| Cervikal spondylos, inklusive diskbråck i halsrygg, och "reumanacke" |
 |
Uppdaterad: 2010-05-27 |
|
|
|
|
|
|
Professor Mikael Svensson, Neurokirurgiska kliniken/Karolinska Sjukhuset
Överläkare Lars Kihlström, Neurokirurgiska kliniken/Karolinska Sjukhuset
Överläkare Lars Wallstedt, Neurokirurgiska kliniken/Karolinska Sjukhuset
Granskad av: Professor Urban Lindgren, Ortopedkliniken/Huddinge Universitetssjukhus
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
| Försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen: Rekommendation |
|
|
|
| [SYMTOM] [UTREDNING] [BEHANDLING] [UPPFÖLJNING] |
|
|
|
FAKTARUTA
|
|
Bakgrund: | Långvarig smärta i halsryggen med utstrålning i arm/hand/fingrar kan bero på degenerativa förändringar i halskotpelaren i form av benpålagringar (osteofyter) eller buktande diskar/diskbråck (cervical spondylos). Stickningar/domningar inom specifikt dermatom stärker den kliniska bilden. I mer avancerade fall kan ryggmärgen bli påverkad (myelopati) med sfinkterpåverkan, och/eller spasticitet i benen.
|
| Ålder: | Cervikal spondylos är vanligt förekommande och ökar i frekvens med stigande ålder hos både män och kvinnor.
|
| Etiologi: | Delvis som led i normalt åldrande. Trauma mot halsryggen, inkl Whiplash, förefaller öka risken att uveckla spondylos flera år senare.
|
| Utredning: | Klinisk bedömning i kombination med MRT ger oftast diagnosen. Ofta behöver man komplettera med slätröntgen eller DT halsrygg. I mer komlicerade fall utförs även DT myelografi och neurofysiologiska tester. På vissa kliniker praktiseras diagnostisk nervrotblockad.
|
| Behandling: | De flesta fall kan behandlas konservativt där ett lämpligt program med sjukgymnastik, vila och antiflogistika kombineras. I mer svåra fall kan kirurgiskt ingrepp övervägas av neurokirurg eller ortoped. Vilken kirurgisk teknik som används anpassas till det enskilda fallet, men främre fusion är den i Sverige vanligaste approachen.
|
|
|
|
|
BAKGRUND
|
Degenerativa förändringar i halsryggen, cervikal spondylos, är vanligt förekommande i vuxen ålder och är i det närmaste en folksjukdom. Dessa förändringar omfattar:
|
- Diskdegeneration
- Diskbråck
- Benpålagringar - sk osteofyter
- Hypertrofiska facettleder
- Förkalkade och därmed förtjockade ligament, vilka kan trycka mot
- ryggmärg (cervikal spinal stenos)
och/eller
- cervikal nervrot (stenoserad lateral recess, foraminell stenos).
|
Parallellt med utveckling av degenerativa förändringar i halsryggen kan kotkropparna förskjutas något i förhållande till varandra, olisthes.
Orsaken till utveckling av spontan spondylos, d v s spondylos i avsaknad av kända trauma eller sjukdomar, t ex reumatism i halsryggen (se nedan), är inte känd. Möjligen kan långvarig, hög och felaktig belastning, vilket i praktiken kan betraktas som upprepade mindre trauman mot halsryggen, spela en roll. Genetiska faktorer kan heller inte uteslutas.
Cervikal spondylos ses oftast i halsryggens nedre del, där vridmoment och belastning är som störst.
|
SYMTOM
|
- Cervikalgi - långvarig värk i nacke
- Rhizopati - besvär som strålar utmed dermatom i arm, hand och fingrar
- Parestesier - omväxlande värk av ilande karaktär, samt stickningar, domningar och obehaglig köldkänsla
|
Diskdegeneration i sig anses även kunna ge upphov till värk av typen "referred pain", d v s värk som inte motsvaras av något specifikt dermatom. Vanligen drabbar detta skulderregionen eller strålar upp mot bakhuvudet, öronen eller käklederna. I längre framskridna fall kan spondylosen ge upphov till trängsel för ryggmärgen, cervikal spinal stenos, med utveckling av myelopati och långa bansymtom (se nedan).
