 |
 |
|
|
|
| Behandlingsöversikter |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Platsannonser |
|
|
|
| Tjänster |
|
|
|
| Kurser |
|
|
|
| Nyhetsbrev |
|
|
|
| Information |
|
|
|
| Länkar |
|
|
|
|
|
|
|
|
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.
Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.
Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.
| Makuladegeneration, åldersrelaterad |
|
Uppdaterad: 2006-04-10 |
|
|
|
|
|
|
Professor Stefan Seregard, Ögonkliniken/St. Eriks Ögonsjukhus
Granskad av: Chefsläkare Helen von Sydow, Primärvården/Göteborg
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [RISKFAKTORER] [HISTOPATOLOGI OCH PATOGENES] [SYMTOM] [DIAGNOSTIK] [DIFFERENTIALDIAGNOSER] [PROFYLAX] [BEHANDLING] |
|
BAKGRUND
|
Åldersrelaterad makuladegeneration (eng. age-related macular degeneration, AMD) är känd sedan 1885 och avgränsades som en klinisk entitet 1926 av Junius och Kuhnt.
Klassifikation
Den nuvarande klassifikationen av AMD härrör från 1995. Enligt denna uppfattas AMD i strikt mening som en undergrupp av åldersrelaterad makulopati (eng. age-related maculopathy, ARM):
|
- Tidig ARM - karaktäriseras av s k mjuka drusen ibland kombinerat med hyperplasi av det retinala pigmentepitelet.
- Sen ARM - motsvarar AMD och inbegriper
- geografisk (eller areolär) atrofi av pigmentepitelet - även kallat torr AMD
- korioidal neovaskularisation (kärlnybildning) - även kallat fuktig (eller exsudativ) AMD
|
Begreppet AMD vidgas numera ofta till att innefatta även tidig ARM vilket ibland medfört en viss oklarhet om definitionen. Nedan kommer begreppet AMD att användas i denna vidsträckta betydelse, d v s innefattande även tidig ARM.
|
Epidemiologi
Prevalensen av AMD är nära korrelerad till åldern och den etniska sammansättningen av en given population. Förekomsten av AMD är högre hos ljuspigmenterade och äldre individer. En korrekt uppskattning av prevalens och incidens försvåras av att skilda kriterier för definition av AMD använts och att populationer med olika sammansättning studerats.
I den närmast klassiska Framingham Eye Study, anges prevalensen av AMD (även inkluderande mycket tidig, icke-symtomgivande ARM) till 1,6% i åldern 52-64 år, 11% i åldern 65-74 år 11% och 27,9% för de mellan 75-85 års ålder. Prevalensen för sen AMD ökar påtagligt med ökande ålder i samtliga studier. I Beaver Dam Eye Study var prevalensen 7,8% för sen AMD hos personer över 75 års ålder.
|
RISKFAKTORER
|
- Hög ålder är den utan tvekan viktigaste riskfaktorn för att utveckla fuktig AMD
- Andra faktorer som vid upprepade tillfällen har kunnat visas öka risken för AMD är:
- genetisk disposition
- rökning
- tidigare neovaskulär AMD i ett öga ökar risken för AMD-utveckling i det andra ögat avsevärt - 7-87 % risk beroende på funduskaraktäristika (främst förekomst av mjuka drusen med relativ risk 2,1 och hyperplasi av pigmentepitelet med relativ risk 2,0). Genomsnittsrisken (5 år) för utveckling av korioidal kärlnybildning är över 40 %.
- Mer omstridda eller sannolikt av mindre betydelse för att utveckla korioidal neovaskularisation är:
- hög halt av melanin i uvea har sannolikt en skyddande effekt (incidensen av AMD tycks vara lägre i mörkpigmenterade individer)
- hypertoni
- kostintag (kost rik på grönsaker har i någon studie visats minska risken för utvckling av AMD)
- kön (enstaka studier har visat en överrisk för kvinnor)
- djurexperimentella studier talar för att en ökad ljusexposition ökar risken att utveckla AMD. Detta har dock ej entydigt kunnat verifieras epidemiologiskt.
- kataraktextraktion har ibland associerats med en ökad risk att utveckla AMD. Huruvida detta skulle bero på operationstraumat eller en ökad ljusexposition (särskilt för energirikt blått ljus) när den åldrade, gultingerade och kataraktvandlade linsen ersätts av en syntetisk intraokulärlins är oklart. Enstaka tillverkare tillhandahåller svagt gultonade inraokulärlinser i syfte att filtrera bort energirikt blått ljus.
|
HISTOPATOLOGI och PATOGENES
|
Histopatologi
Tidig ARM, i vidare bemärkelse även motsvarande tidig AMD, karaktäriseras av s k drusen lokaliserade mellan pigmentepitelets basalmembran och Bruchs membran.
