| Urinvägsinfektion hos barn |
 |
Uppdaterad: 2010-08-18 |
|
|
|
|
|
|
Med dr Martin Wennerström, Barnmedicin/Drottning Silvias Barn och Ungdomssjukhus Göteborg
Granskad av: Professor Otto Westphal, Barnkliniken/Drottning Silvias Barnsjukhus Göteborg
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [BAKGRUND] [SYMTOM] [PROVTAGNING/UNDERSÖKNING] [DIFFERENTIALDIAGNOSER] [BEHANDLING] [UTREDNING/UPPFÖLJNING] |
|
BAKGRUND
|
Urinvägsinfektion (UVI) är en av de vanligaste bakteriella infektionerna hos barn, varav många drabbas redan under spädbarnsåret. En hög uppmärksamhet för UVI är därför nödvändig, särskilt hos de små barnen.
Könsfördelningen är jämn första levnadsåret, men därefter är UVI betydligt mer ovanlig hos pojkar.
Det föreligger en risk för såväl under- som överdiagnostik. För en säker diagnos krävs adekvata urinprov.
Risken för permanenta njurskador ökar påtagligt vid försenad eller missad upptäckt av pyelonefrit.
I den kvantitativt stora gruppen barn med UVI är det viktigt att identifiera dem med malformerade och/eller dysfunktionella urinvägar. Dessa utgör en högriskgrupp både avseende recidiverande UVI och mer utbredda njurskador.
|
ORSAK
|
Via uretra ascenderande bakterier:
|
- E coli dominerar (80-90%)
- Klebsiella, Proteus (ffa pojkar) och Staph saprofyticus (ffa ungdomar) är andra förekommande bakterier
- Ovanliga bakterier såsom Enterokocker, Pseudomonas, Staph aureus, Staph epidermidis, Haemophilus influenze och Streptokocker indikerar malformation i urinvägarna
|
SYMTOM
|
- Ospecifika vid pyelonefrit. Hos små barn noteras ofta bara feber och gnällighet.
- Graden av allmänpåverkan varierar stort, inte sällan är allmäntillståndet förhållandevis gott.
- Nyfödda har inte alltid feber.
- Större barn beskriver ofta ont i magen eller ryggen.
- Vid akut cystit täta trängningar och dysuri. Ibland makroskopisk hematuri.
- Asymtomatisk bakteriuri förekommer i alla åldrar.
|
|
PROVTAGNING/UNDERSÖKNING
|
URIN
|
Påsprov: Stor föroreningsrisk. Används i allt mindre utsträckning.
Vid utslag på urinstickor bör man komplettera med ytterligare ett prov för diagnos, hos spädbarn helst blåspunktion, hos övriga gärna mittstråleprov. Numera rekommendras "pad"-prov istället (se nedan), pga risken för hud-irritation.
|
"Pad"-prov: Urin uppsamlad i binda innanför blöjan. Lika stor föroreningsrisk som påsprov men mer skonsamt för huden. Mindre föroreningsrisk om byte av torr binda sker var 30:e minut och våt binda tas om hand så snart som möjligt.
|
Blåspunktion: All bakterieväxt är patologisk. Högst tillförlitlighet. Bör eftersträvas på barn < 1 år.
|
Mittstråleprov: Hygglig tillförlitlighet. Kan inte sällan, med lite tålamod, fångas även hos blöjbarn.
|
Kateterprov: All bakterieväxt är patologisk. Hög tillförlitlighet. Kan behövas vid krav på snabbt insatt behandling eller efter misslyckad blåspunktion.
|
BLOD
|
- CRP
- S-kreatinin
- S-Na på barn under 6 månader (lågt värde indikerar obstruktiv missbildning)
- Blododling vid allmänpåverkan/sepsismisstanke
|
UNDERSÖKNING
|
- Temperatur, vikt
- Yttre genitalia (inflammation, anomali, labiasynekier, phimosis)
- Buk (resistenser)
- Rygg (medellinjesanomalier)
|
DIAGNOS
|
Vid symtomgivande UVI ses nästan alltid leukocyturi, men positiv nitrit endast i cirka hälften av fallen. Obs: kort blåstid eller mer långsamt växande bakterier kan ge lägre bakterieantal än 100 000 per ml.
|
- Hög UVI/pyelonefrit: Temp >38.5, förhöjt CRP.
- Låg UVI/akut cystit: Dysuri/trängningar, temp < 38.5, negativt CRP
- UVI NUD: Oklar nivå, t ex förhöjt CRP, men ingen verifierad temp eller små barn utan temp/CRP-stegring som ej kan redogöra för symtomen.
- Asymtomatisk UVI: Signifikant bakteriuri (som bör verifieras med ytterligare 2-3 urinodlingar under några veckor) utan några som helst symtom eller CRP-stegring.
|
DIFFERENTIALDIAGNOSER
|
- Andra bakterie- eller virusinfektioner
- Akut uretrit
- Balanit
- Obs: måttlig leukocyturi ses inte sällan vid feber av annan orsak än UVI
|
|
BEHANDLING
|
Akut behandling
|
- Hög UVI/pyelonefrit:
Ceftibuten (9 mg/kg x 1) peroralt i 10 dagar. Trimetoprim-sulfametoxazol (3/15 mg/kg trimetoprim/sulfa x 2) kan användas efter svar på res-bestämning. Även spädbarn kan behandlas per os om gott allmäntillstånd.
