 |
 |
|
|
|
| Behandlingsöversikter |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Platsannonser |
|
|
|
| Tjänster |
|
|
|
| Kurser |
|
|
|
| Nyhetsbrev |
|
|
|
| Information |
|
|
|
| Länkar |
|
|
|
|
|
|
|
|
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.
Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.
Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.
| Hemorrojder |
|
Uppdaterad: 2010-05-19 |
|
|
|
|
|
|
Docent Thomas Ihre, Kirurgi/Stocksund
Granskad av: Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [KLASSIFICERING] [SYMTOM] [UTREDNING] [BEHANDLING] |
|
BAKGRUND
Hemorrojder är ett mycket vanligt tillstånd bland vuxna i i-länder. Beräkningar av incidensen talar för att upp till 25% av alla individer över femtio år har eller har haft besvär av hemorrojder.
Tillståndet är vanligare hos män. Etiologin är inte känd. Kosten har angetts som en bidragande faktor - vår slaggfattiga kost leder till dålig tarmmotorik.
Hemorrojder bildas i höjd med analringen av submukösa utbuktningar från tre grenar av venae hemorrhoidalis superior. De är lokaliserade, med patienten i ryggläge, kl 3, 7 och 11 (se bild).
|
|
Allt eftersom hemorrojderna förstoras sjunker de ned i analkanalen, hela tiden täckta av slemhinna.
|
|
KLASSIFICERING
|
Hemorrojder klassifieras ofta i fyra grader
|
- Grad I, hemorrojderna är endast belägna i övre delen av analkanalen och fylls i samband med krystning och defekation. Symtomen är vanligen sparsam blödning.
- Grad II, hemorrojderna prolaberar tillfälligt ut genom analkanalen i samband defekation men reponeras spontant när defekation upphört. Kan också ge blödning, vanligen på pappret efter avslutad defekation.
- Grad III, hemorrojderna förblir prolaberade efter defekation men går att reponera efter defekation. Blödning: se grad II.
- Grad IV, hemorrojderna förblir prolaberade och går inte att reponera. Den prolaberade slemhinnan, som utsätts för nötning, genomgår skivepitel-metaplasi och antar ett gråvitt utseende. Samtidigt blir den yttre analhuden flikig och i de subkutant belägna venplexus kan trombotisering uppkomma.
|
SYMTOM
|
- Blödning - det vanligaste symtomet och uppstår vanligen när patienten torkar sig efter defekation, oftast ljusröd.
- Större mörkröd blödning förekommer i samband med att patienten krystar kraftigt. Hemorrojderna prolaberar då ned i analkanalen och dess tunna slemhinna kan brista och leda till venös blödning. Den upphör vanligen spontant när buktrycket normaliseras och hemorrojderna reponeras.
- Vid trombotisering och kronisk inklämmning kan blödningen bli excessiv och kan t o m leda till anemi. Blödning kan i dessa fall uppstå spontant och utan samband med defekation.
- I vissa fall kan stora mängder blod ansamlas i ampullen och vid defekation tömmer sig koagelmassor med mörkrött blod. Vid undertryckt defekation kan blodmassor genom retrograd peristaltik transporteras högt upp i kolon och därigenom kolonblödning.
- Flytning - är ett vanligt symtom som uppkommer när hemorrojderna genom interposition i analkanalen förhindrar fullständig förslutning. Flytningen leder till klåda och masseration av analhuden vilket ökar klådan. Flytning och klåda kan förekomma som de enda symtomen vid hemorrojder.
- Smärta - är inget dominerande symtom vid hemorrojder och förekommer i allmänhet endast vid akut trombotisering. Däremot kan ömhet förekomma, speciellt efter att individen torkat sig.
|
UTREDNING
|
- Vid inspektion är det i allmänhet endast grad III och IV hemorrojder som går att diagnostisera. Grad I och II kräver proktoskopi för diagnos.
- Det finns inget klart samband mellan storleken på hemorrojderna och symtomen.
- Det är främst de inre hemorrojderna som leder till symtomen blödning, flytning och klåda.
