| Hypertoni - primär (essentiell) |
 |
Uppdaterad: 2009-03-25 |
|
|
|
|
|
|
Professor Ove K. Andersson, Medicinkliniken/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Granskad av: Docent Bengt-Göran Hansson, Medicinkliniken/Länssjukhuset Halmstad
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [BAKGRUND/DEFINTION] [ORSAKER] [SYMTOM] [DIFFERENTIALDIAGNOSER] [BEHANDLING] [UPPFÖLJNING] |
|
BAKGRUND/DEFINTION
|
Hypertoni eller högt blodtryck förekommer hos 10-25% av den vuxna befolkningen och innebär en ökad risk för ateroskleros och hjärt-kärlkomplikationer i senare delen av livet.
Ofta föreligger flera riskfaktorer hos hypertonipatienten:- Övervikt
- Lipidrubbningar
- Nedsatt insulinkänslighet
- Rökning
Dessa faktorer, tillsammans med organskada, samverkar till en total riskprofil för kardiovaskulär sjukdom. Ju fler riskfaktorer, desto större risk.
Individuell riskbedömning är nu möjlig enligt det svenska SCORE-diagrammet (1).
Komplikationsrisken vid hypertoni ökar med stigande blodtryck, förekomst av andra riskfaktorer och ärftlighet samt vid tecken på befintlig målorganskada, t ex vänsterkammar-hypertrofi (EKG), proteinuri (urinsticka) eller ögonbottenförändringar (2,3).
|
Högt blodtryck definieras som blodtrycksnivåer efter upprepade undersökningar:
|
- Blodtryck >140/90 mm Hg (5 min vila/manschettbredd korrekt)
- Vid diabetes: >130/80 mm Hg
- Isolerad systolisk hypertoni: Systoliskt BT >160 mm Hg och
diastoliskt BT < 90 mm Hg
|
Vid mild hypertoni (140-159/90-99 mm Hg) rekommenderas livsstilsintervention snarare än farmakologisk terapi. Patienter erbjuds dock behandling vid förekomst av flera riskfaktorer efter skattning av total risk (se Score-diagrammet) (1). Behandling är oftast indikerad vid etablerad aterosklerotisk sjukdom eller målorganskada (vänsterkammar-hypertrofi, proteinuri).
Patienter med blodtryck >160/100 mm Hg skall, efter försök med livsstilsförändring under cirka tre månader, erbjudas blodtryckssänkande läkemedel. Behandling bör sättas in även om risken enligt Score-diagrammet indikerar lägre 10-årsrisk för kardiovaskulär mortalitet än 5%. Särskilt bland yngre personer (< 50) underskattas den totala kardiovaskulära risken i Scorediagrammet. Vid multipel riskprofil och/eller metaboliskt syndrom bör totalrisken för patienten beräknas som om hon vore 10 år äldre. Vid samtidig diabetes skall den beräknade risken dubbleras för män och tredubblas för kvinnor.
Vid blodtryck >180/110 mmHg vid upprepade tillfällen skall patienten erhålla farmakologisk behandling. Vid sammanlagd total kardiovaskulär risk indikerande 5% mortalitet över tio år enligt Score-instrumentet, är intervention avseende samtliga riskfaktorer nödvändig. Kontinuerlig uppföljning.
|
Visa Score program
|
|
ORSAKER
|
Etiologin till högt blodtryck anses multifaktoriell med stark hereditär bakgrund. Kända exogena faktorer är övervikt och hög konsumtion av koksalt. Psyko-social stress samverkar.
|
SYMTOM
|
- Oftast helt asymtomatiskt tillstånd
- Ibland kan patienten besväras av trötthet, huvudvärk eller andra ospecifika symtom
- Hypertoni upptäcks vanligen vid hälsoundersökning eller vid fysikalisk undersökning för andra åkommor
- Sömnapnésyndromet äv vanligt vid samtidig obesitas
|
KLINISKA FYND
|
- Bland yngre patienter med måttlig blodtrycksförhöjning ringa statusfynd. Observera dock att patienter med hypertoni ofta är överviktiga med ökad central fetma, har förhöjda blodfetter och ofta försämrad glukosmetabolism (metabola syndromet).
- Vid svårare former olika tecken till ateroskleros och organpåverkan:
- Hjärta: arytmier, angina pectoris, hjärtsvikt (LVH på EKG).
- Kärl: bortfall av pulsar. Claudicatio, perifer kärlinsufficiens
- Ögonbottnar: breddökad reflexstrimma (FH1), korsningsfenomen (FH2) , blödning, exsudat och papillödem (FH3-4; jfr malign hypertoni)
- Bukauskultation: blåsljud vid njurartärstenos (jfr sekundär hypertoni)
|
Visa behandlingsöversikt: Hypertoni - malign
|
|
DIFFERENTIALDIAGNOSER
|
- Sekundära hypertoniformer.
- Oro, excitation vid undersökningstillfället. Sjukhus-/ läkarskräck.
- Smärttillstånd.
