Bipolär affektiv sjukdom

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.

Bipolär affektiv sjukdom		Uppdaterad: 2009-03-21

Docent Torgny Persson, Psykiatri/Läkarhuset

Granskad av: Professor Lil Träskman-Bendz, Psykiatriska klin/Lunds Universitetssjukhus

Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.

Tipsa en kollega om behandlingsöversikten

Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.

Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet

Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Utskriftsvänlig version av behandlingsöversikten

Försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen: Rekommendation

[BAKGRUND] [SYMTOM VID HYPOMANI] [SYMTOM VID MANI UTAN PSYKOTISKA SYMTOM] [SYMTOM VID MANI MED PSYKOTISKA SYMTOM] [UTREDNING] [DIFFERENTIALDIAGNOSER] [BEHANDLING AV BIPOLÄR SJUKDOM]

BAKGRUND

Definitioner, begrepp (enligt ICD-10)

Förstämningssyndrom (mood or affective disorders) innebär sjukdomar med förhöjd eller sänkt sinnesstämning. Vidare föreligger förändringar i känsloreaktioner, aktivitetsnivå, upplevande av sig själv, sömn/vakenhetsrytm, ångestnivå, beteende m m.

Termen affektiva sjukdomar/syndrom har ofta i vardaglig klinisk praxis en vidare och diffusare gränssättning än de strikt definierade förstämningssyndromen. Affektiva sjukdomar/syndrom kan inkludera cykloida syndrom, schizoaffektiva syndrom, vissa förvirringstillstånd och andra tillstånd inkluderande komponenter av förstämningssyndrom.

Förstämningssyndrom indelas i unipolära (endast depressioner hos patienten) och bipolära förstämningssyndrom (depressioner + hypomani eller mani hos samma patient).

För unipolära syndrom - Se behandlingsöversikt depressionsdiagnostik och depressionssymtom.

Bipolär sjukdom är fall för specialistpsykiatrin.

Länk till Depressionsdiagnostik

Denna behandlingsöversikt avhandlar maniska symtombilder och det bipolära sjukdomskomplexet.

För diagnosen bipolärt syndrom fordras minst en episod av hypomani/mani samt en episod av depression. Upprepade tillstånd av endast hypomani/mani räknas till bipolär sjukdom. En enda hypoman/manisk eller depressiv episod utgör inte grund för diagnosen bipolärt syndrom, men en enstaka hypoman episod ger misstankar om att ett bipolärt syndrom föreligger.

Har endast depressionsepisoder förekommit hos en patient, ses tillståndet definitionsmässigt som unipolär sjukdom. Med tiden kan i ett begränsat antal av fallen med unipolär sjukdom (depressioner) en hypoman eller manisk episod förekomma. En sådan episod är ej sällan provocerad av den depressionsbehandling med antidepressiva läkemedel som patienten erhållit.

Vi uppehåller oss i fortsättningen vid de bipolära syndromen, men berör även vissa aspekter på återkommande depressiva episoder.