Drusen är gulvita inlagringar, oftast små (< 63 µm) och välavgränsade (s k hårda drusen), eller något större (>63 µm) och mer oskarpt avgränsade (s k mjuka drusen).
Ofta föregås kliniskt identifierbara mjuka drusen av en subklinisk, diffus inlagring av vesikulärt material i Bruchs membran ("basal linear deposits") och/eller inlagring av mer membranöst material och kollagen mellan pigmentepitelets plasmamembran och basallamina ("basal laminar deposits"). Det sistnämnda är överrepresenterat i ögon som uppvisar mjuka drusen medan det förstnämnda närmast uteslutande förekommer vid tidig AMD. Senare i sjukdomsförloppet uppträder allt fler mjuka drusen och dessa kan även sammansmälta och ge upphov till en s k drusenoid pigmentepitelavlossning.
Fuktig AMD
Kärlnybildning utgången från korioidea kännetecknar den exsudativa (fuktiga) varianten av AMD. Neovaskularisationen tycks initialt uppträda begränsad till korioidea och kan då i allmänhet inte upptäckas kliniskt. Senare i förloppet bryter emellertid de nybildade kärlen igenom Bruchs membran och ibland även igenom pigmentepitelet till det subretinala rummet. Ofta uppträder exsudation av plasma och ibland även blödningar vilka med lätthet påvisas kliniskt. I anslutning till de nybildade kärlen bildas en fibrovaskulär membranstruktur där den cellulära komponenten utgörs av pigmentepitelceller, kärlendotel, fibroblaster, makrofager och ibland även fotoreceptorer.
Förekomsten av makrofager i anslutning till defekter eller sprickbildning i Bruchs membran har på senare tid väckt frågan om den inflammatoriska komponentens betydelse för utveckling av exsudativ AMD. Den extracellulära komponenten utgörs av kollagen, fibrin, basal laminar deposits och delar av Bruchs membran. I slutstadier av exsudativ AMD ses fibrovaskulär cellfattig ärrbildning (s k disciformt ärr).
Torr AMD
Geografisk (areolär) atrofi av pigmentepitelet (och därmed även av fotoreceptorerna i samma område) är vanligen associerat till riklig förekomst av drusen, inte så sällan i närheten av partier med korioidal neovaskularisation.
|
Patogenes
Metabolismen i ögats makularegion är den högsta i kroppen. Rikligt med ljus och en hög ämnesomsättning skapar en uttalat oxidativ miljö. En särskild betydelse tros det energirika blå ljuset ha. Den uttalade oxidativ stress som följer genererar rikligt med s k fria radikaler som i höga koncentrationer har en toxisk effekt och motverkar den naturliga nedbrytningen av fotoreceptorernas ytterleder. Därvid uppkommer, ff a hos den åldrande individen, rikligt med intracellulär lipofucinbildning. Odigererade nedbrytningsprodukter ackumuleras även som lipidrika drusen i anslutning till Bruchs membran.
Den exakta uppkomstmekanismen för korioidal kärlnybildning är okänd. Ett flertal s k angiogena faktorer överuttrycks emellertid i ögat vid den exsudativa varianten av AMD. Den mest centrala av dessa är sannolikt vascular endothelial growth factor (VEGF) som normalt syntetiseras av pigmentepitelceller. Hypotetiskt skulle tilltagande förtjockning av Bruchs membran med ackumulering av lipofilt material kunna medföra att VEGF hindrades att nå de små normala kärlen (koriokapillaris) i korioidea. Den koriokapillära atrofi som följer skulle kunna medföra en minskad nedbrytning och borttransport av lipofilt material i och i anslutning till Bruchs membran. Atrofin skulle också kunna leda till en uppreglering av VEGF vilket initierar en korioidal kärlnybildning.
Andra teorier betonar istället en inflammatorisk modell där bildning av drusen attraherar leukocyter och makrofager. Sannolikt invaderas ff a mjuka drusen av makrofager och dessa kan i ett senare skede förmodligen bidra till att sprickor eller defekter uppträder i Bruchs membran. Dessa defekter möjliggör för nybildade kärl att breda ut sig under pigmentepitelet för att i en del fall även bryta igenom detta skikt och växa subretinalt.
|
SYMTOM
|
- I tidiga stadier företer AMD inga eller begränsade symtom; ibland uppträder en långsamt tilltagande, jämförelsevis begränsad, nedsättning av synskärpan.
