till 2 ml 4 gånger dagligen. Dosen titreras fram individuellt.
Det är viktigt att försöka hitta orsaken till patientens diarré, eftersom detta påverkar behandlingen.
|
Antihormonell behandling
|
Somatostatinanaloger (oktreotid [Sandostatin] och lanreotid [Somatuline]) används för att minska hormonutsöndringen från tumören. Preparaten finns i både kortverkande och långverkande beredningar. Till de flesta patienter ges långverkande preparat, vanligen 1 gång per månad. Patienter med mycket hög hormonproduktion kan behöva höga doser av kortverkande somatostatinanaloger för att hålla symtomen under kontroll. I en nyligen publicerad studie har man visat att behandling med octreotide LAR ger en signifikant förlängd tid till progress av tumören jämfört med placebo. Således verkar somatostatinanalogbehandling kunna påverka tumörens tillväxt.
|
Alfa-interferon
Alfa-interferon har både en antitumoral och en symtomlindrande effekt och är tillsammans med somatostatinanaloger förstahandsbehandling för patienter med metastaserande sjukdom.
Alfa-interferon finns också i kortverkande och långverkande former. Doserna bör titreras ut individuellt (normal veckodos ligger mellan 9 Miljoner Enheter (ME) och 25 ME). Detta kan göras dels genom att följa leukocyttalet (bör sjunka under 3,5), dels genom att man modifierar dosen efter hur svåra biverkningar patienten får. De flesta erhåller behandling med rekombinant alfa-interferon (Introna) men för vissa patienter kan naturligt interferon (Multiferon) vara att föredra med tanke på biverkningar eller antikroppsutveckling.
|
Tumor targeting
Tumor targeting med radioaktivt märkt somatostatinanalog används i vissa av de fall där patienten har ett upptag av tracer vid somatostatinreceptorskintigrafi. Idag används framför allt 177-Lutetium märkt octreotide.
För att nå ett gott behandlingsresultat måste man vara noga med att enbart välja ut patienter som har ett högt tracerupptag.
|
UPPFÖLJNING
|
Många patienter med tunntarmscarcinoid kan leva åtskilliga år med god bibehållen livskvalitet om de får rätt behandling.
Kontinuerlig uppföljning av tumörutbredning och hormonproduktion är nödvändig. När det gäller patienter som är opererade med resektion av all synlig tumör är det viktigt att följa chromogranin A. Stigande värden för detta hormon indikerar tidigt att tumören har kommit tillbaka. Genom sådan uppföljning får man god tid på sig att överväga ytterligare behandling eller förnyad kirurgi när basbehandlingen börjar att svikta.
Det är viktigt att kontinuerligt följa hjärtfunktionen med ekokardiografi för att i tid upptäcka patienter som utvecklar carcinoid hjärtsjukdom. Dessa är ofta hjälpta av operation med byte av de påverkade hjärtklaffarna.
|
Tunntarmen är den vanligaste lokalen för GI-carcinoiderna, men andra carcinoidtyper i mag-tarmkanalen förekommer:- Ventrikelcarcinoid
- Appendixcarcinoid
- Gobletcellcarcinoid
- Koloncarcinoid
- Rektalcarcinoid
|
Ventrikelcarcinoider
|
Carcinoider i magslemhinnan utgår från de så kallade ECL-cellerna (enterochromaffin like cells). De indelas i 4 undergrupper:
|
- ECLom typ 1:
Utvecklas vanligen hos patienter med kronisk atrofisk gastrit. Den patofysiologiska bakgrunden är stigande gastrinnivåer som svar på utebliven syrasekretion i ventrikeln. Gastrin verkar som en trofisk faktor på ECL-cellerna, vilka i sin tur svarar med en hyperplasi och, så småningom, utveckling av polypösa förändringar.
ECLom kan producera ett flertal olika hormon och man bör kontrollera plasma chromogranin A, urin-histaminmetaboliter och urin-5HIAA nivåer. Vanligen förekommer multipla polyper som är < 1-2 cm stora.
Oftast är tillståndet benignt, men det finns enstaka fall rapporterade där ECLom typ 1 har metastaserat. Lymfkörtelmetastaser kan ses hos patienter med tumörer som är 1-2 cm stora.
Man bör också vara uppmärksam på solitära ECLom som uppträder i samband med kronisk atrofisk gastrit då det förekommer att dessa är av typ 3 (malign).