- Palpation skall alltid utföras. Grad I och II hemorrojder är vid kort sjukhistoria eftergivliga och därför i allmänhet svåra att palpera. När de funnits en längre tid sker en viss fibrotisering av dem och de kan då palperas som längsgående mjuka veck i övre delen av analkanalen.
|
BEHANDLING
|
Hemorrojder som endast ger symtom i form av liten blödning på pappret någon gång behöver ingen särskild behandling (Grad I och II). Har patienterna av och till klåda p g a flytning kan en salva förskrivas för att minska irritationen. En vanlig hudskyddskäm räcker ofta, zinkpasta eller Silonsalva är lämpliga.
Tänk på att de flesta salvorna som används mot hemorrojder innehåller kortison som vid långvarit bruk kan ge upphov till hudatrofi och på sikt till dermatiter!
För de patienter som har mer uttalade besvär och vars tillstånd kräver behandling finns flera olika metoder. De vanligaste är injektion av hemorrojderna, gummibandsligatur och operation. De två förstnämnda lämpar sig för ambulant behandling och bör i alla fall med hemorrojder prövas innan patienterna utsätts för operation.
|
Injektionsbehandling av hemorrojder
För behandling krävs: Proktoskop, fem 2 ml sprutor (p g a fenololjans höga viskositet), långa injektionsnålar och 10 ml fenololja 5 %. Som alternativ till fenololja kan portioner om 0,5 ml polidokanol 30 mg/ml användas.
Patienten placeras lämpligen på undersökningsbritsen i framstupa knäställning (à la vache). Denna kroppsställning ger god överblick över ampullen, analringen och analkanalen.
Efter att proktoskopet införts i ampullen med sin spets, backas det ut till i höjd med analringen som ses som en krans i proktoskopets inre öppning. I analringens slemhinna, cirkumferent, injiceras sedan fenololja i 2 ml portioner.
Injektionen skall ske submuköst och så att man ser att slemhinnan "lyfts" upp. Om slemhinnan vitnar under injektionen, ligger nålen för ytligt, och om inte slemhinnan lyfts upp, ligger nålen för djupt. Injektionsbehandlingen skall inte ske i hemorrojderna utan i slemhinnan ovanför hemorrojderna!
|
|
Avsikten är att slemhinnan skall löda fast genom den kemiska reaktionen och därigenom förhindra prolaps av hemorrojderna och slemhinnan.
Hos män skall man vara försiktig när injektionen sker framåt för att undvika retning av sädesblåsorna. Enstaka fall av kemisk vesikulit finns rapporterade efter fenolinjektioner. Om en vesikulit uppstår är det lämpligt att patienten ges antibiotika under tre till fem dagar.
Socialstyrelsen har anbefallt försiktighet vid användande av fenol för injektion p g a dess toxicitet. Några allvarliga biverkningar är dock inte rapporterade. Gravida har ofta besvär av hemorrojder men bör inte behandlas med fenololja.
Injektionsbehandlingen görs utan anestesi. Patienterna skall inte känna någon smärta under injektionen, gör de det sker injektionen för långt ned och i övre delen av analkanalen, där smärtkänsligheten är uttalad.
Fenolbehandlingen framkallar hos många patienter en känsla av nödighet som sammanhänger med utspänningen av slemhinnan vilken utlöser defekationsträngning.
Effekten av behandlingen brukar i allmänhet inte sätta in förrän efter några dagar och i gynnsamma fall vara i flera år. Vid förnyade symtom kan behandlingen upprepas.
|
Gummibandsligatur
För denna behandling krävs: proktoskop och ligaturinstrumentarium - antingen av flergångstyp (t ex Mc Givney) eller engångs- kopplat till sug.
Patienten kan vid gummibandsligatur placeras i vänster sidoläge med flekterade knän. Proktoskopet införs tills dess spets befinner sig i ampulla recti. Det backas därefter till analringen och, om flergångs-instrument används, förs det gummi-bandsförsedda instrument in ovan proktoskopets spets.
