 |
 |
|
|
|
| Behandlingsöversikter |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Platsannonser |
|
|
|
| Tjänster |
|
|
|
| Kurser |
|
|
|
| Nyhetsbrev |
|
|
|
| Information |
|
|
|
| Länkar |
|
|
|
|
|
|
|
|
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.
Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.
Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.
| Intoxikation - Rohypnol, Flunitrazepam |
|
Uppdaterad: 2009-09-30 |
|
|
|
|
|
|
Docent Kai Knudsen, Anestesidivisionen/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskad av: Docent Bengt R. Widgren, Akut och Olycksfallsmottagningen/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [BAKGRUND] [MISSBRUK] [ÖVERDOSERING] [SYMTOM VID AKUT ÖVERDOSERING] [BEHANDLING VID AKUT ÖVERDOSERING] |
|
BAKGRUND
|
Flunitrazepam (Flunitrazepam, Fluscand) tillhör läkemedelsgruppen bensodiazepiner, vilka är vanligt förekommande lugnande medel och sömnmedel. Flunitrazepam är främst ett insomningsmedel (sedativum, hypnotikum) som på grund av en betydande missbruksrisk förekommer både legalt och illegalt i Sverige. Tidigare förekom flunitrazepam även som tablett Rohypnol.
Insmugglade Rohypnoltabletter förekommer fortfarande i Sverige eftersom de missbrukas som berusningsmedel. Personer med blandmissbruk använder Rohypnol på flera sätt, dels för att lindra abstinensbesvär, dels för att förstärka ruset av andra droger, t.ex. heroin och alkohol. Vid samtidigt intag av alkohol och Rohypnol förstärks de sedativa och hypnotiska effekterna, framför allt den berusande effekten.
Det finns idag två läkemedel med flunitrazepam på den legala svenska marknaden; Flunitrazepam Merck NM och Fluscand. Dessa medel förskrivs som insomningsmedel till äldre patienter men de används även som premedicinering inför kirurgiska operationer (mest Fluscand). Som insomningsmedel har Rohypnol fördelen att det vanligen ger en hel natts sömn utan avbrott. Tabletten Rohypnol togs bort från den svenska legala marknaden år 2004 pga omfattande missbruk. Illegalt Rohypnol förekommer fortfarande bland vissa missbrukare. Dessa tabletter kan vara vita eller gröna i färgen i varierande styrka (0,5, 1 , 2 mg).
Rohypnol utgjorde tidigare cirka 15 % av alla förskrivna flunitrazepampreparat på den legala marknaden och ungefär 5 % av alla bensodiazepinpreparat (1999). På den illegala marknaden var Rohypnol helt dominerande bland bensodiazepinerna (60-80%) men är inte längre lika vanligt. Rohypnol har här ersatts av andra bensodiazepiner, främst diazepam och alprazolam.
En ny bensodiazepin som introducerats på den illegala marknaden är fenazepam. Det är en substans med mycket lång halveringstid, ända upp till tre dagar vilket vid överdosering kan ge mycket långverkande effekter. Minnesrubbning, koordinationssvårigheter och desorientering har beskrivits i upp till en vecka efter intag av fenazepam. Fenazepam importeras till Sverige från framför allt Ryssland.
|
Dosering
Normaldosering av flunitrazepam är 0,5-1,0 mg till natten för sömn. Tabletterna finns i styrkan 0,5 mg (Flunitrazepam, Fluscand) och 1,0 mg (Flunitrazepam, Rohypnol, Fluscand). Flunitrazepam-tabletter kan sväljas, tuggas, rökas, lösas upp i alkohol eller tas rektalt. De kan dock ej injiceras intravenöst, till skillnad från den närbesläktade substansen midazolam (Dormicum).
Utländska preparat i högre styrkor finns (2 mg), men dessa är ovanliga i Sverige. En narkotikamissbrukare kan inta väsentligt högre doser än normaldoseringen. Toleransutveckling sker snabbt vid överkonsumtion. En dygnsdos på 10-20 tabletter (5-20 mg) är inte ovanligt och ännu högre doser förekommer vid toleransutveckling.
|
Effekt
|
- Normalt anslag är cirka 20 minuter efter intag (vid nedsväljning av en tablett) med maximal effekt efter 30 min - 1 timme. Den huvudsakliga effekten sitter i 3 - 4 timmar. Halveringstiden är 13 - 19 timmar varför en viss, dock ej särskilt påtaglig ”dagen efter-effekt”, kan märkas. Vid intag av högre doser än 0,5-1,0 mg märks effekten påtagligt längre. Rökning av substansen ger ett snabbare anslag, inom någon minut vilket ger en starkare ”kick”.