- Vid övergång till den exsudativa varianten av AMD uppträder ofta en förvridning av det centrala synfältet (metamorfopsi).
- Vid mer uttalad exsudation, blödningar och senare ärrbildning erfar vanligen patienten en mer markant nedsättning av synskärpan som kan komma plötsligt.
- Vanligen åtföljs synskärpenedsättningen av ett centralt synfältsbortfall (skotom).
|
|
|
|
DIAGNOSTIK
|
Oftalmoskopi
De flesta förändringar som uppstår vid AMD kan påvisas med fundusundersökning med oftalmoskopi:- drusen uppträder som små gulvita inlagringar under näthinnan
- nybildade kärlmembran ses som något större gråaktiga strukturer associerade med exsudation av subretinal vätska, blödningar och ibland även pigmentepitelavlossning
I flertalet fall är fynden typiska och torr AMD kan skiljas från den fuktiga varianten utan mer omfattande utredning.
Klassificering av fuktig AMD
För en mer exakt lokalisation och klassificering av typen av fuktig AMD krävs utredning med:- intravenös fluoresceinangiografi. Vid behov kan denna angiografi kompletteras med intravenös administering av indocyaningrön vilket ger bättre information om den korioidala cirkulationen. Modern teknik möjliggör numera ett samtidigt dynamiskt studium av flödet av såväl fluorescein som indocyaningrön
- optisk koherenstomografi (eng: optical coherence tomography, OCT) medger avbildning av ett tvärsnitt av näthinnan och pigmentepitelet och har under de senaste åren framstått som en mycket väsentlig komplettering i den kliniska diagnostiken av AMD
Karaktärisering av kärlmembranen vid fuktig AMD med fluoresceinangiografi har möjliggjort indelning av membranen i olika subtyper vilka har olika prognostisk valör och skilda terapeutiska tillvägagångssätt.
Den fluoresceinangiografiskt definierade klassiska neovaskularisationen uppträder som en välavgränsad membranstruktur medan den ockulta varianten är mer diffus. Blandformer mellan klassisk och ockult kärlnybildning är vanligt.
|
DIFFERENTIALDIAGNOSER
|
Oftast är diagnosen uppenbar vid oftalmoskopi - i synnerhet i beaktande av patientens ålder och förekomsten av mindre avancerad AMD även i det icke-symtomgivande ögat.
Under respektive fynd/diagnos listas tänkbara differentialdiagnoser i punktform:
|
Drusen- hårda exsudat
- retinala mikroinfarkter
Sen AMD
Följande tillstånd kan medföra mindre pigmenterad ärrbildning, vilket kan påminna om sen AMD:- korioretinal inflammation
- trauma
- fotokoagulation
Dessutom:- fundus flavimakulatus (sällsynt, kan simulera torr AMD)
- fundus flavialbipunctatus (sällsynt, kan simulera torr AMD)
- centralt belägna chorioidala naevi (kan behöva särskiljas från pigmenterad AMD)
Korioidal kärlnybildning
Korioidal kärlnybildning kan förutom vid sen AMD även uppträda vid:- makuladegeneration sekundärt till uttalad närsynthet, s k presumed ocular histoplasmosis syndrome (POHS)
- toxoplasmos
- ärrbildning efter fotokoagulation
- korioidal inflammation
|
PROFYLAX
|
Zink och antioxidantia
För ett par år sedan publicerades långtidsresultat från AREDS, en studie som på ett övertygande sätt visade att peroralt intag av antioxidantia och zink gav en riskminskning på ca 25 % för individer med hög risk (företrädesvis rikligt med mjuka drusen eller korioidal kärlnybildning i ett öga) för att utveckla exsudativ AMD.
Nyligen uppskattades 8 miljoner amerikaner, motsvarande 13 % av de som år 2000 var 55 år eller äldre, ha AMD med hög risk att utveckla neovaskulär AMD (1,3 miljoner av dessa bedömdes utveckla fuktig AMD inom en 5-års period). Man drog slutsatsen att om samtliga högriskindivider erhöll profylaktisk behandling med antioxidantia och zink enligt AREDS, så borde ca 329.000 kunna undvika att utveckla exsudativ AMD under en 5-års period.
Extrapolerat till svenska förhållanden (med hänsyn taget till en något äldre befolkning och en annan etnisk sammansättning) så borde minst 10.000 svenskar per 5-års period kunna undvika att utveckla exsudativ AMD med intag av antioxidantia och zink enligt AREDS.
