Tuberkulos (TBC), diagnostik

• 
• 
• 
• 
• 

Patientinformation från 1177.se:

• 

Tuberkulos

Tuberkulos, eller tbc, är den mest spridda smittsamma infektionssjukdomen i världen och skördar miljontals l...

Ladda ned PDF

BAKGRUND
 

Två miljarder människor, (var tredje människa i världen) är infekterad med tuberkulos asymtomatiskt, d v s har sjukdomen latent. Ca 8,8 miljoner insjuknade i aktiv tuberkulos 2010 (varav 13 % med samtidig HIV infektion) vilket visar på en långsam minskning sedan 2003 efter en längre tids uppgång. Ungefär 1,4 miljoner dog i sjukdomen år 2010. Man bedömer att ca 1 av 10 med latent tuberkulos insjuknar någon gång under sin livstid.

I Sverige har tuberkulos efter en stadig nedgång sakta ökat från 2003, om än med en viss minsking senaste året. Trots det får Sverige betraktas som ett lågincidensland med 595 rapporterade fall av aktiv tuberkulos år 2011. Högst prevalens ses i centrala Afrika och i Ost- och Sydasien. De flesta fall i Sverige utgörs av invandrare från dessa områden samt reaktiverad tbc hos äldre svenskar smittade under första halvan av 1900-talet. År 2011 var 89 % av rapporterade fall av aktiv tuberkulos födda utomlands.

Multiresistent tuberkulos som kan vara mycket svårbehandlad är vanligt i vissa regioner, t ex i forna Sovjetunionen, och har ökat även i Sverige. Antalet fall år 2011 uppgick till 17 personer varav alla var födda utomlands och 10 var nyanlända.

Smittspridningen är begränsad i vårt land, men sker vid nära kontakter. Utbrott har skett i begränsade befolkningsgrupper och geografiska områden, bl a i Stockholm.


 

ETIOLOGI

Mycobacterium tuberculosis orsakar ca 99% av fallen, M. bovis står för merparten av resterande 1%. BCG, en försvagad bovin tuberkulosstam, allmänt använd som vaccin och ibland också som blåscancerbehandling, orsakar ibland lokal infektion som i vissa fall kan spridas, t ex till lymfkörtlar eller ryggkotor. BCG-infektioner räknas dock inte som tuberkulos.

Immunsuppression, t ex i samband med HIV-infektion, behandling med TNF-alfa-hämmare (t ex Remicade) och långvarig kortikosteroidbehandling kan aktivera latent tuberkulos.


 

SYMTOM och KLINISKA FYND
 

Riskgrupper för tuberkulos i Sverige är bl a utlandsfödda och deras barn, äldre samt hemlösa, men diagnosen bör has i åtanke även hos andra vid typiska symtom.

Tuberkulos är i första hand en lungsjukdom med åtföljande symtom och lunginfiltrat men kan samtidigt primärt eller sekundärt (= efter latenstid) ge organmanifestationer från lymfkörtlar, urogenitaltraktus, skelett och leder, hjärnhinnor etc. I Sverige år 2010 hade två tredjedelar av tuberkulosfallen lungengagemang.

Vanliga symtom vid tuberkulos är:
 

• långvarig hosta (>3 v) med sputa
• blodhosta
• subfebrilitet - hos barn ofta det enda symtomet
• nattsvettning
• avmagring
• olika organsymtom - ses vid spridd tuberkulos
  

Vid lungsymtom, såsom långvarig hosta, är lungröntgen essentiell. Vid tuberkulos kan, förutom lunginfiltrat och ev kaverner - som i typiska fall är lokalilserade till ovanloberna - även svullna intrathorakala lymfkörtlar ses på röntgen. Dessa fynd är dock ofta inte specifika och bakteriologisk diagnostik är nödvändig.