- Den huvudsakliga effekten är en dåsighet som normalt övergår i sömn 30 - 60 minuter efter intag. Unga personer i åldern 13 - 15 år som intar 0,5 mg kan känna sig påverkade och få sluddrigt tal, sömnighet, dåsighet och yrsel. Vid intag av 1 mg känner man sig vanligtvis slö, slapp och likgiltig. Svårigheter att gå och stå kan förekomma. Vid intag av 4-5 tabletter försvinner den sedativa effekten hos personer med utvecklad tolerans. Dessa personer kan i stället uppleva upprymdhet, berusning och eufori. Man kan även se hyperaktivitet och excitation. Stora individuella skillnader i tolerans och effekt finns.
- Den individuella känsligheten för flunitrazepam varierar påtagligt. Vuxna friska personer förnimmer vanligen ett intag på 0,5 mg, men inte alltid. Vuxna friska personer förnimmer tydligt ett intag på 1 mg och blir synbart påverkade av 2 mg. Personer över 70 år känner tydligt av 0,5 mg och blir i regel synligt påverkade vid intag av 1,0 mg. Personer över 80 år som får 1,0 mg kan förutom sömn och dåsighet få långsam och ibland otillräcklig andning med risk för syrebrist (hypoxi) och koldioxidretention (hyperkapné). Andningsuppehåll och hypoxi är vanligt efter intag av 3–4 tabletter hos äldre personer över 80 år.
- Intag av 1 mg flunitrazepam kan detekteras i urinen i 2 - 4 dagar efteråt. Intag av 4 mg eller mer kan spåras upp till sju dygn efter intaget, ibland ännu längre.
- Effekten av Rohypnol förstärks påtagligt av alkohol, opiater och andra sedativa droger eller läkemedel.
|
MISSBRUK
|
Flunitrazepam (Rohypnol) används som berusningsmedel och har en beroendeframkallande effekt med stor risk för missbruk. Flunitrazepam är betydligt mer potent än diazepam (Stesolid, Valium) och har därför blivit intressant för missbrukare som har utvecklat tolerans och vill ha tabletter med kraftfull effekt. Rohypnol är en vanlig och välkänd missbruksdrog bland kriminella, särskilt heroinmissbrukare. Det är en vanlig drog vid blandmissbruk och har under slutet av 90-talet blivit en gatulangningsdrog bland ungdomar. Avregistreringen av Rohypnol år 2004 har dock minskat den illegala förekomsten av drogen. Vilka definitiva effekter detta kommer att ha på missbruket av drogen återstår att se.
Effekten av högre doser än 1 mg ger vanligen, men inte alltid, de förväntade effekterna med dåsighet och sömnighet som övergår i sömn, djupare sömn eller koma. En person som intagit en sådan dos kan te sig berusad och få symtom som vidgade pupiller, flamsighet, pratighet, förlångsammade reflexer, slapp muskulatur, fumlighet, sluddrande tal, sömnighet och kan slutligen gå in i koma.
En paradoxal effekt kan uppstå med ”ökad vakenhet” (en s k excitationsbild) i kombination med en hämningslösande effekt. Det är inte ovanligt med psykomotorisk oro, d v s svårigheter att vara still, hyperaktivitet, samt ökad aggressivitet och ökad impulsivitet. Denna paradoxala effekt kan även uppkomma i samband med premedicinering, såväl bland barn som vuxna. Effekten på barn beskrivs ibland som att barnet ”klättrar på väggarna”.
Excitationsstadiet innebär en vakenhetsförändring som kan övergå i sömn eller koma. En van person kan dock bevara den ”ökade vakenheten” och undvika sömn genom att välja rätt doseringsintervall eller genom att kombinera Rohypnol med centralstimulerande medel som amfetamin, kokain eller ecstacy. Detta ses främst bland personer med ett vanemässigt missbruk och en ökad tolerans för läkemedlet. Excitationsbilden kan övergå i akut förvirring med agitation, inte sällan med aggressivitet och hallucinationer.