Övrigt
Ett flertal studier har analyserat effekten av laserbehandling av mjuka drusen för att minska risken för utvecklande av exsudativ AMD. Någon reproducerbar gynnsam effekt har dock ej kunnat visas och inga resultat av randomiserade studier föreligger.
|
BEHANDLING
|
Fotokoagulation
Fotokoagulation av extrafoveal korioidal kärlnybildning med argonlaser var den första behandling av exsudativ AMD där effekten på ett övertygande sätt kunde demonstreras i en randomiserad kontrollerad studie. Dessvärre recidiverade hälften av kärlmembranen och då oftast i den foveanära delen.
En statistiskt säkerställd effekt kunde också visas vid direkt fotokoagulation av subfoveala kärlmembran. Här grumlades dock bilden av att synförsämringen uppträdde omedelbart efter behandling och inte som hos den obehandlade kontrollgruppen under loppet av några år. Som ett resultat av detta behandlades få patienter med subfoveala kärlmembran och dessa utgjorde det övervägande flertalet.
Fotodynamisk terapi
Mot slutet av 1990-talet kom de första resultaten där flera randomiserade studier kunde visa att ljusaktivering av en intravenöst administrerad fotosensibiliserande substans (verteporfin) hade en statistiskt säkerställd effekt vid behandling av s k korioidal kärlnybildning med övervägande klassisk komponent. En enstaka studie har också visat effekt vid rent ockult neovaskularisation.
Transpupillär termoterapi
Behandling med transpupillär termoterapi tycks visa effekt i fas I/II studier och de första resultaten av en randomiserad kontrollerad studie förväntas snart föreligga.
Anti-angiogena farmaka
Med framstegen inom molekylärbiologisk teknik har ett flertal substanser som visat lovande resultat i fas I/II studier utvecklats. Randomiserade, kontrollerade fas III studier pågår. Bland dessa substanser märks aneokortavacetat, en steroid med helt övervägande antiangiogen effekt utan traditionella steroideffekter, samt en anti-VEGF aptamer som dock måste administreras med upprepade injektioner av substansen i ögats glaskropp.
|
ICD-10
Degeneration i bakre polen H35.3
|
Referenser
Age-Related Eye Disease Study Research Group. A randomized, placebo-controlled clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E, beta carotene and zinc for age-related macular degeneration and vision loss: AREDS Report No. 8 Arch Ophthalmol 2001;119:1417-1436.
Age-Related Eye Disease Study Research Group. Potential public health impact of age-related eye disease study results: AREDS Report No. 11 Arch Ophthalmol 2003;121:1621-1624.
Algvere PV, Seregard S. Age-related maculopathy: pathogenic features and new treatment modalities. Acta Ophthalmol Scand 2002;80:136-143.
Algvere PV, Seregard S. Drusen maculopathy – a risk factor for AMD. Can we prevent visual loss? Acta Ophthalmol Scand 2003;81:427-429 (editorial).
Ambati J, Ambati BK; Yoo SH, Ianchulev A, Adamis AP. Age-releated macular degeneration: etiology, pathogenesis and therapeutic strategies.
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:1376
|
|
 |
|
|
 | | | Läkare | | |  |  | | | | Specialistläkare till Kvinnokliniken, Smärtenheten, Ögonmottagningen | | Flera tjänster, Lindesbergs lasarett | | | ...................... | | | | | |  | | | | Överläkare/ Specialistläkare | | Kvinnokliniken, NU-sjukvården, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Överläkare | | Öron-näs-halskliniken, Ängelholms sjukhus | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läs mer om Capio | | Capio, flera orter | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Sala Norra Vårdcentral, Sala (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | | | | | | ST-läkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | ST-läkare | | Öron-näsa-halskliniken, Centralsjukhuset Kristianstad | | | ...................... | | | | | | | | | | Verksamhetschef inom Psykiatrin | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Distriktsläkare | | Gamla Stans Vårdcentral, Stockholm | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialister i Allmänmedicin | | Mycket gott om hyrläkaruppdrag i hela Sverige, Vårdassistans Läkarbemanning | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Vi söker allmänspecialist till Österlen | | Carema Sjukvård | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare i allmänmedicin | | Habo vårdcentral, Jönköping Vårdcentralerna Bra Liv | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Ekeby Vårdcentral Eskilstuna (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | ...................... | | | | | | | | | | Endokrinolog/ diabetolog | | Diabetes/ endokrinsektionen, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan | | | | | Sjuksköterskor | | | | | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | | | Övrigt | | | | | | | | Psykolog | | Psykosvård, Falköping | | | |
| | | | | |
|
| |
|
|
|
 |
