Restless legs syndrome (RLS)

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.

Restless legs syndrome (RLS)		Uppdaterad: 2007-09-11

Överläkare Lena Leissner, Neurologiska kliniken/Universitetssjukhuset i Örebro

Granskad av: Chefsläkare Helen von Sydow, Primärvården/Göteborg

Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.

Tipsa en kollega om behandlingsöversikten

Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.

Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet

Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Utskriftsvänlig version av behandlingsöversikten

[ORSAKER] [SYMTOM OCH KLINISKA FYND] [UTREDNING] [DIFFERENTIALDIAGNOSER] [BEHANDLING]

BAKGRUND

Restless legs syndrome (RLS) orsakar främst sensoriska fenomen i nedre extremiteterna, men oftast även motoriska symtom och sömnstörningar.

Cirka 10% av den vuxna, kaukasiska befolkningen i västvärlden lider av RLS. Prevalensen ökar med åldern, i åldersgruppen >60 år har 30% sjukdomen. RLS debuterar vanligen i 30-40 årsåldern, men kan även drabba barn.

RLS finns i en primär och en sekundär form (se nedan).

ORSAKER

Ungefär hälften av alla RLS-patienter har primär RLS, hälften sekundär. Ärftlighet ses i båda grupperna, dock betydligt vanligare bland patienter med primär RLS.

Autosomalt dominant ärftlighetsgång kopplad till kromosom 12q har identifierats i 40-50% av fallen. Symtomdebuten hos dessa patienter infaller vanligen mer än tio år tidigare än i övriga RLS-fall.

Det finns studier som tyder på att det finns ytterligare minst en hereditär fenotyp, relaterad till kromosom 14q, i 10-20% av fallen.

Primär RLS

Kunskap om specifik orsak saknas. Många har ärftlighet för sjukdomen (se ovan).

Sekundär RLS

Med sekundär RLS menas RLS orsakad av

Bristtillstånd
- järn
- B12
- folat
Sjukdom
- nedsatt njurfunktion
- perifer neuropati, radikulopati, myelopati
Läkemedel och andra substanser
- dopaminantagonister (ex fentiaziner, antihistaminer och propiomazin)
- antidepressiva (SSRI, SNRI och tricyklika)
- vissa antiepileptika (ex fenytoin och valproat)
- litium
- statiner
- rökning
- koffein
- alkohol
Graviditet

Bristtillstånd

Järnbrist är den vanligaste orsaken till sekundär RLS. Det är ff a ferritinnivåerna i CNS som är av betydelse. Ferritin är en viktig kofaktor vid dopaminsyntesen. RLS-patienter har sänkta halter av ferritin och järn i bl a nucleus ruber och substantia nigra.

Vissa RLS-patienter har normalt Hb, s-Fe och s-ferritin, men ändå symtom relaterade till ferritinbrist. En del studier talar för att transporten av ferritin över blod-hjärnbarriären är förändrad hos dessa individer och att de behöver ett överskott av ferritin för att få över tillräckliga mängder till CNS (>45 µg/l). En annan hypotes är att dessa patienter har ett ökat behov av dopamin och därför också behöver mer ferritin.
Brist av vitamin B12 och folsyra har också relaterats till RLS, men sambanden är oklara.

Sjukdom

RLS är mycket vanligt hos patienter med nedsatt njurfunktion. Merparten av patienter med uremi utvecklar sjukdomen.

Dialysbehandling lindrar ej. Tvärtom är det ofta plågsamt för dessa patienter (som oftast har svår RLS) att ligga stilla under behandlingarna.

Njurtransplantation har i ett flertal fall hävt symtom på RLS. De bakomliggande mekanismerna till detta är oklara.
Perifer neuropati, radikulopati och myelopati av olika genes, t ex diabetes, diskbråck och vissa hereditära sjukdomar medför ökad risk för RLS. I dessa fall kan symtomen leda till diagnostiska svårigheter då neuropatisymtomen grumlar RLS-karakteristika.
Det finns studier talande för ett samband mellan reumatoid artrit och RLS. Vissa anser att den gemensamma faktorn är järnbrist, men fynden är ej konklusiva.

Läkemedel och andra substanser

Ett flertal läkemedel medför såväl ökad risk för RLS, som för försämring av tidigare diagnostiserat tillstånd. Bland dessa läkemedel märks dopaminantagonister (ex fentiaziner, antihistaminer och propiomazin), antidepressiva (SSRI, SNRI och tricyklika), vissa antiepileptika (ex fenytoin och valproat), statiner och litium.
Rökare utvecklar oftare RLS. Risken att drabbas stiger proportionellt med antalet rökta cigaretter per dag.
Alkoholintag förvärrar RLS. Det gäller fr a färgade drycker som rödvin, whisky och cognac.
Koffein förvärrar RLS.

Graviditet

30% av alla gravida kvinnor utvecklar RLS. Ibland föreligger samtidig järn- eller folatbrist. Symtomen försvinner oftast i samband med partus. Kvinnor som utvecklar RLS under en graviditet löper ökad risk att få RLS senare i livet.

