| Depression hos vuxna |
 |
Uppdaterad: 2009-11-05 |
|
|
|
|
|
|
Vårdenhetsöverläkare Stefan Westergren, Psykiatri Område Östra, avd 365/SU
Granskad av: Professor Lil Träskman-Bendz, Psykiatriska klin/Skånes Universitetssjukhus i Lund
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [BAKGRUND] [ORSAKER] [SYMTOM] [DIFFERENTIALDIAGNOSER] [UTREDNING/PROVTAGNING] [BEHANDLING OCH UPPFÖLJNING] |
|
BAKGRUND
|
Affektiva syndrom (förstämningssyndrom) är vanligt förekommande. I gruppen ingår bipolära (mano-depressiva) och unipolära syndrom.
Sammantaget är risken att insjukna någon gång under livet hela 40% för kvinnor och 20% för män. Ser man bara på depressioner anges punktprevalensen till 5%.
Behandling med antidepressiva läkemedel har ökat påtagligt de senaste åren, vilket anses vara en orsak till att suicidfrekvensen minskat (från cirka 2000 till cirka 1700 per år i Sverige).
Samtidigt som man diskuterar om antidepressiva ibland förskrivs alltför frikostigt, anses det fortfarande föreligga underbehandling av depressionstillstånd.
|
Orsaker
|
En inte obetydlig ärftlig komponent föreligger.
|
Somatiska:
|
- Hypothyreos
- Hypovitaminos, typ B12-folsyrebrist
|
Psykiatriska:
|
- En mängd psykosociala stressorer kan via exempelvis krisreaktioner övergå i depressionstillstånd
- Missbruk av olika slag leder ofta till depressivitet i abstinensfas
|
SYMTOM
|
(Diagnostik enligt ICD-10)
|
Minst 2 av följande symtom:
|
- Nedstämdhet
- Intresseförlust
- Energiförlust, ökad uttröttbarhet
|
Minst ytterligare 2 av följande symtom:
|
- Minskat självförtroende eller självkänsla
- Skuldkänslor, självförebråelser
- Självmordstankar
- Kognitiv störning, koncentrationsstörning
- Psykomotorisk hämning eller agitation
- Sömnstörning
- Aptitstörning
|
För diagnosen melankoli kräver man minst 4 av följande symtom:
|
- Uttalad intresseförlust
- Oavledbarhet, avsaknad av känsloreaktion på stimuli som normalt ger sådan
- Tidigt uppvaknande
- Morgonångest
- Psykomotorisk hämning eller agitation (objektivt verifierad av omgivningen)
- Uttalad aptitförlust
- Viktminskning (minst 5% senaste månaden)
- Uttalad minskning av libido
|
DIFFERENTIALDIAGNOSER
|
Somatisk sjukdom: viktigt med adekvat utredning enligt nedan.
|
Psykiatriska differentialdiagnoser:
Viktigast är att ta ställning till om depressiviteten är substansbetingad eller ej - detta får påtaglig betydelse för behandlingen (depression som är missbruksrelaterad, svarar inte på antidepressiv behandling (farmaka eller psykoterapi) med mindre än att man kommer tillrätta med missbruket).
|
UTREDNING/PROVTAGNING
|
- Hb, Lpk, SR, CRP, elstatus inkl s-Ca (hypercalcemi), leverstatus inkl GGT, CDT
- TSH, fritt T4
- B12-folsyra (kompletteras med homocystein och/eller metylmalonat vid "gråzonsvärde", dvs ner mot undre referensvärdet)
|
Ytterligare medicinsk utredning i form av exempelvis CT/MRT hjärna och EEG med ledning av anamnestiska uppgifter och/eller fynd i somatiskt status.
|
BEHANDLING OCH UPPFÖLJNING
|
Förutom ett adekvat omhändertagande med psykosociala stödåtgärder, innefattar antidepressiva behandlingsmetoder farmakologisk behandling och psykoterapi. Bland de sistnämnda är kognitiv terapi mest väldokumenterad.
Äldre antidepressiva preparat:
Tricyklika
|
Farmakologiskt har det alltsedan slutet av 50-talet funnits tricykliska antidepressiva (TCA), där den antidepressiva effekten är minst lika bra eller bättre jämfört med de nyare preparaten, men där biverkningsprofilen kan motivera användande av nyare medel i första hand. Nackdelen är främst den antikolinerga effekten och medlens kardiotoxiska egenskaper (risker vid överdosering etc).