Olika organmanifestationer kan ge upphov till specifika rubbningar; hematuri eller leukocyturi vid njurengagemang, centralnervösa symtom vid meningit etc.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Beror på organmanifestation:
 

• vid lungtuberkulos - andra pulmonella infektioner eller lungcancer
• vid lymfkörtel-tbc - annan kronisk lymfadenit eller malignitet
• vid tbc-meningit - framför allt kryptokockmeningit
  
  
  

UTREDNING/PROVTAGNING
 

Ha alltid diagnosen tuberkulos i bakhuvudet vid långvarig hosta!

Utredning av misstänkt tuberkulos bör oftast ske på, eller i nära samråd med, infektions-, lung- eller barnklinik. Primär bakteriologisk tuberkulosdiagnostik sker idag på universitetssjukhusen i Stockholm, Göteborg, Malmö, Linköping och Umeå. Kompletterande undersökningar såsom molekylärbiologisk typning utförs på Smittskyddsinstitutet.

Tag gärna kontakt med lokalt tuberkuloslaboratorium för information om provtagning och tolkning av svar!

 

Provtagning
 

Vid misstänkt lungtuberkulos rekommenderas i första hand sputumprover, minst 2-3 stycken, gärna morgonsputum (se länk). Patienten bör instrueras noggrant så att provet kommer från djupa luftvägarna. Om patienten inte kan producera sputum eller om mikroskopi och PCR (se nedan) är negativa bör man gå vidare med ventrikelsköljvätska och/eller bronkoskopi.

Vid misstanke om extrapulmonell tuberkulos tas prov beroende på misstänkt infektionslokal. Bakterierna kan detekteras i vätskor, sekret, exkret och vävnadsprov. Biopsier ger bäst utbyte och bör eftersträvas om möjligt. För likvor rekommenderas minst 5 mL prov för optimal diagnostik, och för blod och benmärg finns särskilda blododlingsflaskor som ska användas.

 

Odling
 

Odling är fortfarande referensmetod för påvisning av tuberkelbakterier. Odling sker under 7 veckors tid. Besked om positiv odling kan vanligen ges efter 3-5 veckor, negativa svar efter 7 veckor. Sensitiviteten har angetts vara 80-90 % och specificiteten nära 100 %. Falskt positiva odlingar kan förekomma i enstaka fall vid förväxlingar eller korskontaminationer. Om en positiv odling inte stämmer med kliniken bör man höra av sig till tuberkuloslaboratoriet.

Resistensbestämning görs på den första positiva stammen från en patient, och upprepas vid misstanke om recidiv/terapisvikt eller reinfektion efter 3 månader. Testning görs vanligen på standardmedlen isoniazid, rifampicin, etambutol och pyrazinamid. Amikacin och ofloxacin testas vid förekomst av resistenta stammar. Andra medel kan också bli aktuella för testning vid multiresistens eller särskilda önskemål (t ex p g a biverkningar).

 

Snabba metoder som används parallellt med odling
 

Mikroskopi med fluorescensfärgning är en snabb, enkel och säker metod, men känsligheten är ca 50 % av odlingens. Specificiteten är nära 100 %. Det går inte att skilja tuberkelbakterier från andra, icke-tuberkulösa mykobakterier vid mikroskopi av nativt material. Av denna anledning utförs en tuberkulosspecifik PCR vid fynd av mykobakterier i mikroskopi (se nedan). Mikroskopipositiva patienter (i luftvägsprover) räknas som smittsamma, mikroskopinegativa som föga smittsamma även om smittspridning har observerats även i dessa fall.

PCR (polymeraskedjereaktion) för påvisande av tuberkulosspecifikt DNA är framför allt snabb (1-2 dagar) men ökar också känsligheten jämfört med mikroskopi och bör alltid begäras när tuberkulos misstänks. PCR görs på alla mikroskopipositiva prov, men också på begäran av klinikern, samt på alla likvorprov. Prov för PCR under terapi är ej indicerat eftersom både levande och döda tuberkelbakterier påvisas. Sensitiviteten för mikroskopipositiva prover är nästan 100 %. För mikroskopinegativa luftvägsprov är sensitiviteten 80-90 % jämfört med odling och för vävnad, sekret och exkret 50-60 %. Negativ PCR utesluter således ej tuberkulos! Specificiteten är dock nära 100 %.