Uppföljning och behandling består av gastroskopi med endoskopisk resektion av polyper. Om tumören är > 1 cm, om man har > 3-5 lesioner eller om man noterar recidiv efter genomförd lokal resektion bör mer extensiva åtgärder övervägas, t ex partiell ventrikelresektion. Vissa data tyder på att behandling med somatostatinanalog kan få ECLom i regress. Om detta är en effekt direkt på ECL-cellerna eller sekundärt via hämning av gastrin-produktionen är inte klarlagt.
- ECLom typ 2:
Dessa tumörer uppstår till följd av tumörorsakad hypergastrinemi (Zollinger-Ellisonsyndrom) och patienterna har en förhöjd syrasekretion i ventrikeln. Många av patienterna har MEN 1 (multipel endokrin neoplasi typ 1) med en endokrin pankreastumör som orsak till sitt Zollinger-Ellisonsyndrom.
Tumörerna i magslemhinnan är vanligen multipla och små och uppvisar samma hormonella profil som ECLom typ 1.
Metastaserande sjukdom är något mer vanligt förekommande i denna grupp jämfört med patienter med ECLom typ 1.
Uppföljning och behandling är densamma för båda tumörgrupperna.
- ECLom typ 3:
Uppträder som solitära lesioner i magslemhinnan utan säkerställd relation till hypergastrinemi. När de diagnostiseras är de ofta > 2 cm i diameter, har ett proliferationsindex som överstiger 2 %, samt växer infiltrativt.
Diagnosen ställs via gastroskopi med biopsier. Hormonell screening för histamin- och serotoninproduktion samt kontroll av plasma chromogranin A bör genomföras. Dessutom bör ultraljud, datortomografi och/eller somatostatinreceptorskintigrafi övervägas för att avgöra om metastasering föreligger.
Behandlingsrekommendationen på författarens klinik är partiell eller total ventrikelresektion. Vid metastaserande sjukdom bör cytostatikabehandling övervägas. Hos patienter med aggressiv tumörväxt bör en kombination med cisplatin/karboplatin och etoposid övervägas, medan patienter med mindre aggressiv tumörform kan behandlas med streptozotocin i kombination med fluorouracilnatrium. I vissa fall kan även behandling med interferon alfa övervägas.
Andra terapimöjligheter är RF-behandling och tumor targeting med radioaktivt märkt somatostatinanalog.
- ECLom typ 4:
Mycket ovanlig tumörform, tillhör gruppen neuroendokrina carcinom. Uppvisar ett mycket aggressivt växtmönster. Tumören är ofta mycket stor när den upptäcks med spridd metastasering och har en proliferation som överstiger 15 %. Ofta är det enda tecknet på neuroendokrin differentiering en reaktivitet för synaptofysin vid immunfärgning.
Aktiv kirurgi och cytostatika bör övervägas, men prognosen för denna patientgrupp är betydligt sämre än för andra grupper av ECLom.
- Ghrelinom:
En nyligen identifierad typ av endokrin tumör i ventrikeln är ghrelinproducerande endokrina tumörer. Det är oklart hur vanligt förekommande denna tumörform är och om de höga nivåer av ghrelin som kan uppmätas i blodet leder till specifika symptom. Man bör överväga att undersöka förekomst av ghrelin i tumörceller med hjälp av immunhistokemi när man finner en solitär endokrin tumör i ventrikelslemhinnan och om så är fallet mäta ghrelinnivåer i blodet. Behandlingen är i första hand kirurgi och vid metastaserande sjukdom får cytostatika behandling övervägas.
|
Appendixcarcinoider
Appendixcarcinoider är vanligen helt godartade, lokaliserade till spetsen av appendix och < 1 cm i diameter. De diagnostiseras ofta en passant i samband med en appendektomi eller vid obduktion och sorterar in under huvudgruppen tunntarmscarcinoider. De producerar serotonin och takykininer, men kan också vara positiva för antigenet S-100.