Allmänna data om bipolära syndrom

Omkring 1% av den vuxna befolkningen har bipolär sjukdom
Ärftlighetsfaktorer har stor betydelse som orsak till bipolära syndrom. Exempelvis är det omkring 85 % konkordans hos monozygota tvillingar. Incidensen för sjukdomen är ökad hos förstagradssläktingar till patienten. Har en förälder sjukdomen är det, enligt en studie, 13% risk för barnen att få sjukdomen.
Bipolära syndrom debuterar i alla åldrar, men vanligtvis vid 20-30-års ålder.
Bipolära syndrom innebär en starkt ökad suicidrisk (10–25%). Självmorden sker oftast under depressiva faser.
Hälften av bipolärt sjuka har obehandlade utfört suicidförsök, enligt en studie. I behandlade fall är fortfarande suicidaliteten ökad, men i mindre utsträckning. Suicidriskindikatorer vid bipolär sjukdom är hopplöshetskänslor, kaos i tillvaron, sömnlöshet, anhedoni, panikkänslor och annan ångest, blandtillstånd av mani och depression (mixed states), omsvängning i polaritet under en sjukdomsepisod, missbruk, aggressiva attityder och impulsivitet. Även hereditet för suicid är en riskökande faktor.
Bipolär sjukdom som startat vid hög ålder är ofta relaterad till somatisk sjukdom inklusive sjukdom i hjärnan eller en följd av farmakologisk behandling.
Bipolär sjukdom spontanläker inte med tiden.
Den bipolära patienten tillbringar väsentligt mer tid i depression jämfört med mani/hypomani.
Depression vid bipolär sjukdom är, jämfört med unipolär sjukdom (depressioner), oftare av melankolisk typ, har oftare psykotiska symtom, inslag av psykomotorisk hämning, vanföreställningar om värdelöshet, anhedoni, hypersomni och blytyngdhetskänsla i extremiteterna (s k atypiska depressiva drag) samt varierar mindre i intensitet från dag till dag.
Vid schizoaffektiv och bipolär sjukdom minskar intervallen mellan cyklerna med ökande antal episoder till den åttonde episoden. Vid unipolär sjukdom gäller detta förhållande till den fjärde till sjätte episoden. Alkoholmissbruk och alkoholberoende är vanliga komplikationer till affektiv sjukdom. Möjligen minskar intervallen mellan episoderna vid narkotikaberoende.
Patienter med bipolärt syndrom har oftare missbruksproblem än jämförelsegrupper. I synnerhet gäller detta vid bipolär sjukdom hos tonåringar.
Ingen könsskillnad vad beträffar prevalensen av bipolär sjukdom föreligger (OBS!vid unipolär sjukdom drabbas kvinnor mer än dubbelt så ofta som män).
Maniprovocerande faktorer kan vara:
- hög alkoholkonsumtion
- ”alkoholdebaucher”
- centralstimulantia
- kortisonderivat i högre doser
- interferonbehandling
- koffeinmissbruk
- sömnbrist
- skiftarbete (nattarbete)
- långa resor med dygnsrytmomställningar
- dopaminagonister
- hypertyreos
Bipolära syndrom kan uppträda hos barn. Samexisterande ADHD-syndrom och mani är ett särskilt svårbehandlat tillstånd.

SYMTOM VID HYPOMANI

A. Grundstämningen är förhöjd eller irritabel och onormal för personen i fråga och varar minst 4 på varandra följande dagar.

B. Minst tre av följande tecken måste finnas och påverkar i viss grad personens dagliga aktiviteter:

Personen har en onormalt ökad aktivitetsnivå. Kroppslig rastlöshet.
Ökad pratsamhet. Telefonerar och sänder mail med en onormalt hög frekvens.
Distraherbar och okoncentrerad. Har ofta symtom på tankeflykt. Personen byter ofta aktivitet utan att fullfölja redan påbörjade aktiviteter. Har svårigheter att sitta stilla och arbeta med en enda sak. Patienten har svårigheter att hålla sig till ämnet under samtal och är expansiv.
Minskat sömnbehov. Ofta vaknar den hypomane tidigt. Sömnmedel har dålig effekt.
Ökad sexualitet. Ställer ökade sexuella krav på sin partner. Frekvent sökande av partner. Ingår lösa förbindelser och är sexuellt risktagande.
Lätt slösaktighet. Impulsiv. Oövertänkt eller oansvarigt beteende.
Ökat socialt beteende eller överdriven kärvänlighet. Påträngande, distanslös, men inte i samma grad som manikern (se nedan).

Vad som ej framhålls i den ovan beskrivna diagnostiken är bristen på sjukdomsinsikt hos den hypomane patienten. Tillgripande av psykiatrisk tvångsvårdlag (LPT) brukar behövas. Problemet är dock att den hypomane ofta kan behärska sig vid läkarundersökningen och därför kan inte alltid ett vårdintyg utfärdas. Det hypomana tillståndet svänger ofta betydligt mellan olika svårighetsgrader under dagen, men även från dag till dag.

Konsekvenserna av det hypomana beteendet blir allvarligare om narkotika och/eller alkohol kommer in i bilden. En hypoman patient kan ödelägga sitt sociala liv, ruinera sig och förlora sin familj och arbete. Med dagens tvångsvårdlag och dess tillämpning är riskerna stora att man inte kan hindra en hypoman persons självskadande aktiviteter genom psykiatrisk tvångsvård.