- Abstinens.
|
Visa behandlingsöversikt: Hypertoni - sekundär
|
OBS. Blodtrycksförhöjning är mycket vanligt i samband med läkarundersökning, oavsett om hypertoni föreligger eller ej. Omkontroll nödvändig.
|
UTREDNING/PROVTAGNING
|
- Längd, vikt
- Midja-stussmått
- Blodprover: S-kalium, S-kreatinin, B-glukos, kolesterol, triglycerider
- Urinprover: stick-test för proteinuri, glukosuri och hematuri
- EKG för bedömning av arytmier och vänsterkammarhypertrofi (LVH)
- Hemblodtryck eller ambulatorisk blodtrycksmätning är av nytta särskilt
vid s k "vitrockshypertoni"
|
BEHANDLING
|
Patientens hela riskfaktorprofil skall värderas enligt Score och behandlingen prioriteras enligt den totala kardiovaskulära riskprofilen (1).
Icke-farmakologisk behandling bör alltid ingå som en del i behandlingen och syftar främst till kalorireduktion för viktkontroll och dietråd för kolesterol- och triglyceridsänkning.
Saltrestriktion ger blodtryckssänkning om intaget av koksalt reduceras avsevärt (< 70 mmol/dygn).
Livsstilsråd bedrivs under hela den ofta livslånga interventionen. Ofta kan det vara klokt att påbörja farmakologisk behandling tidigt och ställa i utsikt sänkt dos eller avbrytande av läkemedel vid lyckade resultat av livsstilsförändring.
|
Behandlingsmål
Blodtrycket bör nå normala/normotensiva nivåer. En avvägning mellan farmakologisk behandlingsintensitet, uppnått målblodtryck och eventuella bieffekter sker dock alltid. Särskilt systolisk hypertoni är ofta terapiresistent.
|
- Diastoliskt BT < 90 mm Hg för nästan alla patienter
- Systoliskt BT < 140 mm Hg särskilt hos yngre patienter
- Vid diabetes < 130/80 mm Hg
- Vid nefropati < 130/80 mmHg
|
Läkemedelsbehandling:
|
Huvudregel vid läkemedelsval är att varje patient är unik och behandlingen skall individualiseras och optimeras med avseende på blodtryckseffekt, tolerans (och pris).
De olika läkemedelsgrupperna tiazid-diuretika, ACE-hämmare, kalciumantagonister (dihydropyridiner eller diltiazem) och angiotensinreceptorantagonister (AT1-receptorblockerare) har alla påvisad primärpreventiv effekt och kan användas som förstahandspreparat (ref 2,3). Beta-receptorblockerare rekommenderas vid samtidig angina pectoris, tackyarytmier eller hjärtsvikt.
Förstahandsmedel särskilt vid övervikt eller nedsatt glukostolerans är ACE-hämmare eller amlodipin. AT-antagonister används vid ACE-biverkningar. Lågdos av tiazid-diuretikum som har synnerligen god dokumentation rekommenderas särskilt bland äldre. Vid behandling med tiazider är det viktigt att monitorera S-kalium. Vid kombinationsbehandling för optimering av blodtrycket rekommenderas ACE-blockad och/eller amlodipin ev med tillägg av lågdos tiazid eller annan diuretika.
|
Effektivaste och bäst tolererade kombinationsbehandlingar är:
|
- diuretika + ACE-hämmare eller AT1-antagonist ssk valsartan.
- beta-blockad + kalciumantagonist (dihydropyridiner ssk amlodipin)
- även andra läkemedelskombinationer kan vara lämpliga
t ex ACE-hämmare + kalciumantagonist.
- efter dostitrering finner man ofta motsvarande fast kombination som ökar patientens compliance och reducerar kostnader.
|
Några huvudregler grundade på vetenskapligt dokumenterad nytta för vissa subgrupper av patienter:
|
- patienter med ischemisk hjärtsjukdom skall alltid ha beta-receptorblockad, t ex metoprolol (T Seloken Zoc 50-100 mg x1 p.o), som basbehandling. Även ACE-blockerare har dokumenterad positiv prognostisk effekt. Tilläggsbehandling kan utgöras av diuretika och/eller kärlselektiva Ca-antagonister.
- patienter med diabetes och diabetesnefropati skall behandlas med ACE-hämmare eller AT1- antagonister, oftast i kombination med loop-diuretika för bästa effekt. För optimal behandling av diabetes krävs ofta kombinationer av 2-4 medel.
- patienter med nedsatt njurfunktion (S-Kreatinin >150 mikromol/l) bör ha loop-diuretika som basmedicinering med tillägg av RAAS-blockad.
- de flesta patienter med primär hypertoni har även andra riskfaktorer som kräver handläggning.
|
Kreatininclearance-kalkylator
|
|
UPPFÖLJNING
|
Hypertonipatienter sköts vanligen i primärvården.
Läkar- och sjuksköterskekontinuitet är viktig.
Standardisering av blodtrycksmätningen ombesörjs bäst av specialinriktad sköterska, som är välbekant för patienten.
Kalibrera mätutrustningen kontinuerligt!
|
ICD-10
Essentiell hypertoni I10.9
|
Sjukskrivning
Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
I10 Essentiell hypertoni (högt blodtryck utan känd orsak)
|
Referenser
|
1. Wilhelmsen L, Wedel H, Conroy C, Fitzgerald T.: Det svenska SCORE-diagrammet för kardiovaskulär risk. Läkartidningen 2004;20:1798-1801.
2. Practice guidelines for primary care physicians:2003 ESH/ESC hypertension guidelines. J. Hypertens. 2003; 21: 1779-1786.
3. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology guidelinas for the management of hypertension. J Hypertens 2007; 25:1105-1187.
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:127
|
|
 |