Genom det inre röret dras sedan med hjälp av den därtill avsedda griptången, en slemhinneflik in genom röret så långt möjligt. Därefter "skjuts" ett gummiband av vid basen av den utdragna slemhinnefliken. Resultatet blir en ärtstor blåröd avknoppad slemhinne-flik som efter några dygn faller bort.
|
|
Engångsinstrument innefattar en sugslang i vars ände ligaturinstrumentet är fästat. Detta är i spetsen skålformat och sugningen sker till botten av skålen. När denna läggs mot slemhinnan, sugs en flik in i skålen vid vars hals gummibandet kan avfyras. Resultatet är det samma som vid flergångsinstrument, och kräver inte att operatören arbetar med bägge händer.
Avligering kan göras på två, högst tre ställen samtidigt. Även denna behandling skall vara smärtfri. I enstaka fall kan en blödning uppstå när gummibandet och hemorrojden/slemhinnefliken lossnar, vanligen inträffar detta 4 - 5 dagar efter ligaturen. Blödning brukar i regel upphöra utan vidare åtgärd men kan någon gång kräva omstickning för att sluta. För att minska risken för blödning kan man vid basen av avligeringsplatsen injicera 1/2 - 1 ml fenololja.
Effekten av behandlingen brukar komma inom de närmaste dagarna. Patienten skall upplysas om risken för blödning men behöver i övrigt inga föreskrifter och i regel inget återbesök.
|
Operation av hemorrojder.
I de fall patienter inte hjälpts med någon av de två redovisade metoderna trots upprepade försök, och om patienten har avsevärda besvär, kan operation komma i fråga. Vid operationen excideras delar av de tre hemorrojdvenstammarna med angränsande slemhinna och hud. Såren efter excisionen lämnas öppna och patienten har under två till tre veckor betydande smärtor, framför allt i samband med defekation.
Det är viktigt att patienten upplyses om de postoperativa smärtorna före operation.
Den postoperativa sårbehandlingen kräver inga särskilda insatser: patienten rekommenderas att använda handduschen efter toalettbesök och ett par gånger dagligen för att hålla sig ren.
Sårhålorna fuktar och därför krävs förband för att undvika att underkläderna smutsas ned. Såren blir aldrig infekterade och antibiotikabehandling är aldrig indicerad även om en smetig varliknande sekretion uppstår från sårhålorna. De första postoperativa dagarna är det vanligt med en temperaturstegring upp till 39 - 40 grader.
|
Alternativa behandlingsmetoder
Cryoterapi innebär kraftig nedkylning av hemorrojderna så att de går i nekros. Tekniken är inte fullständigt utvärderad och kräver i allmänhet fullnarkos. Inga långtidsresultat är publicerade.
Laserbehandling är i princip ett kirurgiskt ingrepp där man använder laserstrålen som kniv. Fördelen uppges vara mindre blödning i samband med operation (som också kräver narkos). Postoperativa besvär som vid vanlig operation. Metoden är inte fullständigt utvärderad.
Medicinsk behandling Det finns flera typer av hälsopreparat som anges både bota och förebygga hemorrojder. Olika typer av salvor kan minska besvären (se ovan). Till hemorrojdernas ”naturalhistoria” hör att symtomen varierar kraftigt hos de drabbade patienterna. Långa tider med ytterst måttliga symtom följs av perioder med avsevärda symtom. Många behandlingar kan ha effekt under de besvärsfria perioderna, men inte under de besvärliga. Man bör hålla detta i minnet om man avser att köpa dyrbara alternativmedicinska produkter.
|
Akuta trombotiserade hemorrojder
Dessa uppkommer till följd av inklämning av prolaberade grad IV-hemorrojder i analkanalen och leder till kraftig ansvällning med ödem av den perianala huden och blåröd missfärgning av slemhinnan. Ibland blir slemhinnan ogenomskinlig ovanför det trombotiserade partiet och när ödemet tilltar får prolapsen en rosafärgad glansig yta.
De trombotiserade hemorrojderna går inte att reponera och leder till starka smärtor och uttalad ömhet. Tillståndet uppträder plötsligt, i allmänhet hos dem som tidigare haft symtom från hemorrojder, men det kan vara debutsymtom.
I de flesta fall är det omöjligt att göra någon noggrannare undersökning i det akuta stadiet. Försiktig palpation kan eventuellt utföras för att försöka fastställa om en eller alla tre hemorrojdstammarna är engagerade.