SYMTOM VID MANI UTAN PSYKOTISKA SYMTOM

A. Grundstämningen är övervägande förhöjd, expansiv, irritabel och definitivt onormal för individen och har varat minst fyra dagar. Personen uppfattas ofta som galen eller tokig av omgivningen.

B. Minst tre av följande symtom måste föreligga (fyra om endast irritabel grundstämning). Dessa påverkar allvarligt personens funktion i det dagliga livet. Vid mani föreligger en väsentligt ökad risk för kriminalitet och våld. I värsta fall kan en okontrollerbar excitation uppstå innan antimanisk behandling ges.

Ökad aktivitet och kroppslig rastlöshet. Personen upplevs som en svår oroskälla, stör alla, påverkar hela sjukavdelningen, kan ej samla sig till något vettigt. Patienten har ett ”energiöverskott”.
Ökad pratsamhet, som en outsinlig källa, går ej att styra vid ett samtal, logorré.
Tankeflykt. Snabba associationer. Hoppar mellan samtalsämnen. Ordassociationer. Alitterationer. Individen upplever snabb tankegång, intellektuell briljans och överlägsenhet. Upplever alla i sin omgivning som mindre vetande.
Brister i normal social gränssättning. Gör ofta bort sig fullkomligt. Sexuellt gränslöst beteende.
Minskat sömnbehov. Igång nästan dygnet runt. Stör grannar eller familj genom påträngande beteende. Utför bullrande handlingar, spelar exempelvis musik med hög volym dygnet runt.
Ökat självförtroende, storhetsidéer (megalomani), grandios och uppblåst i sin framtoning.
Distraherbarhet. Ständigt ändrade planer och aktiviteter. Fullföljer inte påbörjade aktiviteter.
Omdömeslöst, obetänksamt eller oansvarigt beteende. Omedvetenhet om risker. Slösar, konsumerar vanvettigt, skänker bort, kör bil vårdslöst, gör oövertänkta affärer, Se social gränssättning ovan!: inleder hastigt sexuella kontakter, har ett starkt ökat sexuellt behov. Krogliv. Supande, även om ej personen har sådant beteende i vanliga fall. Enorm impulsivitet. Kriminalitet. Förstör ibland sin ekonomi för all framtid.

Vid mani är sjukdomsbilden grav. Personen är en extrem karikatyr av sitt normala beteende. Något som inte framhålls i ovan beskrivna symtomlista är intensiteten och den snabba växlingarna i känslorna, den intensiva emotionaliteten, lätt uppflammande aggressiviteten och irritabiliteten. Blixtsnabba växlingar mellan skratt och gråt förekommer. Patienten blir tvärarg vid minsta missnöje och upprörd när denne, av andra, påstås vara sjuk. Sjukdomsinsikten är i regel obefintlig, trots tidigare maniska episoder. Den drabbade anser sig starkare, mer beslutsam och intelligentare än andra.

Hypomana och maniska personer dras ofta till missbruk. Förr till alkohol, men idag oftare till narkotika.

Den maniska episoden är så karakteristisk och avvikande från det normala att även en lekman förstår att personen i fråga är svårt psykiskt sjuk.

Läkaren har inga svårigheter att tillämpa psykiatrisk tvångsvårdlag (LPT) vid ett evident maniskt tillstånd.

Enligt en undersökning ökar våldsincidensen vid mani från 2% (hos normalbefolkningen) till 10% per år. Föreligger dessutom även missbruk ökar risken för våldshandlingar till 30% per år.

Rättspsykiatriskt föreligger en allvarlig psykisk störning (APS) vid maniska tillstånd.

SYMTOM VID MANI MED PSYKOTISKA SYMTOM

Hallucinationer och/eller vanföreställningar (storhetsidéer, paranoida idéer m m) kan ingå i den maniska symtomatologin. De psykotiska symtomen kan te sig förståeliga med tanke på det förskjutna stämningsläget och är då stämningskongruenta.