Abstinens
Vid utvecklat beroende av Rohypnol uppkommer abstinenssymtom vid utsättandet av drogen. Man får då symptom som overklighetskänsla, påträngande ångest och oro. Somatiska symptom förekommer som hjärtklappning, darrningar, magont, kallsvettning och abstinenskramper. Vid långvarigt missbruk krävs i regel en långsam och successiv nedtrappning av drogen med exempelvis tablett Stesolid vilket kan ta flera månader upp till ett år. Abstinenssymptomen uppträder några dagar efter att man slutat inta läkemedlet.
|
Kriminalitet
Kriminella tar Rohypnol för att motverka ångest, oro och rädsla. En känsla av mental kyla och oövervinnerlighet kan framträda under läkemedelspåverkan.
I kriminella kretsar kallas Rohypnol ibland för "brytarpiller" på grund av att det ofta intas i samband med brott. Enligt vissa användare är Rohypnol den mest lämpliga drogen att använda i samband med kriminella aktiviteter.
Flunitrazepam förekommer även i samband med våldtäkt som s k ”Date-Rape-Drug” (våldtäktsdrog). Intaget av drogen sker antingen frivilligt, ofrivilligt eller oavsiktligt.
Blandmissbruk
Missbruk av flunitrazepam förekommer som ett rent läkemedelsmissbruk eller som ett blandmissbruk med alkohol och narkotika, t ex amfetamin eller heroin. Ett rent läkemedelsmissbruk är relativt vanligt. Rohypnol är det preparat av bensodiazepinerna som har störst potential för beroendeutveckling. Samtidigt finns det många patienter som fungerar väl med samma dos dag in och dag ut utan dosökning. Patienter som överkonsumerar flunitrazepam har också ökad risk för missbruk av läkemedel som innehåller kodein (Panocod, Citodon, Treo Comp).
Preparaten förstärker ruset av andra droger som cannabis, amfetamin och opiater.
|
ÖVERDOSERING
|
- Doser ledande till förgiftning hos vuxna:
- 10 mg till vuxen gav måttlig förgiftning.
- 20 mg till vuxen gav allvarlig förgiftning.
- 13 mg tillsammans med alkohol till vuxen gav allvarlig förgiftning.
|
Barn och äldre personer är betydligt känsligare för en överdosering än vuxna:
|
- Personer över 70 år bör inte ta mer än 0,5 mg flunitrazepam. 4 mg till åldring kan ge en allvarlig förgiftning. Äldre som överdoserat flunitrazepam kan förbli komatös i flera dagar. Det är inte ovanligt med feldiagnostik vid dessa tillfällen som exempelvis stroke.
- Doser ledande till måttlig förgiftning hos barn:
- 1 mg till 1-åring
- 2 mg till 6-åring
- 8 mg till 13-åring
|
CNS-depression ses redan vid låga doser hos äldre. De kan även drabbas av ataxi, slöhet och koma som kan vara mycket långvarig (flera dagar). Även oro och excitation förekommer. Vid måttlig överdosering är oregelbunden andning och andningsuppehåll vanligt. Långsam puls, lågt blodtryck, nedsatt muskelkraft och låg kroppstemperatur ses också.
|
Farlighet
|
- Flunitrazepam ger vanligen endast lätta eller måttliga förgiftningssymptom vid överdosering bland yngre. Vid överdosering bland äldre kan allvarliga förgiftningssymptom och dödsfall förekomma.
- Flunitrazepam leder oftare till döden jämfört med diazepam (Stesolid, Valium) vid avsiktlig, självförvållad överdosering även om detta är relativt ovanligt. Orsaken är den sedativa effekten i kombination med den andningsdeprimerande effekten.
- Den andningsdeprimerande effekten är särskilt påtaglig hos äldre. Hos yngre är inte denna effekt så uttalad, annat än vid samtidigt intag av andra andningsdeprimerande droger som alkohol, opiater eller GHB.