Vid urosepsis eller kräkningar cefotaxim 50-100 mg/kg/dygn, uppdelat i 2 doser. Alternativt tobramycin (>3 mån ålder 2,5 mg/kg x 3, obs koncentrationsbestämning!).
- Låg UVI/akut cystit:
Nitrofurantoin (1,5 mg/kg x 2), pivmecillinam (>5 år, 200 mg x 3) eller trimetoprim (3 mg/kg x 2) p.o. i 5 dagar (obs nitrofurantoin kontraindicerat till barn < 1 månad och vid GFR < 50 ml/min/1.73m2)
- Asymtomatisk UVI:
Ingen
|
Obs - Bevaka svar på urinodling och resistensmönster som i allmänhet kan erhållas inom 2-3 dagar.
Allmänpåverkade barn skall vårdas inneliggande på sjukhus. Opåverkade, späda barn bör kontrolleras dagligen tills infektionen är under kontroll (klinisk förbättring och rätt behandling enl resistens-besked samt bakteriefrihet i urinen). Fullt känsliga bakterier ska vara borta från urinen efter två antibiotikadoser.
Övriga följs lämpligen upp med ett återbesök 3-6 dagar efter insatt behandling.
|
Profylaktisk behandling
|
Trimetoprim 0.5 mg/kg eller nitrofurantoin 1 mg/kg en gång dagligen p.o.
Ges framför allt till barn med kända anomalier såsom dilaterad reflux och obstruktion. Skall ordineras av läkare väl förtrogna med denna patientkategori.
|
UTREDNING/UPPFÖLJNING
|
- Miktionsanamnes bör rutinmässigt tas på alla barn.
- Primärutredningen syftar till att identifiera barn med anomala och/eller dysfunktionella urinvägar och görs så snart som möjligt.
- Den uppföljande njurundersökningen syftar till att identifiera njurskada.
- Akut primärutredning, med i första hand ultraljudsundersökning, är indicerad hos små barn med hereditet för urinvägsanomali, bukresistens, CRP >300, högt s-kreatinin, lågt s-Na, ovanliga bakterier eller terapisvikt.
|
Hög samt låg UVI < 2 års ålder:
|
Primärutredning - Ultraljud urinvägar, Miktionsuretrocystografi (MUC) *, DMSA scintigrafi (om möjlighet finns).
|
|
Uppföljande njurundersökning - DMSA scintigrafi efter 6-12 månader (om inte tidig DMSA scintigrafi varit ua).
|
*Hos barn med en okomplicerad UVI utan recidiv, med normalt ultraljud och normal tidig DMSA scintigrafi behövs ej MUC.
|
*Kateterprofylax ges i engångsdos direkt efter MUC:
trimetoprim 0.5 mg/kg eller
cefadroxil 5 mg/kg eller
nitrofurantoin 1 mg/kg (ej till barn < 1 månad eller GFR < 50ml/min/1.73m2) peroralt.
|
Hög UVI >2 års ålder:
|
Primärutredning - Ultraljud urinvägar, Flödes/residualurinmätning (alltid på pojkar, vid recidiv eller patologisk miktionsanamnes på flickor)
|
Uppföljande njurundersökning - DMSA scintigrafi efter 6 månader
|
Låg UVI > 2 års ålder:
|
Primärutredning - Flödes/residualurinmätning hos pojkar, men hos flickor först vid recidiv eller avvikande miktionsanamnes
|
Uppföljande njurundersökning - Nej
|
Asymtomatisk bakteriuri:
|
Primärutredning - Flödes/residualurinmätning hos blöjfria barn, Ultraljud urinvägar.
Om mer långvarig bakteriuri - DMSA scintigrafi
|
ICD-10
Urinvägsinfektion, utan angiven lokalisation N39.0
Akut tubulo-interstitiell nefrit N10.9
|
Referenser
|
- UVI hos barn. Läkemedelsboken 2009/2010, sid 398-99.
- Jodal U. Urinary tract infections: significance, pathogenesis, clinical features and diagnosis. In Clinical Pediatric Nephrology, 2 nd ed, Postlethwaite RJ. Butterworth-Heinemann Ltd Oxford 1994, pp 151-9.
- Smellie JM. Management and investigation of children with urinary tract infection. In Clinical Pediatric Nephrology, 2 nd ed, Postlethwaite RJ. Butterworth-Heinemann Ltd Oxford 1994, pp 160-74.
- Hansson S, Martinell J, Stokland E, Jodal U. The natural history of bacteriuria in childhood. Infect Dis Clin North Am 1997;11:499-512.
- Jakobsson B, Esbjörner E, Hansson S. Minimum incidence and diagnostic rate of first urinary tract infection. Pediatrics 1999;104:222-6.
- Wennerström M, Hansson S, Jodal U, Stokland E. Primary and acquired renal scarring in boys and girls with urinary tract infection. J Pediatr 2000;136:30-4.
- Preda J et al. Normal Dimercaptosuccinic acid scintigraphy makes voiding cystourethrography unnecessary after urinary tract infection. J Pediatr 2007;151:581-4.
- Rao S et al. An improved urine collection pad method: a randomised clinical trial. Arch Dis Child 2004;89:773-5.
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:141
|
|
 |