Vid terapisvikt kan TCA komma ifråga.
|
- Vanligast är klomipramin (Anafranil, initialdos 25 mg/dygn p.o, ökas med några dagars intervall med 25 mg tills måldos 150 mg/dygn nåtts) som är ett huvudsakligen serotonergt verkande medel.
- Vill man ha ett mer noradrenergt verkande TCA är nortriptylin (Sensaval, initialdos 25 mg/dygn p.o, ökas med några dagars intervall med 25 mg tills måldos 150 mg/dygn nåtts) ett lämpligt val.
- Bäst effektmässigt i metaanalyser av studier har amitriptylin (Saroten, Tryptizol, doseras likt ovannämnda TCA) visat sig vara.
- Licensförskrivning av det mer aktiverande protriptylin (Vivactil) kan övervägas vid uttalad psykomotorisk hämning och initiativlöshet. Dosering är 10-60 mg uppdelat på 3 dagsdoser.
|
MAO-hämmare:
- Klassiska, irreversibla, MAO-hämmare har funnits i många år och är effektmässigt mycket kraftfulla. Begränsande för användningen är de potentiellt allvarliga biverkningarna, främst hypertensiv kris, orsakad av intag av tyraminhaltig föda (framförallt lagrade ostar och rödviner). Aktuella preparat är phenelzin (Nardil) och tranylcypromine (Parnate).
|
Nyare antidepressiva preparat:
|
SSRI (specifika serotoninåterupptagshämmare):
Det finns numera sex olika alternativ i Sverige (beaktat de olika substanser som är registrerade – antal preparat är större med hänsyn till generikaförekomst):
|
- citalopram (Cipramil), initialdos 10-20 mg/dygn p.o, måldos 30-40(60)mg/dygn
- fluoxetin (Fontex), initialdos (10-)20 mg/dygn p.o, måldos 20 mg/dygn
- paroxetin (Seroxat), initialdos 10 mg/dygn p.o, måldos 20-30(-40) mg/dygn
- sertralin (Zoloft), initialdos 25-50 mg/dygn p.o, måldos 50-100(-150-200) mg/dygn
- fluvoxamin (Fevarin) -används sällan pga hög frekvens illamående. Ingår numera inte heller i högkostnadsskyddet.
- escitalopram (Cipralex) är en vidareutveckling av citalopram och har en bättre och snabbare effekt. Cipramil 20 mg motsvaras av Cipralex 10 mg. Effektskillnader i studier är överlag tämligen ringa men för den enskilda patienten kan effekten och tolerabiliteten skilja sig en hel del.
|
NA-återupptagshämmare:
- Ett rent noradrenergt verkande medel är reboxetin (Edronax),initialdos 2 mg x 2 p.o, ökas till 4 mg x 2 efter en vecka, maximal dygnsdos 12 mg.
|
Preparat med bredare verkningsmekanism:
|
NaSSa (Noradrenaline and specific serotonergic agent):
- Mirtazapin (Remeron), initialdos 30 mg på kvällen, måldos 30-60 mg, är mycket använt, både som monoterapi och som kombination med annat antidepressivum. Remeron har goda ångestlindrande och sömnförbättrande egenskaper, med tidig symtomlindring. Remeron har också använts med framgång vid s k dubbeldiagnos, dvs samtidig förekomst av beroendesjukdom och depressionssjukdom.
SNRI (serotonine and noradrenaline reuptake inhibitors):
|
- Venlafaxin (Efexor) är ett effektivt och vältolererat preparat, där dock höga doser kan krävas (225-300(-375) mg/dygn p.o). Patentet har nyligen gått ut, varför billigare generiska kopior finns tillgängliga.
- Duloxetin (Cymbalta) har, till skillnad från Efexor, ha effekt på både serotonin och noradrenalin redan vid lägre dosnivåer (vid låg dos Efexor erhålls i huvudsak en serotonineffekt– först vid 150 mg blir preparatet ett SNRI).
Kliniskt intressant är att Cymbalta bl a i USA är registrerat på indikationen kroniskt smärtsyndrom och smärtsam perifer diabetesneuropati, varför preparatet kan vara särskilt användbart i förekommande fall där depressiva symtom samvarierar med kroniska smärtsymtom, SKS (smärtsamma kroppsliga symtom).