I vissa fall föreligger speciell symtomatologi:
|
Reumatism i halsrygg
|
Patienter med reumatism i halsryggen har ofta förändringar i övre delen av denna. Dessa patienter inremitteras vanligen till ortopedisk eller neurokirurgisk klinik p g a smärtsam instabilitet mellan C1 och C2 i flexion/extension och kräver i vissa fall operativ behandling med bakre fusion (se "Behandling" nedan). Vid svårare reumatisk sjukdom förekommer förändringar runt denstoppen, pannusbildning, i kombination med basilär impression. Detta kan orsaka ett betydande tryck mot hjärnstammen, ibland ledande till tetrapres. Operation med extirpation av dens via transoral ingång kan vara indicerad.
|
Bechterews sjukdom (ankyloserande spondylit)
|
Hos patienter med Bechterews sjukdom spontanfusioneras kotorna i hela kotpelaren, inklusive halsryggen, allteftersom sjukdomen progredierar. Halskotpelaren blir stel och frakturerar lätt vid trauma.
Patienter med Bechterews sjukdom förekommer ff a som akutfall i samband med falltrauma, då tvärgående frakturer, "bamboo stick"-frakturer, ofta uppkommer i halsryggen. Dessa frakturer medför hög risk för ryggmärgsskada. Patienter med en sådan skada måste skyddas från mekanisk påfrestning på nacken till dess att de kan opereras, företrädesvis med internfixation (se översikt "Halsryggskador", länk nedan).
|
Visa översikt "Halsryggskador (med eller utan ryggmärgsskador), inklusive whiplash"
|
|
UTREDNING
|
Tumregel: Vid hastigt påkomna neurologiska symtom kontaktas neurokirurgisk jour akut. Övriga fall remitteras till neurokirurgisk mottagning efter att utredning med slätröntgen och MRT utförts.
|
Anamnes
|
- När debuterade symtomen?
- Har besvären förändrats över tiden och i så fall på vilket sätt?
- Var i nacke, armar, händer, fingrar är besvären lokaliserade? (korrelera till dermatom)
- Vilken karaktär har besvären? D v s upplever patienten stickningar, domningar, ilande, brännande värk eller något annat?
|
Status
|
Riktat neurologstatus.
Spurlings test
Under förutsättning att ingen misstanke för instabilitet i halsryggen föreligger utförs Spurlings test.
I sittande böjs patientens huvud omväxlande åt höger och vänster med samtidig flexion eller extension samtidigt som undersökaren komprimerar kotpelaren i axialplanet genom ett lätt tryck upptill på huvudet. Spurlings test är positivt om kompressionen utlöser huggsmärta i kotpelaren och smärta som radierar ut i armen. Detta talar för foraminell stenos med signifikant rotpåverkan. Vid märgpåverkan kan fram- och bakåtböjning i nacken utlösa en plötslig smärta i bålen, eventuellt ned i benen (Lhermittes tecken).
|
Motorik
Bedöm motoriska funktioner i följande muskler:
|
|
Motorik (myotom) | Segment
|
| Deltoideus | C4-5
|
| Biceps | C5-6
|
| Handledsextension | C6-7
|
| Handledsflexion, triceps, fingerextension | C7
|
| Fingerextension och interosséer | C8-Th1
|
| Höftflexion | L2-3
|
| Quadriceps | L2-4
|
| Dorsalflexion fotled | L4-5
|
| Plantarflexion fotled | S1
|
|
|
|
|
Sensorik
Kontrollera sensorisk funktion avseende tryck, beröring, smärta temperatur, vibration och djupt ledsinne i åtminstone följande dermatom:
|
|
Sensorik och dermatom | Segment
|
| Skuldra | C4-5
|
| Lateralt över- och underarm t o m dig 1-2 | C6
|
| Mellersta delen av över-, underarm t o m dig 2-4 | C7
|
| Ulnart över-, underarm t o m dig 4-6 | C8
|
| Plan utmed bröstvårtor | Th4
|
| Plan utmed naveln | Th10
|
|
|
|
|
Reflexer
Kontrollera sträckreflexer:
|
|
Reflexer | Segment
|
| Biceps | C5,6
|
| Triceps | C7
|
| Brachioradialis | C5,6
|
| Patellar | L3,4
|
| Achilles | S1
|
|
|
|
|
Undersökningar
|
Patienter där ovanstående kliniska undersökning talar för cervikal spondylos bör utredas med:
|
- Slätröntgen (frontal, sida och vrid- dvs foramen-bilder) eller DT halsrygg
- MRT-halsrygg om diskreta till moderata sensoriska besvär varat längre än 3 månader (tidigare om uttalade sensoriska besvär eller motorisk påverkan). Vid misstanke på sfinkterpåverkan eller hastigt progredierande myelopati utförs MRT akut.
|
Om patienten har signifikanta besvär och varken slätröntgen eller MRT kunnat förklara patientens symtom kan utredningen med fördel kompletteras med DT-myelografi.