För små tumörer lokaliserade till appendix spets räcker vanligen en lokal resektion. Om tumören är > 2 cm i diameter brukar man rekommendera extensiv kirurgi med högersidig hemikolektomi med lymfkörtelutrymning eftersom risken för metastaserande sjukdom ökar med tumörstorleken. En mer aggressiv handläggning övervägs också om tumören är lokaliserad till appendix bas eller om den uppvisar ett aggressivt beteende, såsom hög proliferation, mikroskopisk eller makroskopisk lokal invasion. Vid metastaserande sjukdom handläggs patienten på samma sätt som en klassisk tunntarmscarcinoid-patient.
|
Gobletcellcarcinoider
En specialform av appendixcarcinoid är den så kallade gobletcellcarcinoiden (även kallad adenocarcinoid). Denna tumör är slemproducerande och vanligen malign. Man ser ofta en spridning till serosan, vilket utgör ett dåligt prognostiskt tecken.
Extensiv kirurgi är av vikt och alla patienter bör genomgå högersidig hemikolektomi med lymfkörtelutrymning. Om tumören metastaserat till ovarierna bör ooforektomi utföras. Resektion av mesot kan bli aktuell vid metastasutsådd där. Hos patienter med metastaserande sjukdom har cytostatika prövats (framför allt fluorouracilnatrium, ibland i kombination med interferon alfa).
Tillståndet är svårbehandlat, framför allt hos patienter med utbrett engagemang i serosan med intraabdominell slemproduktion som påtagligt försämrar livskvaliteten.
|
Koloncarcinoider
Carcinoider lokaliserade till distala delen av kolon benämns ofta hindgutcarcinoider. De uppvisar ofta hög malignitetsgrad med snabb proliferation. Immunfärgning kan påvisa uttryck av chromogranin A, neuronspecifikt enolas och synaptofysin, men tumören producerar sällan hormoner som ger upphov till hormonrelaterade symtom.
De symtom som för patienten till läkare kan vara t ex tarmblödning eller buksmärtor. Vid diagnos har tumören ofta metastaserat.
Kirurgi utgör det huvudsakliga behandlingen. Cytostatika i form av cisplatin/karboplatin i kombination med etoposid kan prövas, men erfarentheterna av detta är mycket begränsade.
|
Rektalcarcinoider
Liksom appendixcarcinoider utgör en undergrupp till midgutcarcinoider är rektalcarcinoider en undergrupp till hindgutcarcinoider.
Rektalcarcinoiden upptäcks vanligen vid rektalpalpation och är en liten (< 1 cm) knappformad tumor. Den är högt differentierad med proliferationsindex < 2 % och det är sällsynt att denna tumörform metastaserar.
I tumören kan man se immunfärgning för ett flertal olika hormoner som chromogranin A, serotonin, somatostatin och olika former av glukagon, PP och takykininer. Det är dock mycket sällsynt att man finner förhöjda nivåer av hormonerna i blod eller urin.
Små tumörer kan med fördel reseceras endoskopiskt, medan stora/maligna tumörer ska handläggas som vanliga adenocarcinom i rektum. Uppföljning bör ske med endoskopi.
|
ICD-10
Icke specificerad lokalisation av malign tumör i magsäcken C16.9
Benign tumör i magsäck D13.1
Benign tumör i appendix D12.1
Icke specificerad lokalisation av malign tumör i tunntarmen C17.9
Karcinoidsyndrom E34.0
Icke specificerad lokalisation av malign tumör i kolon C18.9
Benign tumör i rektum D12.8
Benign tumör i tjocktarm, ändtarm, anus och analkanal D12
|
Sjukskrivning
Länk till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
|
C18 Malign tumör i tjocktarmen
|
Referenser
Cunningham JL et al. Malignant Ileocaecal Serotonin-producing Carcinoid Tumours: The presence of a solid growth pattern and/or Ki67 index above 1% identifies patients with a poorer prognosis. Acta Oncologica 2007;46:747-756.
Janson ET et al. Carcinoid tumors - analysis of prognostic factors and survival 301 patients from a referral center. Ann Oncol 1997; 8: 685-90.
Rinke A et al. Placebo-controlled, double-blind, prospective, randomized study on the effect of octreotide LAR in the control of tumor growth in patients with metastatic neuroendocrine midgut carcinoid tumors: a report from the promid study group. J Clin Oncol 2009.
Schnirer II et al. Carcinoid. A comprehensive review. Acta Oncol 2003; 42: 672-92.
Öberg K et al. Consensus report on the use of somatostatin analogs for the management of neuroendocrine tumors of the gastroenteropancreatic system. Ann Oncol 2004; 15: 966-73.
Janson ET et al. Nordic Guidelines 2010 for diagnosis and treatment of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours. Acta Oncol 2010;49:740-56.
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:1515
|
|
 |