Även stämningsinkongruenta psykotiska symtom kan förekomma. Oftare inslag av inkongruenta vanföreställningar, hallucinationer och tankestörningar vid svåra maniska tillstånd. Gränsen till schizoaffektiv sjukdom är oskarp.

BLANDAD EPISOD AV BIPOLÄR SJUKDOM("mixed state")

Vid blandade episoder av bipolär sjukdom föreligger en kombination av ”uppåtsymtom” och ”depressionssjukdom”. Man kan t ex träffa en psykomotoriskt svårt hämmad patient med logorré eller en hyperaktiv patient med depressivt färgat tankeinnehåll och livsleda. Det psykiska tillståndet kan också snabbt svänga mellan de två polerna från en stund till en annan.

För diagnosen blandad episod av bipolär sjukdom kräver ICD-10 en tidigare episod av affektiv sjukdom. Diagnostiskt är gränsen mellan svår agiterad depression och blandad bipolär episod oskarp. Kombinationer kan finnas av depressivt tänkande, vanföreställningar av depressiv eller manisk prägel, hallucinos, motorisk under- eller överaktivitet, sänkt eller förhöjd grundstämning, skiftningar i drifter såsom sexualitet, suicidalitet m m. Agiterad depression, dysforisk mani, reaktiv psykos och andra beskrivande diagnoser sätts ofta. Gränsen vid affektivt blandsyndrom mot cykloid psykos är oskarp. Finns hereditet för bipolär sjukdom talar det för affektivt blandsyndrom. Gränsen mot schizoaffektiv psykos är oskarp. I DSM-IV diagnosticeras blandsyndrom (mixed states) som specifikationer för den senaste episoden av bipolärt syndrom. I ICD-10 finns diagnosen bipolär sjukdom, blandad episod.
Så länge biologiska markörer saknas får vi nöja oss med en dekriptiv diagnostik. Ett positivt svar på en viss läkemedelsbehandling, t ex effektiv litiumbehandling, kan vara till viss diagnostisk hjälp.

I en artikel har kombinationer av ett antal av följande symtom angivits som vanligt vid mixed states:

ständig dysfori eller retlighet
svår agitation
behandlingsrefraktär ångest
svåruthärdlig sexuell excitation
behandlingsrefraktär insomnia
suicidala obsessioner

FÖRDJUPAD INDELNING AV BIPOLÄRA SYNDROM, enligt Akiskal

Indelningen av bipolära syndrom i bipolär I och bipolär II enligt DSM-IV är otillräcklig, eftersom den täcker otillräckligt diagnosen vid vissa kategorier av bipolär sjukdom, "manodepressivitet". Akiskals klassifikation av bipolära syndrom har därför fått ökat bruk vid bedömning av bipolära syndrom.

Bipolär I En eller flera maniska eller blandade episoder och eventuellt en eller flera depressiva episoder. Motsvarar i stort sett det gamla begreppet bipolär sjukdom.
Bipolär II Minst en hypoman episod minst fyra dagar och minst en depressiv episod. Detta tillstånd är fem gånger vanligare än Bipolär I.
Bipolär II½ Depression och cyklotymi. Konstant irritabilitet i grundstämningen med kortvariga depressiva eller hypomana faser och djupa depressioner.
Bipolär III Svåra depressiva episoder, depressiv grundstämning (dystymi). Omslag (switch) till hypomani av antidepressiva läkemedel.
Bipolär IV Hypertymt temperament utan bifasiska svängningar, men återkommande djupa depressioner.
Blandtillstånd (mixed states) Samtidiga maniska och depressiva symtom. Vanföreställningar, hallucinationer, motorisk under- eller överaktivitet, samt svår ångest.

CYKLOTYMI

Cyklotymi definieras som en period på minst två år där åtskilliga perioder med depression och hypomani föreligger, med eller utan perioder av normal grundstämning. De hypomana eller depressiva episoderna har inte varit medelsvåra eller svåra till sin karaktär.

Personer med cyklotymi kommer sällan till psykiatriker. De upplevs av sin omgivning som "problemmänniskor". Perioder av jovialitet, positivitet, sällskaplighet och mycket ljust humör växlar med motsatta faser av dysterhet, grinighet, låg tröskel för verbal aggressivitet, improduktivitet, slutenhet och negativt tänkande.