DT-myelografi kan i vissa fall ge en mer detaljerad bild av en eventuell nervrotspåverkan, vilket kan vara vägledande inför eventuell operation.
Även neurofysiologisk undersökning med EMG och EnEG kan i vissa fall vara vägledande för diagnostik kring påverkad nervrot, men är som regel mer användbart vid distal perifer nervpåverkan, t ex karpaltunnelsyndrom. Diagnostiska nervrotsblockader i genomlysning används på vissa ryggkliniker innan kirurgi.
|
BEHANDLING
|
De allra flesta fall av kroniska nackbesvär till följd av degenerativ ryggsjukdom behandlas konservativt. Nacksmärtor förekommer oftare med högre ålder fram till 55-60 års ålder, därefter är prevalensen lägre. Detta, samt att symtomen ofta fluktuerar, ger en viss grund för en optimistisk inställning. Vid behov ordineras vila och sjukskrivning i kombination med sjukgymnastik och lämpliga analgetika under kortare perioder med svår värk.
Operation bör övervägas om utredningen visar något av följande:
|
- Stenosering av foramina/laterala recesser p g a osteofyter
- Diskbråck med signifikant påverkan på nervrötter
- Radiologiskt påvisad cervikal spinal stenos i kombination med progressiv myelopati
|
En förutsättning för operation vid de första två tillstånden är att de beskrivna fynden föreligger i kombination med långvarig smärta av rhizopatityp (>3 mån), där symtomen snarast tilltar med tiden.
I övriga fall med spondylos i multipla nivåer och/eller med bilateral rotpåverkan avgörs operationsindikationen som regel efter utvidgad utredning, t ex upprepad MRT eller cervikal DT-myelografi.
|
Operativa tekniker
|
Ett flertal olika tekniker har använts inom ramen för spondyloskirurgi i halsryggen. Nedanstående beskriver de vanligaste operationerna.
Främre fusion
Efter noggrann genomgång av "risk-benefit" med patienten erbjuds operation i första hand med främre fusion, syftande till att avlägsna diskbråck eller osteofyter som trycker på nervrot eller ryggmärg, samt att steloperera den berörda nivån. I selekterade fall kan artificiella diskinplantat övervägas som erbjuder rörlighet i den opererade nivån.
|
Bakre fusioner
Bakre fusioner utförs mindre frekvent vid spondylosfall, men är desto vanligare vid operation av "reumanacke". Reumatiker med smärtsam instabilitet mellan C1 och C2 kan med fördel opereras med bakre fusion.
Oftast utförs detta med transartikulära skruvar mellan C1 och C2, enligt s k "Magerl-teknik", under förutsättning att det finns tillräckligt med benfäste för skruvarna. I annat fall kan man utföra bakre fusion med cerklage/titanvajer och cristaben som placeras mellan C1s bakre båge och C2s spinalutskott (bakre fusion enligt Gallie eller Brooks).
|
Foraminotomi och laminektomi/hemilaminektomi
Foraminotomi eller laminektomi/hemilaminektomi via ingång genom bakre medellinjen är ett alternativ till främre fusion vid foraminell respektive cervikal stenos, men används alltmer sällan eftersom man vid främre fusion lättare får bort osteofyter, vilka oftast ligger ventralt om nervrot/ryggmärg.
Vid engagemang av multipla nivåer (>2) så kan foraminotomi fortfarande vara ett bra alternativ eftersom steloperation då inte behöver utföras. En variant på foraminotomi kan även utföras framifrån med öppning av foramen intervertebrales framvägg. Även laterala ingångar har använts vilket medför fördelen av tidig kontroll av arteria vertebralis.
|
UPPFÖLJNING
|
Uppföljning efter den kirurgi som beskrivits ovan (med diverse inplantat) genomförs enligt lokala rutiner. Vid Karolinska universitetssjukhuset i Solna används följande rutin: Röntgen eller DT halsrygg utförs dagen efter operationen, efter 4 veckor samt efter 3 månader, varefter patienten inbokas för återbesök till operatören.
|
ICD-10
Spondylos, ospecificerad M47.9
Intervertebraldisksjukdom, ospecificerad M51.9
Spondylolistes M43.1
Cervikalgi M54.2
Pelvospondylit M45.9
|
Sjukskrivning
Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
|
M45 Pelvospondylit [Bechterews sjukdom]
|
M51 Andra sjukdomar i mellankotskivorna
|
M54 Ryggvärk
|
Referenser
Atlas of spine surgery, Winter et al, 1995
Spine Surgery, Benzel, 1999
Youmans neurological surgery, 1996
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:1348
|
|
 |