- Förutom faran med akut överdosering finns också en fara ur folkhälsoperspektivet, så tillvida att missbruk har spridits bland många yngre. Ett utbrett missbruk leder till att fler utvecklar tolerans med risk för akut överdosering. Det finns också risk för att fler ungdomar fastnar i blandmissbruk med alkohol, narkotika och läkemedel.
- Ytterligare en fara som beskrivits är att vissa personer kan hålla sig vakna under påverkan av drogen, trots den sedativa effekten, samtidigt som den hämningslösande effekten med ökad impulsivitet bibehålls. Följden kan för dessa personer bli utförande av kriminella handlingar under påverkan av ruset.
- Även risken för icke-planerade, impulsiva, brott som våld och överfall ökar väsentligt, inte minst i personens fysiska närmiljö.
|
SYMTOM VID AKUT ÖVERDOSERING
|
- Somnolens, dåsighet
- Yrsel
- Blodtrycksfall
- Bradykardi
- Hypotermi
- Apnéperioder
- Mydriasis, stora pupiller (även små, miotiska pupiller förekommer)
- Ataxi
- Dysartri
- Illamående
- Muskelsvaghet
- Andningsdepression
- Oro
- Excitation
- Takykardi
- Hallucinationer
- Koma
|
BEHANDLING VID AKUT ÖVERDOSERING
|
- Allmän tillsyn för att förhindra fallskador och stökigt beteende
- Skapa fri luftväg. Patienten bör placeras i framstupa sidoläge. S.k. "kantarell"-nästub eller motsvarande kan användas för att skapa fri luftväg.
- Syrgas
- Om ansenlig mängd flunitrazepam intagits utförs ventrikelsköljning vid ankomst till sjukhus inom 1 timma efter intagen dos
- Aktivt kol ges inom 1 timme efter intagen dos
- Övervakning av respiration, cirkulation och vakenhet
- Intravenös vätsketillförsel av isotona kristalloida lösningar, t ex Ringer-Acetat
- Intubation och kontrollerad ventilation vid djup medvetslöshet
- Antidotbehandling kan övervägas (Flumazenil, Lanexat)
|
Specifik antidot flumazenil (Lanexat 0,1 mg/ml) ges långsamt intravenöst för att väcka en komatös eller semikomatös patient (0,3-0,6 mg).
Dosen kan upprepas efter en minut vid utebliven effekt. Oftast räcker 2 - 3 doser. Maximal dos till vuxna är 2 - 5 mg flumazenil. Ny injektion blir ibland nödvändig efter 1 - 4 timmar. I enstaka fall kan flumazenil administreras i kontinuerlig infusion.
Lanexat (flumazenil) är olämpligt att ge vid blandintoxikationer med ämnen som kan ge generella kramper, t ex antidepressiva läkemedel, då medlet sänker kramptröskeln.
Ventrikelsköljning bör utföras endast om mycket stor mängd flunitrazepam intagits eller om medlet intagits i kombination med andra farliga preparat upp till 1 timme efter intaget. Om tveksamhet föreligger huruvida patienten kan skydda sina luftvägar bör erfaren anestesiolog medverka under proceduren.
Patienter som är djupt medvetslösa eller som har otillräcklig andning bör övervakas och följas på en intensivvårdsavdelning.
|
ICD-10
Bensodiazepiner T42.4
|
Flunitrazepam: ATC-kod N05C D03
Ring vid behov Giftinformationscentralen 08 - 736 03 84 eller 08 - 517 747 42.
|
Referenser
1) Rohypnol - inte bara ett sömnpiller. En kartläggning av ett drogmissbruk. Gunnar Hermansson. Polishögskolan 1998.
2) Abuse liability of flunitrazepam among methadone-maintained patients. Magi Farré et al. Psychopharmacology 1998:140:486-495
3) Benzodiazepines - side effects, abuse risk and alternatives. Lance P. Longo et al. American Family Physician april1, 2000, vol 61, no 7, 2121-2128
4) Abuse of Flunitrazepam (Rohypnol) and other benzodiazepines in Austin and South Texas. Sarah R. Calhoun et al. Journal of Psychoactive Drugs. Vol. 28(2), april-june 1996.