Cyklotymi kan utvecklas till en bipolär rapid cycling-sjukdom, mani eller till svår depressiv episod.

DEPRESSIV STUPOR OCH EXCITERAT KATATONT TILLSTÅND

Ovanliga, eventuella extremformer av bipolär sjukdom. Behandlas med ECT respektive neuroleptika.

Olikheter och brister i diagnostiken enligt ICD-10 och DSM-IV

Begreppen bipolär I/II (används främst i DSM-IV och USA):
- Bipolär I: En eller flera maniska eller blandade episoder och vanligtvis egentliga depressionsepisoder.
- Bipolär II: minst en hypoman episod och en eller flera egentliga depressionsepisoder

I klinisk praxis har dessa begrepp ingen egentlig betydelse, särskilt inte vad avser riktlinjer för behandlingen.

I ICD-10 saknas specifikationen rapid cycling, snabba växlingar av stämningslägesförskjutningar (snabbt växlande affektiv sjukdom). Rapid cycling beskrivs i DSM-IV. Kriterier för denna diagnos är att minst fyra bipolära episoder inträffat under de senaste tolv månaderna. Varje episod åtskiljs av en frisk period eller innebär en svängning över i motsatt polaritet under nästa episod.

Det är viktigt att känna till att antidepressiva läkemedel kan provocera rapid cycling. Risken för induktion av rapid cycling är mindre vid användade av SSRI-medel jämfört med antidepressiva läkemedel som har både serotonin- och noradrenalineffekt.

I omkring 10 – 20% av fallen med bipolär sjukdom finns risk för induktion av rapid cycling, särskilt hos kvinnor.

Endokrina sjukdomar, särskilt hypotyreos, ökar risken för rapid cycling. Även behandling med kortison och kortisonderivat vid bipolär sjukdom ökar risken för att utveckla rapid cycling.

Neurologiska sjukdomar såsom multipel skleros kan ge affektiv sjukdom med rapid cycling-förlopp.

Diagnosen ultra-rapid cycling saknas i ICD-10 och DSM-IV. Här svänger en sjukdom av bipolär typ kontinuerligt mellan polerna, och cyklotymi föreligger inte (se nedan).

UTREDNING

Kliniskt noggrant anamnesupptagande av såväl patient som personer i patientens omgivning är viktigt, liksom i all psykiatrisk diagnostik. Ofta kan en anhörig beskriva hur personen i fråga blivit som förbytt samt påtala vilka hypomana/maniska symtom denne visat upp.

Den utpräglat maniska personen går ofta inte att få en anamnes av. Därför blir observerade, och av andra rapporterade symtom, desto viktigare för att en riktig diagnos skall kunna ställas.

Hereditet för bipolär sjukdom, suicid i familjekretsen eller hos någon av föräldrarnas släktingar kan ge viktiga ledtrådar för diagnosen. Den "bipolära tråden" brukar hålla genom generationer, d v s unipolära depressioner, särskilt av melankolisk typ, fortsätter med denna karaktär genom kommande generationer. Även de bipolära syndromen fortsätter på liknande sätt hos efterföljande generationer. Hereditet för bipolär sjukdom kan dock saknas helt.

Diagnostiska svårigheter vid bipolärt syndrom

Diagnosen bipolär affektiv sjukdom fordrar en återblick för att kraven på minst en depressiv och en hypoman/manisk episod skall uppfyllas. Lindrigare episoder kan ha undgått diagnos och behandling.

En tendens finns att konstatera unipolär depressiv sjukdom i stället för bipolär sjukdom, vilket har konsekvenser för behandlingen. Särskilt när en patient behandlats för flera depressioner och inte har haft någon hypoman fas kan både denne och läkaren felaktigt bedöma omsvängningen i hypomani som tillfrisknande.

Kanske har en antidepressiv behandling ändrats genom dosökning, kombinationsbehandling eller byte till ett antidepressivt medel med flera huvudeffekter (dubbelverkande preparat inkluderande tricykliska antidepressiva medel).