SYMTOM och KLINISKA FYND

Sensorisk och motorisk påverkan

I första hand orsakar RLS sensoriska fenomen i de nedre extremiteterna, företrädesvis underbenen. Drygt 40% rapporteras så småningom utveckla symtom även i armarna, undantagsvis även i bål och ansikte. Patienterna har ofta svårt att sätta ord på förnimmelserna. Myrkrypningar, sockerdrickskänsla, pirrningar, klåda, sveda, elektricitet, dragningar, spänningar, oroskänsla m m används ofta. Minst hälften tycker att det faktiskt gör ont, smärtar eller värker, djupt inne i benen.

Symtomens intensitet varierar mycket såväl intra- som interindividuellt. Allt ifrån lättare förnimmelser, som för individen är naturliga och knappast noteras, till symtom så uttalade att den drabbade skulle föredra amputation förekommer.

De sensoriska förnimmelserna medför ett tvingande behov av rörelse, vilket lindrar symtomen momentant. Detta skiljer RLS från sensoriska symtom av cirkulatorisk och neuropatisk genes.

Att inte kunna sitta still gör en middagsbjudning, ett teater/biobesök eller att färdas i bil, tåg eller flyg otänkbart för många.

Symtomen uppträder i vila, ff a kvälls- och nattetid (åtminstone intitialt i förloppet).

Sömnstörningar

På grund av att symtomen förvärras kvällstid medför RLS ofta betydande insomningssvårigheter. Dessutom föreligger stor risk för frekventa uppvaknanden under natten, ff a i perioder av ytlig sömn.

80-85 % av patienter med RLS har även frekventa muskelkontraktioner i ff a vadmuskulaturen under sömnen, s k Periodic Limb Movements (PLM). Kontraktionerna uppträder rytmiskt med 5 - 90 sekunders intervall och med en duration på 0,5 - 10 sekunder. PLM förekommer mest frekvent under den ytliga sömnen och medför då arousals samt försvårar övergång i djupare sömn.

Övrigt

Förloppet vid RLS kan variera, men är ofta av långsamt progredierande karaktär, åtminstone i den primära formen.
Symtomen vid RLS kan vara så allvarliga att de medför tydliga inskränkningar i det dagliga livet. I vissa fall kan en del typer av arbete omöjliggöras och ofrivillig isolering bli följden av sjukdomen.
Intensiv fysisk träning kvällstid förvärrar också symtomen.
Hos patienter med svår RLS är suicidrisken ökad.

UTREDNING

RLS kan i de flesta fall diagnostiseras enbart på basis av anamnes (se nedan).

Den vanligaste orsaken till läkarbesök är sömnstörningar. Betänk därför möjligheten av RLS som orsak till insomni. Undantagsvis kan utredningen behöva kompletteras med sömnregistrering.

Många individer med lindriga besvär väntar länge med att söka läkare (om de alls gör det). Tiden mellan symtomdebut och diagnos är i allmänhet mer än 20 år!

Diagnostiska kriterier (enligt International Restless Legs Study Group)

Ett behov av att röra på benen, vanligtvis åtföljt eller orsakat av obehagliga känselförnimmelser i benen.
Symtomen börjar, eller förvärras, under perioder av vila eller inaktivitet (t ex att sitta eller ligga).
Symtomen lindras delvis eller helt av rörelser (t ex att gå eller sträcka på sig).
Symtomen är värre eller föreligger enbart kvälls- och nattetid (åtminstone initialt i sjukdomsförloppet).

För att skilja mellan primär och sekundär RLS kan förutom anamnestiska uppgifter följande krävas:

Somatiskt status (inkl neurorologi)
Lab, t ex
- ferritin
- B12, folsyra
- kreatinin
- b-glukos

DIFFERENTIALDIAGNOSER

Cirkulatorisk insufficiens, såväl venös som arteriell
Spinala skador, rotskador, diskbråck
Polyneuropati, vanligast diabetogen (PNP)
Artrit/artros
Fibromyalgi
Kramper, speciellt vadkramper
Depression, anxiösa tillstånd
Läkemedelsutlöst, t ex akatisi
Växtvärk
ADHD

Flertalet av dessa differentialdiagnoser kan uteslutas anamnestiskt, särskilt med hjälp av de 4 diagnostiska kriterierna vilka samtliga ska vara uppfyllda för fastställande av diagnosen. Problem kan uppstå vid blandtillstånd.

Vanligaste ”feldiagnosen” är cirkulationsinsufficiens, 18-20 % i flertal studier.

Vadkramper innebär en tonisk kontraktion med en duration överstigande 5 sekunder, vilket således skiljer dem från PLM.

Samband mellan RLS och växtvärk hos barn har diskuterats. Många vuxna RLS-patienter anger att de haft växtvärk som barn, men ännu finns inga bevis för att det rör sig om samma åkomma.

Barn med ADHD har ökad förekomst av RLS. Det har förekommit att barn med RLS felaktigt fått diagnosen ADHD, p g a bristande uppmärksamhet och hyperaktivitet. Behandling med centralstimulerande läkemedel vid ADHD, försämrar barn med RLS p g a ökad risk för sömnstörning.