Påvisande av resistensgener kan ske med hjälp av PCR och omvänd DNA-hybridisering. På detta sätt kan resistens mot isoniazid och rifampicin dektekteras direkt på mikroskopipositiva luftvägsprover och man behöver inte vänta 3-5 veckor på att odlingen blir positiv. Sensitiviteten är ca 90 % för isoniazidresistens och 95 % för att upptäcka rifampicinresistens. Specificiteten är nära 100 %. I fall av misstänkt multiresistent tuberkulos finns även en molekylärbiologisk metod för påvisande av resistens mot etambutol, kinoloner och aminoglykosider.

 

Diagnostik av latent tuberkulos
 

Diagnostik utförs t ex vid smittspårning eller vid screening av asylsökande samt inför behandling med vissa immunmodulerande medel, som t ex TNF-alfa-hämmare.

Latent tuberkulos är per definition symtomfri och är därför svår att diagnosticera men utgör en viktig riskfaktor för att få aktiv tuberkulos.

Ofta används ett hudtest som innebär att tuberkulosantigenet PPD (purifierat proteinderivat) injiceras intrakutant. Om patienten tidigare har varit i kontakt med tuberkulosbakterier och har cellulär immunitet bildas en kvaddel vars storlek i mm mäts med linjal 3 dygn efter injektionen. Detta är ett väl beprövat test som dock har nackdelen att man behöver två besök. Specificiteten är heller inte optimal då det korsreagerar med BCG-vaccinet och med andra mykobakterier som är vanliga i miljön.

På senare år har man lanserat så kallade IGRA-tester (Interferon Gamma Release Assay). Principen är att man in vitro stimulerar patientens leukocyter med specifika tuberkulosantigen. Om patienten har varit i kontakt med tuberkulosbakterier producerar leukocyterna interferon-gamma som man kan mäta. Dessa tester kräver bara ett blodprov och är betydligt mer specifika än hudtestet då de endast korsreagerar med ett fåtal andra mykobaktiearter och inte med BCG-vaccinet. Dock är det i nuläget inte känt i vilken utsträckning ett positiv IGRA-test verkligen utgör en riskfaktor för reaktiverad tuberkulos varför testerna bör användas med visst förbehåll.

Två IGRA-tester finns på marknaden, Quantiferon som bygger på ELISA-teknik och T-spot TB som bygger på ELISPOT-teknik. Det sistnämnda kräver snabbare transport till laboratoriet och är betydligt mer komplicerat att utföra, men anses vara något känsligare. Båda bedöms vara mer specifika än hudtestet, särskilt hos BCG-vaccinerade.

Observera att inget av de tre testerna kan skilja på latent och aktiv tuberkulos. För att utesluta aktiv tuberkulos hos personer med positivt test krävs en klinisk bedömning.

Observera också att PPD-testet kan boostra resultatet av IGRA. Det rekommenderas därför att IGRA-test tas senast på avläsningsdagen av PPD. Boostringseffekten anses ha avtagit helt efter två månader.

Quantiferontestet utförs idag på ett flertal laboratorier i landet, bl a Stockholm, Göteborg, Malmö, Kalmar, Västerås och Umeå medan T-spot TB endast utförs på Smittskyddsinstitutet.

Enligt rekommendationer från Socialstyrelsen kan i princip antingen PPD eller IGRA användas för friska vuxna och barn ≥5 år även om IGRA är att föredra hos BCG vaccinerade. För immunsupprimerade rekommenderas PPD och IGRA på så sätt att ett negativt PPD kompletteras med IGRA, och för barn < 5 år rekommenderas PPD i första hand.


 

Referenser
 

Världshälsoorganisationen (WHO): Global tuberculosis control 2011

Smittskyddsinstitutet: Statistik för tuberkulos

Karolinska Universitetslaboratoriet: Provtagningsanvisningar

Smittskyddsinstitutet: Tuberkulos och mykobakterios-laboratoriediagnostik

Socialstyrelsen 2012. Rekomendationer för preventiva insatser mot tuberkulos – Hälsokontroll, smittspårning, vaccination.