Frågeformulär för hypomani (ur Mood Disorder Questionaire, MDQ)

Har du dagar med energi och mycket idéer som kommer och går abrupt?
Är du under dessa energiska dagar produktiv? Kreativ? Olustig? Övertygad om ditt värde, talanger, förmåga? Pratsjuk? Mer social? Irritabel?
Tycker du att dina tankar dessa dagar rusar igenom huvudet?
Behöver du mindre sömn dessa energiska dagar? Fortsätter du att vara produktiv?
Hur många dagar varade denna period av ökad energi och förändring i humöret?
Märker andra hur du förändrats i humör och energinivå?
Gör du dessa "uppåtdagar" saker du senare ångrar? Planerade du saker som du sedan fann omöjliga att genomföra? Förlorade du senare plötsligt intresset för det du planerat? Räckte din energi inte till för att fullfölja det planerade?
Är du mer deprimerad eller letargisk omedelbart före och efter dessa energiperioder? Känns det som du kraschat? Känner du dig som du hade bly i kroppen? Behöver du sova mer än vanligt?

Differentialdiagnoser

Narkotikamissbruk med akuta effekter (substansrelaterad akut störning). Centralstimulerande medel såsom amfetamin, kokain och ecstasy. Till synes spontant uppkommande psykisk excitation p g a att läkaren eller annan inte informeras om att patienten intagit narkotika.
Affektiv sjukdom utlöst av narkotikamissbruk
Sjukdomen fortsätter trots att narkotika har eliminerats ur kroppen (psykotiska syndrom utlöst av substansintag).
Kroppslig sjukdom eller behandling som medfört sekundär affektiv sjukdom Några exempel: tyreotoxisk kris, behandling med höga doser av kortisonderivat, sjukdom i centrala nervsystemet (infektioner såsom syfilis, HIV, tumör, post-stroke-syndrom, multipel skleros, herpesencefalit, uremi) samt vissa andra läkemedel än kortison.
Schizoaffektivt syndrom
Vid detta syndrom förekommer affektiva och schizofreniliknande symtom blandat. De affektiva symtomen kan vara maniska eller depressiva i sin grundkaraktär, men även vara av blandad typ. Symtomen måste finnas under minst två veckor. ICD-10 anger förutom affektiva symtom följande schizofreniliknande symtom:
- Tankeeko, tankepåsättning, tankedetraktion, tankeutsändning.
- Vanföreställningar om kontroll, påverkan eller passivitet av rörelserna eller specifika (ofysiologiska) tankar, handlingar och upplevelser.
- Fortlöpande kommenterande röster. Rösthallucinationer kommande från någon del av kroppen.
- Ihållande och orimliga vanföreställningar.
- Grovt irrelevant eller inkoherent tal, ordnybildningar.
- Intermittenta frekventa katatona symtom såsom poser, vaxartad stelhet och negativism.

BEHANDLING AV BIPOLÄR SJUKDOM

Nedanstående behandlingsrekommendationer grundas på SBU:s (Statens beredning för medicinsk utvärdering; www.sbu.se) genomgång av depressionsbehandling:

Beträffande indikationer, dosering och biverkningar, hänvisas till FASS.
För litium måste framhållas extra noggrann muntlig och skriftlig patientinformation.

Problem med att få patienten att medverka till behandlingen

Manisk episod Patienten känner sig starkare, vitalare, intelligentare, mer handlingskraftig och inser inte vad denne ställer till med för sig själv och andra. För omgivningen är det i regel uppenbart att patienten "blivit galen". Situationen innebär att omgivningen förstår att vård är nödvändig, men inte patienten själv. Svårigheter kan uppstå att få patienten till läkare för undersökning. Vårdintygsförfarande aktualiseras. Man skall inte hoppas att patienten frivilligt kvarstannar på vårdavdelningen. Konflikter uppstår ofta mellan patient och läkare. Det är viktigt att alltid förklara varför tvångsvård sker och varför behandling är nödvändig. I uppfäljningen är det undervisande inslaget ofrånkomligt. Oftast är patienten efter vårdperioden tacksam för att tvångsvård kom till stånd.
Hypoman episod Här är situationen svårare än vid "rena" maniska tillstånd. Patienten kan förneka symtom, dissimulera, behärska sig så att läkaren inte förstår att patienten är sjuk. Personer kring den hypomane patienten är kanske inte riktigt säkra på att patienten är sjuk, är konflikträdda och vågar inte argumentera för sin sak. På den psykiatriska kliniken kan vårdintygsprövningen med en dissimulerande patient leda till att patienten släpps. Läkaren är beroende av att få en helhetsbild av hur patienten fungerat under den senaste tiden och är beroende av den information som medföljande anhöriga lämnar.
Episodförebyggande behandling Fordrar öppna diskussioner med patienten och klarlägganden av vad behandlingen innebär samt information om biverkningar.
Suicid vid affektiv sjukdom Uppemot 25% suicidalitet hos icke episodförebyggande behandlade bipolära patientgrupper har rapporterats.