BEHANDLING

Icke-farmakologisk behandling

Många individer med lindriga symtom behöver ingen farmakologisk behandling. Tillräcklig lindring kan fås med icke-farmakologisk terapi som optimerar blodcirkulationen i musklerna.

Exempel på sådana är:

isometrisk stretching av muskulaturen
massage
akupressur
TNS

Snabb nedkylning, t ex genom att duscha benen iskallt, före sänggåendet upplevs positivt av de flesta. Enstaka personer får istället lindring av värme.

Mentalt distraherande aktiviteter före sänggåendet, t ex korsord, schack etc kan ibland underlätta insomnandet.

Mot sömnproblem är det viktigt att i första hand förmedla sömnhygieniska råd, såsom:

regelbundna sovtider
undvik stimulerande drycker och för mycket mat inpå sänggåendet
undvik hård fysisk träning kvällstid
optimera sovplatsen
undvik vakenhet i sängen

Farmakologisk behandling

Vid svårare symtom eller otillräcklig effekt av icke-farmakologisk behandling kan läkemedelsbehandling prövas.

Sedan –80-talet har det varit känt att tillförsel av signalämnet dopamin lindrar symptomen vid RLS. Trots den höga prevalensen av RLS var det först under 2006 som två läkemedel fick denna indikation i Sverige och i stora delar av Europa och USA. De är båda läkemedel som i många år använts vid Parkinsons sjukdom.

Samtliga medel, utom i vissa fall antiepileptika, tas i endos till natten eller tidigare på kvällen om svåra symtom utvecklas då.

Rangordning	Preparatgrupp	Preparatval
Förstahandsval	Dopaminagonister	Adartrel 0,25-4 mg t n
		Sifrol 0,18-0,54 mg t n
	Levodopa	Madopark 50-200 mg t n
Andrahandsval	Dopaminagonist	Cabaser 0,5-2 mg t n
	Opioider	Kodein 15-60 mg t n
Tredjehandsval	Bensodiazepiner	Iktorivil 0,5-2 mg t n
	Antiepileptika	Neurontin 300-1200 mg x 2

Dopaminerga medel

Länge var L-dopa den förhärskande behandlingen vid RLS. Det visade sig dock att merparten av patienterna som behandlades med L-dopa fick förvärrade symtom efter en tid.

På senare år har man därför mer och mer gått över till behandling med dopaminagonister. Symtomförstärkning efter en tids behandling är betydligt ovanligare med dessa medel. På senare tid har studier visat att Cabaser, som är ett ergot-derivat, i doser över 3 mg/dygn medför en ökad risk för hjärtklaff-läckage. Även om dessa doser ej är aktuella vid RLS-behandling har viss försiktighet tillråtts vilket flyttar ner detta preparat till ett andrahandsval. Läkemedlets långa halveringstid kan vara en fördel hos patienter med svåra dygnet-runt symptom. Regelbunden kontroll av kardiell funktion tillrådes då.

Långsam successiv upptrappning till måldos först inom 2-4 veckor är viktigt. Detta minskar risken för gastrointestinala och sömnstörande biverkningar. Det sistnämnda är av särskild vikt då dopaminagonisterna i sig är vakenhetshöjande. Vissa personer rapporterar dock en i det närmaste paradoxal sömnighet efter intag av dopaminagonist. Detta är att beakta t ex vid bilkörning.

L-dopa har fortfarande en plats i behandlingsarsenalen, främst hos de patienter som endast behöver sporadisk medicinering, t ex inför långa resor, sammanträden eller liknande.

Opioider

Som andrahandsval föreslås idag opioider, ff a medel innehållande kodein. Särskilt lämpliga är dessa vid smärtsam RLS.

Kan ges ensamt eller som tilläggsbehandling till dopaminerg terapi.

I de sällsynta fall där farmakologisk behandling behöver ges i samband med graviditet eller till barn, är opioider förstahandsval.

Bensodiazepiner

Bensodiazepiner rekommenderas som tredjehandsval ff a vid uttalade insomningssvårigheter. Observera den kraftigt tillvänjande effekten och den dåliga sömnkvalitet som ofta blir resultat av bensodiazepinbehandling. Clonazepam, i Sverige Iktorivil, är det enda vetenskapligt utvärderade läkemedlet i denna grupp.

Antiepileptika

Vissa antiepileptika har visat sig ha god terapeutisk effekt, t ex karbamazepin och gabapentin. Andra medel mot epilepsi, t ex fenytoin och valproat, förvärrar symtomen.

Idag används ff a gabapentin som andrahandsval vid smärtsam RLS.

Övrigt

Enstaka studier har visat positiv effekt av alfa-adrenostimuleraren klonidin och det gabaergt verkande baklofen. Dessa används för närvarande ej kliniskt.

Kinin, som ofta använts mot vadkramper, har ingen effekt mot RLS.

ICD-10

Restless legs, G25.8