5) Benzodiazepines and other psychotropic drugs abused by patients in a Methadone maintenance program: familiarity and preference. Christian Barnas et al. Journal of Clinical Psychopharmacology Vol. 12 No. 6 1992.
6) Dépendence aux psychotropes et traitements de substitution: tendances récentes. X. Thirion et al. Therapie 1999; 54: 243-249.
7) Consommation abusive de flunitrazepam par les toxicomanes aux opiacés. J. Salvaggio et al. Ann. Med. Interne 151, suppl. A, pp. A6-A9, 2000 Frankrike
8) The role of benzodiazepines in elderly suicides. Anders Carlsten et al. Scand J Public Health 2003; 31: 224-228.
9) Sudden Death and Benzodiazepines. The American Journal of Forensic Medicine and Pathology 17(4):336-342, 1996. O. H. Drummer and David L. Ranson
10) Flunitrazepam: an evaluation of use, abuse and toxicity. Henrik Druid et al. Forensic Science International 3123 (2001) 1-6
11) Club Drugs: methylenedioxymethamphetamine, flunitrazepam, ketamine hydrochloride, and gamma-hydroxybutyrate. Kelly M.Smith et al. Am J Health-Syst Pharm vol 59 jun 1, 2002.
12) Adverse effects of prolonged benzodiazepine use. Heather Ashton. Adverse Drug Reaction Bulletin june 1986 no 118 440-443
13) Comment: use and abuse of flunitrazepam. Marta Mas et al. The Annals of Pharmacotherapy 1998 September, vol 32, 980-981
14) Flunitrazepam consumption among heroin addicts admitted for in-patient detoxification. Luis San et al. Drug and Alcohol Dependence, 32 (1993) 281-286.
15) Benzodiazepine misuse in poly-drug users L. Ferreira et al.
16) Date rape among adolescents andyoung adults. V.I. Rickert and C.M. Wiemann. J Pediatr Adolesc Gynecol 1998:11:167-175
17) Flunitrazepam (Rohypnol) abuse in combination with alcohol causes premditated grievous violence in male juvenile offenders. Anna M Dåderman and Lars Lidberg. J Am Acad Psychiatry Law vol 27, no 1, 1999.
18) Flunitrazepam abuse and personality characteristics in male forensic psychiatric patients. Anna M. Dåderman and Gunnar Edman. Psychiatry Research 103 (2001) 27-42
19) Violent behaviour, impulsive decision-making, and anterograde amnesia while intoxicated with flunitrazepam and alcohol or other drugs: a case study in forensic psychiatric patients. Anna M. Dåderman et al. The Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law 30:238-51, 2002
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:1304
|
|
 |
|
|
 | | | Läkare | | |  |  | | | | Specialister i Allmänmedicin | | Mycket gott om hyrläkaruppdrag i hela Sverige, Vårdassistans Läkarbemanning | | | ...................... | | | | | |  | | | | Endokrinolog/ diabetolog | | Diabetes/ endokrinsektionen, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare | | Kvinnokliniken, NU-sjukvården, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Sala Norra Vårdcentral, Sala (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Ekeby Vårdcentral Eskilstuna (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läs mer om Capio | | Capio, flera orter | | | ...................... | | | | | |  | | | | Distriktsläkare | | Gamla Stans Vårdcentral, Stockholm | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare i allmänmedicin | | Habo vårdcentral, Jönköping Vårdcentralerna Bra Liv | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare till Kvinnokliniken, Smärtenheten, Ögonmottagningen | | Flera tjänster, Lindesbergs lasarett | | | ...................... | | | | | |  | | | | ST-läkare | | Öron-näsa-halskliniken, Centralsjukhuset Kristianstad | | | ...................... | | | | | |  | | | | Överläkare | | Öron-näs-halskliniken, Ängelholms sjukhus | | | ...................... | | | | | |  | | | | Vi söker allmänspecialist till Österlen | | Carema Sjukvård | | | ...................... | | | | | | | | | | ST-läkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | ...................... | | | | | | | | | | Verksamhetschef inom Psykiatrin | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | | | Sjuksköterskor | | | | | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | | | Övrigt | | | | | | | | Psykolog | | Psykosvård, Falköping | | | |
| | | | | |
|
| |
|
|
|
 |