BEHANDLING AV BIPOLÄR SJUKDOM (enligt SBU)

Behandling av hypomani och mani

Monoterapi

Evidensstyrka 1

Litium

Natriumvalproat

Neuroleptika

Evidensstyrka 2

Karbamazepin

Evidensstyrka 3

ECT

Kombinationsbehandling

Exempelvis litium + neuroleptika

Litium är den mest väldokumenterade och effektiva behandlingen vid mani. Vid akut mani eller hypomani strävar man efter en serumkoncentration av litium på 0,8 - 1,2 mmol/l. I Sverige kombineras ofta litium med Cisordinol-Acutard (neuroleptikum) i samband med akutbehanling.

När det maniska/hypomana tillståndet efter neuroleptikabehandling slår om till depression ökar neuroleptikas motoriska biverkningar, främst akatisi och parkinsonism. Dessa biverkningar är plågsamma för patienten och gör dem generellt negativa till fortsatt läkemedelsbehandling. De motoriska biverkningarna bör därför behandlas med antikolinergika eller med bensodiazepiner, samtidigt som neuroleptikadoseringen sänks. När neuroleptikadoseringen sänks kan patienten återgå i maniskt/hypomant tillstånd eller fortsätta in i en postmanisk depression. Genom att kombinera neuroleptika med litium minskar risken för dessa komplikationer.

Moderna, icke-selektiva neuroleptika, 5 HT2- och D2-receptorblockerare, som olanzapin, risperidon, quetiapin och aripiprazol, används idag allt oftare i samband med mani- och antiepisodisk behandling, jämfört med traditionella neuroleptika.

Vid stuporösa tillstånd eller vid tillstånd med konfusion med maniska drag eller excitation kan ECT aktualiseras.

Bensodiazepiner används ofta som tilläggsbehandling mot manisk insomnia och överaktivitet.

Behandla inte manisk eller hypoman episod utan bas av episodförebyggande behandling (främst litium)

Behandling av depression vid bipolärt syndrom

Se länk till depressionsbehandling nedan.

Behandla inte depression vid bipolärt syndrom utan samtidig antiepisodisk behandling

Utan sådan behandling kan omslag till hypomani eller mani ske. SSRI-medel är mindre benägna än tricykliska antidepressiva medel att framkalla omslag från depression till hypomani/mani.

Quetiapin som finns i depottablettform och kan ges som en dos per dygn har fått indikation för behandling av egentlig depressionsepisod vid bipolär sjukdom.

Länk till depressionsdiagnostik

Episodförebyggande behandling ("långtidsbehandling, stabiliserande behandling, relapse prevention") vid bipolär sjukdom

Enligt SBU är litium mest väldokumenterat (evidensstyrka 1)

Karbamazepins effekt är svagare än litium (evidensstyrka 2)

Lamotrigin har bättre depressionsförebyggande än antimanisk effekt (evidensstyrka 2)

Natriumvalproat har svag dokumentation

Det vetenskapliga intresset för episodförebyggande behandling har ökat under senare år, dels p g a att bipolär sjukdom är en vanlig sjukdom (1-3% av populationen), dels genom att nya episodförebyggande läkemedel introducerats.

Generellt visar samtliga större studier rörande episodförebyggande behandling vid bipolär sjukdom att litium är förstahandsmedel. Litium skyddar mot depressiva perioder, men inte lika effektivt vid depression som vid manier.