Enstaka fall finns beskrivna där akuta trombotiserade hemorrojder uppträtt hos patienter med lågt sittande rektalcancer. Patienterna bör därför undersökas i fritt intervall.
Behandling
Behandling av trombotiserade hemorrojder är i första hand konservativ. Naturalförloppet medför att svullnaden i de flesta fall minskar inom ett par dagar för att ha försvunnit inom 14 dagar till 3 veckor. Tromboserna genomgår en fibrotisering vilket hos många patienter leder till att de inte har några framtida symtom från hemorrojder.
Under den akuta attacken bör patienterna ges starka smärtstillande tabletter, möjligen i kombination med ett avsvällande omslag( ex. alsollösning) som byts två - tre gånger dagligen. Högläge med den afficerade kroppsdelen anses påskynda avsvällningen. Sjukskrivning under 10 - 14 dagar är lämpligt liksom ett återbesök efter 4 - 5 dagar för att kontrollera förloppet. Slutkontroll görs lämpligen 4 - 6 veckor efter den akuta attacken.
Hos ett fåtal patienter minskar inte svullnaden utan cirkulationen försämras i hemorrojderna vilket leder till sår med nekros och gangrän. Sepsis kan uppstå om inte patienterna opereras.
Som alternativ till konservativ behandling finns operation i det akuta skedet. Denna skall då göras som en regelrätt hemorrojdoperation vilket innebär att alla tre venstammarna avlägsnas. Operationen kan vara tekniskt besvärlig och innebära viss risk för sfinkterskador.
Det förekommer fortfarande att trombotiserade hemorrojder incideras, vilket är olämpligt. Detta leder till risk för blödning, ökar sannolikt smärtan och förkortar inte läkningsförloppet. Incision bör därför endast göras vid analhematom.
|
ICD-10
Inre trombotiserade hemorrojder I84.0
Inre hemorrojder med andra komplikationer I84.1
Inre hemorrojder utan komplikation I84.2
Yttre trombotiserade hemorrojder I84.3
Yttre hemorrojder med andra komplikationer I84.4
Yttre hemorrojder utan komplikation I84.5
Trombotiserade hemorrojder ej specificerade som inre eller yttre I84.7
Hemorrojder ej specificerade som inre eller yttre med andra komplikationer I84.8
Hemorrojder ej specificerade som inre eller yttre utan uppgift om komplikation I84.9
Medfödd trikuspidalisstenos Q22.4
Medfödda missbildningssyndrom som främst engagerar extremiteter Q87.2
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:1246
|
|
 |
|
|
 | | | Läkare | | |  |  | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare till Kvinnokliniken, Smärtenheten, Ögonmottagningen | | Flera tjänster, Lindesbergs lasarett | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Sala Norra Vårdcentral, Sala (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | Överläkare/ Specialistläkare | | Kvinnokliniken, NU-sjukvården, Trollhättan | | | ...................... | | | | | | | | | | ST-läkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare i allmänmedicin | | Habo vårdcentral, Jönköping Vårdcentralerna Bra Liv | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Ekeby Vårdcentral Eskilstuna (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | Distriktsläkare | | Gamla Stans Vårdcentral, Stockholm | | | ...................... | | | | | | | | | | Verksamhetschef inom Psykiatrin | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | | | | | | Endokrinolog/ diabetolog | | Diabetes/ endokrinsektionen, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Vi söker allmänspecialist till Österlen | | Carema Sjukvård | | | ...................... | | | | | |  | | | | ST-läkare | | Öron-näsa-halskliniken, Centralsjukhuset Kristianstad | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialister i Allmänmedicin | | Mycket gott om hyrläkaruppdrag i hela Sverige, Vårdassistans Läkarbemanning | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läs mer om Capio | | Capio, flera orter | | | ...................... | | | | | |  | | | | Överläkare | | Öron-näs-halskliniken, Ängelholms sjukhus | | | | | Sjuksköterskor | | | | | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | | | Övrigt | | | | | | | | Psykolog | | Psykosvård, Falköping | | | |
| | | | | |
|
| |
|
|
|
 |