Doseringen är enkel: start- och underhållsdos 60 mg x 1. I vissa fall kan en lägre startdos med 30 mg x 1 vara aktuell. Maxdos är 120 mg.
|
NDRI (Noradrenaline and dopamine reuptake inhibitor):
- Bupropion (Voxra) är ett intressant andrahandsalternativ när SSRI är ineffektivt eller olämpligt. Dosen är 150 mg x 1, men kan ökas till 300 mg x 1 efter 4 veckor om otillräcklig effekt. Det saknar SSRI-biverkningar som sexuell dysfunktion, men förhöjd kramprisk är kontraindikation.
|
Tilläggsbehandling och andra alternativ:
|
- Tilläggsbehandlingar har försökts för att potentiera den antidepressiva effekten hos läkemedlen ovan: exempelvis med mianserin, buspiron, levotyroxin (Levaxin), litium (Lithionit) och pindolol, dock med varierande framgång. Ett tillägg som ibland är positivt, speciellt vid initiativlöshet och trötthet, är modafinil (Modiodal) i doser på upp till 400 mg dagl.
- Icke att förglömma vid djupa, terapiresistenta och/eller psykotiska depressioner: ECT!
- Ett behandlingsalternativ till ECT vid vissa tillfällen är Anafranil-infusioner. Under 1-2 veckor ges Anafranil dagligen parenteralt i stigande dos från 50 mg till 150 mg (i vissa fall även 200 mg). Mot slutet av behandlingen insättes peroral behandling – oftast nyare bredverkande antidepressiva (som Efexor och Cymbalta) pga Anafraniltabletters biverkningsprofil (mer biverkningar vid peroral Anafranilbehandling än vid parenteral pga förstapassage-effekten).
- Ett nyligen registrerat intressant preparat är agomelatin (Valdoxan), en melatoninanalog med endosadministrering kvällstid (25 mg till kvällen i 2 veckor, om ej effekt då, 50 mg till kvällen). Preparatets plats i klinisk praxis återstår att se, och, åtminstone för närvarande, ingår läkemedlet inte i högkostnadsskyddet.
|
Allmänna synpunkter vid behandling med antidepressiva läkemedel:
|
- Behandlingseffekt ses ofta efter 2-3(-4)veckor, där dock nyare studier med de nyare medlen mirtazapin (Remeron) och venlafaxin (Efexor) visar på en något tidigare effekt, efter 1-2 veckor i vissa fall.
- Initialt kan det föreligga en försämring, bl a i form av ångestförstärkning (framförallt vid paniksyndrombehandling) och associerad suicidriskökning, vilket kan undvikas genom användning av låga insättningsdoser eller genom behandling med medel med ångestdämpande och sömnförbättrande egenskaper (t ex mirtazapin, Remeron). Tillfällig tilläggsbehandling med bensodiazepiner (t ex Stesolid 5 mg x 3) kan övervägas. Observera dock att bensodiazepinbehandling skall vara tidsbegränsad till någon eller några veckor för att undvika beroendeutveckling.
|
Uppföljning
|
Behandling och uppföljning av depressionstillstånd styrs av flera faktorer: främst depressionens allvarlighetsgrad och psykosocialt nätverk avgör lämplig vårdnivå (inneliggande vård eller poliklinisk behandling) och vårdinstans (psykiatrin eller primärvården).
Telefonkontakt eller första återbesök inom cirka en vecka är önskvärd för att kunna stötta i den jobbiga fasen där biverkningar kan förekomma och behandlingseffekt ej inträtt än.
Fortsatt kontakt styrs av behandlingssvar och svårighetsgrad. Sjukskrivning är ofta aktuell under några veckor.
|
ICD-10
Lindrig depressiv episod F32.0
Medelsvår depressiv episod F32.1
Svår depressiv episod utan psykotiska symtom F32.2
Svår depressiv episod med psykotiska symtom F32.3
Andra specificerade depressiva episoder F32.8
Depressiv episod, ospecificerad F32.9
Recidiverande depression, ospecificerad F33.9
|
Sjukskrivning
Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
F32 Depressiv episod
F33 Recidiverande depressioner
|
Referenser
|
Ottosson: Psykiatri.
Kaplan och Sadock: Synopsis of Psychiatry.
Stahl: Essential Psychopharmacology.
Rapport Tandvårds-och läkemedelsverket; genomgång av antidepressiva läkemedel 2008
Stahl: The Prescriber's Guide.
FASS (Farmaceutiska specialiteter I Sverige) 2008
www.fass.se
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:140
|
|
 |