Vi befinner oss i en situation där en rad alternativa farmakologiska behandlingsmetoder tillkommit, men där vi saknar tillräckligt lång erfarenhet och tillräckligt många behandlingsstudier. Litium är fortfarande "the drug of choice" som episodprofylaktikum vid bipolär sjukdom. Men i de fall då litium inte fungerar, eller är olämpligt, har vi således idag alternativ, i synnerhet till neuroleptika som förr dominerade behandlingen vid litiumsvikt. Neuroleptika ger viktökning, passivitet, motoriska sidoeffekter av reversibel och ibland av icke reversibel art (tardiv dyskinesi) och kan även provocera depressionstillstånd. Patienter med episodförebyggande behandling kan tyvärr under långa tider lida av subsyndromal depression och dystymi. Litiumbehandlade patienter beskriver sig ofta som "nivellerade" emotionellt, på en nivå en bit under önskvärt stämningsläge men är inte overt depressiva. Andra nackdelar med litium är att doseringen måste styras och kontrolleras regelbundet med serum-koncentrationsbestämning p g a preparatets begränsade terapeutiska bredd. Dessutom föreligger risk för hypotyreos och njurskada vid litiumbehandling, varför krav på noggrann uppföljning är ett måste. Helst bör en psykiatrisk mottagning ha ett särskilt litiumpatientregister så att kontrollerna inte missas.

Teratogenicitet (fosterskador):

Karbamazepin och natriumvalproat är starkt fosterskadande. Risken för fosterskador vid litiumbehandling är mindre. Dock föreligger en liten risk för kongenitalt hjärtfel i samband med litiumbehandling.

Önskvärd organisation i form av specialiserade mottagningar för patienter med bipolära syndrom:

Speciella litiummottagningar med patientregister och larmsystem. Larmsystemen skall varna när en patient som behandlas med litium avbryter samarbetet och inte sköter sina regelbundna litium-kontroller. Sådana larmsystem finns idag på de flesta psykiatriska kliniker.
Vid bipolär sjukdomdsiagnostik är uppföljningsbedömningar av patientens tillstånd, medicinering samt val av behandlingar så komplicerade och kunskapskrävande att en subspecialisering av psykiatrisk mottagningsverksamhet för denna grupp av patienter är högst motiverad.
Därtill kommer att bipolära patienter gärna "skjuts åt sidan" vid patientomhändertagandet p g a det stora trycket av andra patienter inom öppenvårdspsykiatrin p g a bristande resurser.

Länk till behandling i samband med litiumintoxikation

ICD-10

Hypomani F30.0
Mani utan psykotiska symtom F30.1
Mani med psykotiska symtom F30.2
Andra specificerade maniska episoder F30.3
Ospecificerad manisk episod F30.9
Bipolär sjukdom, hypoman episod F31.0
Bipolär sjukdom, manisk episod utan psykotiska symtom F31.1
Bipolär sjukdom, manisk episod med psykotiska symtom F31.2
Bipolär sjukdom, lindrig eller medelsvår depressiv episod F31.3
Bipolär sjukdom, svår depressiv episod utan psykotiska symtom F31.4
Bipolär sjukdom, svår depressiv episod med psykotiska symtom.
Bipolär sjukdom, blandad episod F 31.6
Bipolär sjukdom utan aktuella symtom F31.7
Andra specificerade bipolära sjukdomar F31.8
Recidiverande depression, lindrig episod F33.0
Recidiverande depression, medelsvår episod F33.1
Recidiverande depression, svår episod utan psykotiska symtom F33.2
Recidiverande depression, svår episod med psykotiska symtom F33.3
Recidiverande depression utan aktuella symtom F33.4
Cyklotymi F34.0
Blandad affektiv episod F38.00

Referenser

Bipoläroboken. Överläkare Lars Häggström, Halmstad. Utgiven av Janssen-Cilag AB, 2003

Journal of psychopharmacology. Managing the Aftermath of mania, supplement till volym 20, nr 2, 2006.

Översikt av behandlingsstudier och consensusdokument vid bipolär affektiv sjukdom